التحويلة خلف المقلة (Retrobulbar Shunt) هي جهاز تصريف جلوكوما سيليكوني يوجه الخلط المائي من الغرفة الأمامية إلى الحيز خلف المقلة (retrobulbar space). بينما تقوم أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية (مثل Baerveldt وAhmed وMolteno) بتصريف الخلط المائي إلى صفيحة تحت الملتحمة وتحت محفظة تينون، فإن التحويلة خلف المقلة توجه الخلط المائي إلى النسيج الدهني خلف المقلة.
| العنصر | التحويلة خلف المقلة | أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية |
|---|---|---|
| مكان التصريف | الحيز خلف المقلة (النسيج الدهني) | صفيحة تحت محفظة تينون |
| المرشحة/الصفيحة | غير مطلوب | مطلوب |
في أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية، يؤدي التليف الناتج عن الخلايا الليفية في الصلبة العلوية وكبسولة تينون والملتحمة إلى تكوين كبسولة حول الصفيحة، مما يسبب فشل الجراحة 1)2)3). وفقًا للبيانات المجمعة من تجارب ABC و AVB، يفشل حوالي 49% من تحويلة أحمد وحوالي 37% من تحويلة بارفيلدت في غضون 5 سنوات. نظرًا لأن التحويلة خلف المقلة لا تتطلب تكوين مرشحة، يمكن تجنب مشكلة التكيس هذه.
المؤشرات الرئيسية للتحويلة خلف المقلة هي كما يلي:
تُستخدم أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية في حالات فشل استئصال التربيق وفي الحالات التي لا يُتوقع فيها نجاح جراحة الترشيح، مثل الجلوكوما الوعائية الجديدة والجلوكوما المرتبطة بالتهاب العنبية 1)2)3). تُعتبر التحويلة خلف المقلة علاجًا إنقاذيًا للحالات التي فشلت فيها هذه الأجهزة أيضًا.
الفرق الأكبر هو مكان تصريف الخلط المائي. تقوم أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية (أحمد، بارفيلدت، إلخ) بتوجيه الخلط المائي إلى صفيحة تحت الملتحمة وتحت كبسولة تينون، حيث يتم امتصاصه عبر الغشاء المتكون حول الصفيحة 2)3). لا تحتوي التحويلة خلف المقلة على صفيحة، بل تقوم بتصريف الخلط المائي مباشرة إلى النسيج الدهني خلف المقلة. النسيج الدهني خلف المقلة أقل عرضة للتليف من النسيج تحت كبسولة تينون، وبالتالي يكون خطر فشل الجراحة بسبب التكيس أقل. كما أن عدم الحاجة إلى مرشحة يقلل من مخاطر التسرب والتعرض والحول.
هيكل ثلاثي الأجزاء
الجزء الأمامي (Anterior portion): يتم وضعه في الحجرة الأمامية. قطره 0.3 مم، وهو نفس حجم غرسات أحمد وبيرفيلدت ومولتينو.
جزء التعزيز (Reinforcement portion): يحتوي على شفة (جناحية) لتثبيت الأنبوب عند مستوى أخدود الصلبة. حجمه 6×1.6 مم.
الجزء الخلفي (Posterior portion): يتم إدخاله في الحيز خلف المقلة (النسيج الدهني). قطره 1.02 مم، ويحتوي على نوافذ (فتحات) لتصريف الخلط المائي.
خصائص التصميم
لا حاجة للوحة: على عكس أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية، لا يحتوي على لوحة، مما يقلل من خطر الحول والرؤية المزدوجة.
لا حاجة لصمام: لا يحتوي على آلية صمام، ولكن يتم حقن مادة لزجة مرنة في الحجرة الأمامية لمنع انخفاض ضغط العين بعد الجراحة.
جراحة بسيطة: وقت الجراحة حوالي نصف وقت زراعة التحويلة القياسية.
طعم صلبوي: يُوصى باستخدام طعم صلبوي لحماية الأنبوب.
تُجرى تحت التخدير خلف المقلة أو تحت محفظة تينون. الخطوات الرئيسية هي كما يلي:
لمنع انخفاض ضغط العين بعد الجراحة، يتم حقن مادة لزجة مرنة بكمية كافية في الغرفة الأمامية بعد وضع الجهاز.
يتم تقليل جرعة قطرات الستيرويد (بريدنيزولون أسيتات) والمضاد الحيوي (موكسيفلوكساسين) تدريجياً على مدى 4 أسابيع.
في دراسة شملت 19 عيناً مصابة بالجلوكوما المقاومة للعلاج والتي فشلت فيها جميع جراحات الجلوكوما السابقة، انخفض ضغط العين من 35.3±2.3 مم زئبق عند خط الأساس إلى 18.5±1.1 مم زئبق بعد 6 أشهر (انخفاض بمقدار 16.8 مم زئبق، بنسبة 47%، p<0.0001). كما انخفض عدد أدوية الجلوكوما من 2.4±0.3 دواء عند خط الأساس إلى أقل من 0.3 دواء. 79% من الحالات كان لديهم تاريخ فشل سابق لجراحة تحويلة أنبوبية.
| المؤشر | قبل الجراحة | بعد 6 أشهر من الجراحة |
|---|---|---|
| ضغط العين (مم زئبق) | 35.3±2.3 | 18.5±1.1 |
| عدد الأدوية | 2.4±0.3 | <0.3 |
في دراسة شملت 19 عينًا تم فيها توصيل صفيحة جهاز تصريف الجلوكوما التقليدي الفاشل بالحيز خلف المقلة، انخفض ضغط العين من 33.3±2.1 مم زئبق عند خط الأساس إلى 16.0±1.6 مم زئبق عند 24 شهرًا (p<0.00001). في نتائج طويلة الأمد لـ 35 عينًا، انخفض ضغط العين من 30.94±1.62 مم زئبق إلى 13.4±1.23 مم زئبق عند 5 سنوات (p<0.0001).
