Ретробульбарный шунт (Retrobulbar Shunt) — это силиконовое устройство для дренирования глаукомы, которое направляет водянистую влагу из передней камеры в ретробульбарное пространство. В то время как традиционные устройства для дренирования глаукомы (Baerveldt, Ahmed, Molteno и др.) отводят водянистую влагу к пластине под конъюнктивой или теноновой капсулой, ретробульбарный шунт направляет водянистую влагу в ретробульбарную жировую ткань.
| Параметр | Ретробульбарный шунт | Традиционные устройства для дренирования глаукомы |
|---|---|---|
| Место оттока | Ретробульбарное пространство (жировая ткань) | Пластина под теноновой капсулой |
| Фильтрационная подушка / пластина | Не требуется | Требуется |
При традиционных глаукомных дренажных устройствах фиброз, вызванный фибробластами эписклеры, теноновой капсулы и конъюнктивы, приводит к инкапсуляции вокруг пластины, что является причиной хирургической неудачи 1)2)3). Согласно объединенным данным исследований ABC и AVB, около 49% шунтов Ахмеда и 37% шунтов Бэрвельдта выходят из строя в течение 5 лет. Ретробульбарный шунт позволяет избежать этой проблемы инкапсуляции, поскольку не требует формирования фильтрационной подушки.
Основные показания к ретробульбарному шунту следующие:
Традиционные глаукомные дренажные устройства показаны при несостоятельности трабекулэктомии или при неоваскулярной глаукоме, увеитной глаукоме и других случаях, когда успех фильтрующей операции маловероятен 1)2)3). Ретробульбарный шунт рассматривается как спасительная терапия для случаев, когда эти глаукомные дренажные устройства также оказались неэффективными.
Основное различие заключается в месте оттока водянистой влаги. Традиционные глаукомные дренажные устройства (Ahmed, Baerveldt и др.) направляют водянистую влагу к пластине под конъюнктиву или тенонову капсулу, где она абсорбируется через капсулу, образующуюся вокруг пластины 2)3). Ретробульбарный шунт не имеет пластины и дренирует водянистую влагу непосредственно в ретробульбарную жировую ткань. Ретробульбарная жировая ткань менее подвержена фиброзу, чем ткань под теноновой капсулой, поэтому риск хирургической неудачи из-за инкапсуляции ниже. Кроме того, поскольку фильтрационная подушка не требуется, риски утечки, обнажения и косоглазия также сводятся к минимуму.
3-сегментная структура
Передняя часть (Anterior portion) : размещается в передней камере. Диаметр 0,3 мм, идентичен имплантам Ahmed, Baerveldt и Molteno.
Усиливающая часть (Reinforcement portion) : включает фланец (крыловидную часть) для фиксации трубки на уровне склеральной борозды. Размер 6×1,6 мм.
Задняя часть (Posterior portion) : вводится в ретробульбарное пространство (жировую ткань). Диаметр 1,02 мм, с фенестрациями для оттока водянистой влаги.
Конструктивные особенности
Без пластины : в отличие от традиционных дренажных устройств для глаукомы, не имеет пластины, что снижает риск косоглазия и диплопии.
Без клапана : не имеет клапанного механизма, но инъекция вязкоэластичного вещества в переднюю камеру предотвращает послеоперационную гипотонию.
Простая хирургия : время операции составляет примерно половину от стандартной установки шунта.
Склеральный трансплантат : для защиты трубки рекомендуется использование склерального трансплантата.
Выполняется под ретробульбарной анестезией или анестезией под капсулу Тенона. Основные этапы:
Для предотвращения послеоперационной гипотонии после установки устройства введите достаточное количество вязкоэластичного вещества в переднюю камеру.
Стероидные глазные капли (преднизолона ацетат) и антибактериальные глазные капли (моксифлоксацин) назначают с постепенным снижением дозы в течение 4 недель.
