شانت رتروبولبار یک دستگاه تخلیه زلالیه سیلیکونی است که زلالیه اتاق قدامی را به فضای رتروبولبار هدایت میکند. در حالی که GDDهای معمولی (مانند Baerveldt، Ahmed، Molteno) زلالیه را به پلیت زیر ملتحمه و فضای تنون تخلیه میکنند، شانت رتروبولبار زلالیه را به داخل بافت چربی رتروبولبار هدایت میکند.
| ویژگی | شانت رتروبولبار | GDD معمولی |
|---|---|---|
| محل تخلیه | فضای رتروبولبار (بافت چربی) | پلیت زیر فضای تنون |
| فیلتراسیون بولب / پلیت | غیرضروری | ضروری |
در دستگاههای تخلیه زجاجیه سنتی، فیبروز ناشی از فیبروبلاستهای اپیاسکلرا، تونون و ملتحمه باعث انسداد اطراف پلیت و نارسایی جراحی میشود 1)2)3). بر اساس دادههای تلفیقی از مطالعات ABC و AVB، حدود 49٪ از شانتهای احمد و 37٪ از شانتهای بائرولت در عرض 5 سال دچار نارسایی میشوند. شانت رتروبولبار از آنجایی که نیازی به تشکیل بولب فیلتراسیون ندارد، میتواند از مشکل انسداد جلوگیری کند.
موارد مصرف اصلی شانت رتروبولبار به شرح زیر است:
دستگاههای تخلیه زجاجیه سنتی برای چشمهایی که ترابکولکتومی ناموفق داشتهاند یا مواردی مانند گلوکوم نئوواسکولار و گلوکوم یووئیتی که جراحی فیلتراسیون موفقیتآمیز نیست، اندیکاسیون دارند 1)2)3). شانت رتروبولبار به عنوان درمان نجاتبخش برای مواردی که این دستگاههای تخلیه زجاجیه نیز ناموفق بودهاند، در نظر گرفته میشود.
بزرگترین تفاوت در محل تخلیه زلالیه است. دستگاههای تخلیه زجاجیه سنتی (احمد، بائرولت و غیره) زلالیه را به پلیت زیر ملتحمه و تونون هدایت کرده و از طریق کپسول تشکیلشده در اطراف پلیت جذب میکنند 2)3). شانت رتروبولبار پلیت ندارد و زلالیه را مستقیماً به بافت چربی رتروبولبار تخلیه میکند. بافت چربی رتروبولبار نسبت به بافت زیر تونون کمتر دچار فیبروز میشود، بنابراین خطر نارسایی جراحی ناشی از انسداد کمتر است. همچنین از آنجایی که نیازی به بولب فیلتراسیون نیست، خطر نشت، اکسپوژر و استرابیسم نیز به حداقل میرسد.
ساختار سهبخشی
بخش قدامی (Anterior portion): در اتاق قدامی قرار میگیرد. قطر آن 0.3 میلیمتر است و همان اندازه ایمپلنتهای Ahmed، Baerveldt و Molteno میباشد.
بخش تقویتی (Reinforcement portion): شامل فلنج (بخش بالمانند) برای ثابت کردن لوله در سطح شیار صلبیه است. اندازه آن 6×1.6 میلیمتر میباشد.
بخش خلفی (Posterior portion): در فضای رتروبولبار (بافت چربی) قرار میگیرد. قطر آن 1.02 میلیمتر است و دارای سوراخهایی (fenestrations) برای خروج زلالیه میباشد.
ویژگیهای طراحی
بدون پلیت: برخلاف دستگاههای زهکشی سنتی گلوکوم، پلیت ندارد، بنابراین خطر استرابیسم و دوبینی پایین است.
بدون دریچه: مکانیسم دریچه ندارد، اما تزریق ماده ویسکوالاستیک در اتاق قدامی از افت فشار خون پس از جراحی جلوگیری میکند.
جراحی ساده: زمان جراحی حدود نصف یک جراحی استاندارد شانت است.
پیوند صلبیه: برای محافظت از لوله، استفاده از پیوند صلبیه توصیه میشود.
تحت بیحسی رتروبولبار یا زیر تانون انجام میشود. مراحل اصلی به شرح زیر است:
برای جلوگیری از افت فشار خون پس از عمل، پس از قرار دادن دستگاه، ماده ویسکوالاستیک کافی به اتاق قدامی تزریق کنید.
قطره استروئید (پردنیزولون استات) و قطره آنتیبیوتیک (موکسی فلوکساسین) به مدت 4 هفته به تدریج کاهش مییابند.
در مطالعهای روی 19 چشم مبتلا به گلوکوم مقاوم به درمان که تمام جراحیهای قبلی گلوکوم در آنها ناموفق بود، فشار داخل چشم در 6 ماه از 35.3±2.3 میلیمتر جیوه در ابتدا به 18.5±1.1 میلیمتر جیوه کاهش یافت (کاهش 16.8 میلیمتر جیوه، 47- درصد، p<0.0001). تعداد داروهای ضد گلوکوم نیز از 2.4±0.3 دارو در ابتدا به کمتر از 0.3 دارو کاهش یافت. 79% از موارد قبلاً شکست جراحی شنت لوله را تجربه کرده بودند.
| شاخص | قبل از عمل | 6 ماه پس از عمل |
|---|---|---|
| فشار داخل چشم (mmHg) | 35.3±2.3 | 18.5±1.1 |
| تعداد داروها | 2.4±0.3 | <0.3 |
در مطالعهای روی 19 چشم که در آن صفحه دستگاه زهکشی گلوکوم معمولی ناکارآمد به فضای خلفکرهای متصل شد، فشار داخل چشم از 33.3±2.1 میلیمتر جیوه در ابتدا به 16.0±1.6 میلیمتر جیوه در 24 ماه کاهش یافت (p<0.00001). در نتایج بلندمدت 35 چشم، فشار داخل چشم در 5 سال از 30.94±1.62 به 13.4±1.23 میلیمتر جیوه کاهش یافت (p<0.0001).