بالمقارنة مع تجارب AVB وABC، أظهر التحويلة خلف المقلة انخفاضًا أكبر في ضغط العين من تحويلة أحمد الأولى، وحقق انخفاضًا مماثلاً لتحويلة بارفيلدت الأولى. كان الانخفاض في عدد الأدوية أكبر أيضًا من تحويلة أحمد الأولى، ومماثلاً لتحويلة بارفيلدت الأولى. في أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية، تفشل 49% من تحويلات أحمد و37% من تحويلات بارفيلدت في غضون 5 سنوات 1)، لكن التحويلة خلف المقلة تتفوق بانخفاض خطر التكيس.
في الدراسات المبلغ عنها، لم يعاني أي مريض من مضاعفات أو انخفاض الرؤية أو تسرب التحويلة أو العدوى أو وذمة القرنية. كان الحدث الرئيسي هو انخفاض ضغط العين المؤقت (<5 مم زئبق) في اليوم الأول بعد الجراحة، والذي تم حله بإعادة ملء الحجرة الأمامية بمادة لزجة مرنة.
يُقال إن جراحة التحويلة خلف المقلة يمكن إجراؤها في حوالي نصف وقت تركيب التحويلة الأنبوبية القياسية. تتطلب أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية العديد من الخطوات مثل تشريح الملتحمة الواسع، وتركيب الصفيحة وخياطتها، وتغطيتها بمواد رقعة، بينما لا تحتاج التحويلة خلف المقلة إلى تركيب صفيحة، مما يبسط الإجراء. ومع ذلك، يُوصى باستخدام طعم صلب لحماية الأنبوب.
تعتمد آلية عمل التحويلة خلف المقلة على توجيه الخلط المائي إلى النسيج الدهني في الحيز خلف المقلة. يتميز النسيج الدهني خلف المقلة بخصائص تجعله أقل عرضة لتكوين الندبات مقارنة بالنسيج تحت محفظة تينون. يصل الخلط المائي عبر الأنابيب الدقيقة بين الخلايا الدهنية إلى السمحاق المحب للماء في الحجاج، مما يحقق دورانًا مستمرًا للخلط المائي.
في التجارب الحيوانية، لم يُلاحظ أي أثر للتليف حول التحويلة، مما يشير إلى أن الخصائص الفطرية للحيز خلف المقلة تحد من خطر التغليف الليفي.
في أجهزة تصريف الجلوكوما التقليدية (مثل أحمد وبيرفيلدت)، يتم تصريف الخلط المائي من الغرفة الأمامية عبر أنبوب سيليكون إلى صفيحة تحت محفظة تينون2)3). يتم امتصاص الخلط المائي من خلال غشاء النسيج الضام الذي يتكون حول الصفيحة، ولكن التليف المفرط الناتج عن الخلايا الليفية في الصلبة الظاهرية ومحفظة تينون والملتحمة يؤدي إلى التغليف. يؤدي التغليف إلى انخفاض قدرة امتصاص الخلط المائي حول الصفيحة، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين مرة أخرى وفشل الجراحة.
تتجنب التحويلة خلف المقلة مشكلة التغليف الليفي بشكل جذري عن طريق تغيير مسار تصريف الخلط المائي من تحت محفظة تينون إلى الحيز خلف المقلة.
أظهرت التحويلة خلف المقلة نتائج واعدة كعلاج إنقاذي للجلوكوما المقاومة للعلاج. إن تقنية توصيل صفيحة جهاز تصريف الجلوكوما التقليدي الذي أصبح غير وظيفي بسبب التغليف بالحيز خلف المقلة لاستعادة وظيفتها تحقق انخفاضًا أكبر في ضغط العين مقارنة بالإضافة المتتابعة لأجهزة تصريف الجلوكوما.
تشمل التحديات المستقبلية ما يلي:
نعم، يمكن استخدامها. في البداية، تم إجراء دراسات سريرية على التحويلة خلف المقلة كطريقة لاستعادة الوظيفة الطبيعية عن طريق توصيل لوحة جهاز تصريف الجلوكوما التقليدي المتليف والمتكيس مع الحيز خلف المقلة. في دراسة شملت 19 عينًا، انخفض ضغط العين من 33.3 إلى 16.0 مم زئبق عند 24 شهرًا، وفي دراسة طويلة الأمد شملت 35 عينًا، تم تحقيق انخفاض في ضغط العين من 30.94 إلى 13.4 مم زئبق عند 5 سنوات. وقد تم الإبلاغ عن انخفاض أكبر في ضغط العين مقارنةً بالتركيب المتسلسل لجهاز تصريف الجلوكوما الجديد.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