В исследовании 19 глаз с рефрактерной глаукомой, при которой все предыдущие операции по поводу глаукомы были безуспешными, внутриглазное давление через 6 месяцев снизилось с 35,3 ± 2,3 мм рт. ст. до 18,5 ± 1,1 мм рт. ст. (снижение на 16,8 мм рт. ст., −47 %, p < 0,0001). Количество препаратов для лечения глаукомы уменьшилось с 2,4 ± 0,3 до менее 0,3. У 79 % случаев ранее была неудачная операция по шунтированию трубки.
| Показатель | До операции | Через 6 месяцев после операции |
|---|---|---|
| Внутриглазное давление (мм рт. ст.) | 35,3 ± 2,3 | 18,5 ± 1,1 |
| Количество препаратов | 2,4±0,3 | <0,3 |
В исследовании 19 глаз, в котором неисправная пластина традиционного дренажного устройства для глаукомы была соединена с ретробульбарным пространством, внутриглазное давление снизилось с исходных 33,3±2,1 мм рт. ст. до 16,0±1,6 мм рт. ст. через 24 месяца (p<0,00001). В долгосрочных результатах 35 глаз внутриглазное давление снизилось с 30,94±1,62 мм рт. ст. до 13,4±1,23 мм рт. ст. через 5 лет (p<0,0001).
По сравнению с исследованиями AVB и ABC, ретробульбарный шунт показал большее снижение внутриглазного давления, чем первичный шунт Ахмеда, и достиг снижения, эквивалентного первичному шунту Бэрвельдта. Снижение количества препаратов также было больше, чем при первичном шунте Ахмеда, и эквивалентно первичному шунту Бэрвельдта. При традиционных дренажных устройствах для глаукомы в течение 5 лет отказывают 49% шунтов Ахмеда и 37% шунтов Бэрвельдта 1), но ретробульбарный шунт превосходит их благодаря низкому риску инкапсуляции.
В сообщенных исследованиях ни у одного пациента не было осложнений, снижения зрения, утечки шунта, инфекции или отека роговицы. Основным событием была транзиторная гипотония (<5 мм рт. ст.) на первый послеоперационный день, которая разрешалась повторным заполнением передней камеры вязкоэластичным материалом.
Операция по установке ретробульбарного шунта может быть выполнена примерно за половину времени стандартной имплантации трубчатого шунта. Традиционные дренажные устройства для глаукомы требуют многих этапов, таких как обширное отслоение конъюнктивы, установка и фиксация пластины, покрытие пластины материалом, в то время как ретробульбарный шунт упрощает процедуру, так как установка пластины не требуется. Однако рекомендуется использование склерального трансплантата для защиты трубки.
Механизм действия ретробульбарного шунта основан на отведении водянистой влаги в жировую ткань ретробульбарного пространства. Ретробульбарная жировая ткань обладает свойством образовывать меньше рубцов по сравнению с субтеноновой тканью. Через микроканальцы между жировыми клетками водянистая влага достигает гидрофильной надкостницы глазницы, обеспечивая непрерывную циркуляцию водянистой влаги.
В экспериментах на животных вокруг шунта не было обнаружено следов фиброза, что указывает на то, что присущие ретробульбарному пространству свойства ограничивают риск фиброзной инкапсуляции.
В традиционных дренажных устройствах для глаукомы (Ahmed, Baerveldt и др.) водянистая влага отводится из передней камеры через силиконовую трубку к субтеноновой пластине 2)3). Водянистая влага абсорбируется через капсулу соединительной ткани, образующуюся вокруг пластины, но избыточный фиброз, вызванный фибробластами эписклеры, теноновой капсулы и конъюнктивы, приводит к инкапсуляции. Инкапсуляция снижает способность абсорбции водянистой влаги вокруг пластины, что приводит к повторному повышению внутриглазного давления и хирургической недостаточности.
Ретробульбарный шунт принципиально избегает этой проблемы фиброзной инкапсуляции, изменяя место отведения водянистой влаги из субтенонового пространства в ретробульбарное пространство.
Ретробульбарный шунт показывает многообещающие результаты в качестве спасительной терапии рефрактерной глаукомы. Методика восстановления функции пластины традиционного дренажного устройства для глаукомы, ставшей нефункциональной из-за инкапсуляции, путем соединения с ретробульбарным пространством, обеспечивает большее снижение внутриглазного давления по сравнению с последовательным добавлением дренажных устройств для глаукомы.
Будущие задачи включают:
Да, их можно использовать. Ретробульбарный шунт изначально изучался в клинических исследованиях как метод соединения дисфункциональной, фиброзной и инкапсулированной пластины традиционного дренажного устройства для глаукомы с ретробульбарным пространством, восстанавливая тем самым его нормальную функцию. В исследовании 19 глаз внутриглазное давление снизилось с 33,3 до 16,0 мм рт. ст. через 24 месяца, а в долгосрочном исследовании 35 глаз через 5 лет было достигнуто снижение с 30,94 до 13,4 мм рт. ст. Сообщалось о более значительном снижении внутриглазного давления по сравнению с последовательной установкой нового дренажного устройства для глаукомы.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