در مقایسه با آزمایشهای AVB و ABC، شانت خلفکرهای کاهش فشار داخل چشم بیشتری نسبت به شانت Ahmed اولیه نشان داد و به کاهش فشار معادل شانت Baerveldt اولیه دست یافت. کاهش تعداد داروها نیز بیشتر از شانت Ahmed اولیه و معادل شانت Baerveldt اولیه بود. در دستگاههای زهکشی گلوکوم معمولی، 49% از Ahmed و 37% از Baerveldt در عرض 5 سال دچار نارسایی میشوند1)، اما شانت خلفکرهای از نظر خطر انسیستمان پایینتر برتری دارد.
در مطالعات گزارششده، هیچ بیماری عوارض، کاهش بینایی، نشت شانت، عفونت یا ادم قرنیه را تجربه نکرد. رویداد اصلی افت فشار گذرا در روز اول پس از عمل (<5 میلیمتر جیوه) بود که با تزریق مجدد ماده ویسکوالاستیک به اتاق قدامی برطرف شد.
گزارش شده است که جراحی شانت خلفکرهای حدود نصف زمان نصب شانت لولهای استاندارد قابل انجام است. در دستگاههای زهکشی گلوکوم معمولی، مراحل زیادی از جمله جداسازی وسیع ملتحمه، نصب و بخیه صفحه و پوشش با مواد پچ مورد نیاز است، اما در شانت خلفکرهای به دلیل عدم نیاز به نصب صفحه، روش سادهتر میشود. با این حال، استفاده از پیوند صلبیه برای محافظت از لوله توصیه میشود.
مکانیسم عمل شانت رتروبولبار بر اساس هدایت زلالیه به داخل بافت چربی فضای رتروبولبار است. بافت چربی رتروبولبار در مقایسه با بافت زیر تِنون، تمایل کمتری به تشکیل اسکار دارد. زلالیه از طریق مویرگهای بین سلولهای چربی به پریوستئوم آبدوست کاسه چشم میرسد و گردش مداوم زلالیه تحقق مییابد.
در مطالعات حیوانی، هیچ اثری از فیبروز در اطراف شانت مشاهده نشد که نشاندهنده محدودیت خطر تشکیل کپسول فیبروزی توسط ویژگیهای ذاتی فضای رتروبولبار است.
در دستگاههای تخلیه گلوکوم مرسوم (احمد، بائرولت و غیره)، زلالیه از اتاق قدامی از طریق لوله سیلیکونی به صفحه زیر تِنون تخلیه میشود 2)3). زلالیه از طریق کپسول بافت همبندی که در اطراف صفحه تشکیل میشود جذب میگردد، اما فیبروز بیش از حد توسط فیبروبلاستهای اپیاسکلرا، تِنون و ملتحمه منجر به تشکیل کپسول میشود. کپسولشدن باعث کاهش توانایی جذب زلالیه در اطراف صفحه و افزایش مجدد فشار داخل چشم و در نهایت نارسایی جراحی میشود.
شانت رتروبولبار با تغییر مسیر تخلیه زلالیه از زیر تِنون به فضای رتروبولبار، مشکل کپسولشدن فیبروزی را به طور اساسی برطرف میکند.
شانت رتروبولبار نتایج امیدوارکنندهای را به عنوان درمان نجاتبخش برای گلوکوم مقاوم نشان داده است. روش بازگرداندن عملکرد صفحه دستگاه تخلیه گلوکوم مرسوم که به دلیل کپسولشدن دچار نارسایی شده است، با اتصال آن به فضای رتروبولبار، کاهش فشار داخل چشم بیشتری را نسبت به نصب متوالی دستگاههای تخلیه گلوکوم اضافی به دست میآورد.
چالشهای آینده شامل موارد زیر است:
بله، قابل استفاده است. شانت رتروبولبار در ابتدا به عنوان روشی برای بازگرداندن عملکرد طبیعی دستگاههای تخلیه گلوکوم که دچار نارسایی، فیبروز و کپسولهشدن شدهاند، با اتصال صفحه آنها به فضای رتروبولبار، در مطالعات بالینی مورد بررسی قرار گرفت. در یک مطالعه روی ۱۹ چشم، فشار داخل چشم پس از ۲۴ ماه از ۳۳.۳ به ۱۶.۰ میلیمتر جیوه کاهش یافت و در یک مطالعه طولانیمدت روی ۳۵ چشم، کاهش فشار از ۳۰.۹۴ به ۱۳.۴ میلیمتر جیوه در ۵ سال به دست آمد. در مقایسه با نصب متوالی دستگاه جدید تخلیه گلوکوم، کاهش فشار بیشتری گزارش شده است.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
