Retrobulbar Shunt เป็นอุปกรณ์ระบายต้อหินที่ทำจากซิลิโคนซึ่งนำอารมณ์น้ำจากช่องหน้าม่านตาไปยังช่องว่างหลังลูกตา (retrobulbar space) ในขณะที่อุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิม (เช่น Baerveldt, Ahmed, Molteno) ระบายอารมณ์น้ำไปยังแผ่นใต้เยื่อบุตาและแคปซูลเทนอน Retrobulbar Shunt จะนำอารมณ์น้ำเข้าไปในเนื้อเยื่อไขมันหลังลูกตา
| รายการ | Retrobulbar Shunt | อุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิม |
|---|---|---|
| ตำแหน่งระบาย | ช่องว่างหลังลูกตา (เนื้อเยื่อไขมัน) | แผ่นใต้แคปซูลเทนอน |
| ตุ่มน้ำ/แผ่น | ไม่จำเป็น | จำเป็น |
ในอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหินแบบดั้งเดิม การเกิดพังผืดโดยไฟโบรบลาสต์ที่เอพิสเกลรา แคปซูลเทนอน และเยื่อบุตา ทำให้เกิดการหุ้มรอบแผ่น ซึ่งเป็นสาเหตุของความล้มเหลวในการผ่าตัด 1)2)3) ตามข้อมูลรวมจากการทดลอง ABC และ AVB พบว่าประมาณ 49% ของ shunt Ahmed และประมาณ 37% ของ shunt Baerveldt ล้มเหลวภายใน 5 ปี Shunt retrobulbar ไม่จำเป็นต้องสร้างตุ่มน้ำ จึงสามารถหลีกเลี่ยงปัญหาการหุ้มนี้ได้
ข้อบ่งชี้หลักสำหรับ shunt retrobulbar มีดังนี้:
อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหินแบบดั้งเดิมมีข้อบ่งชี้ในตาที่ผ่าตัด trabeculectomy ล้มเหลว และในกรณีที่ไม่คาดว่าการผ่าตัดกรองจะสำเร็จ เช่น ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่และต้อหินจากม่านตาอักเสบ 1)2)3) Shunt retrobulbar ถูกจัดให้เป็นการรักษาช่วยเหลือสำหรับกรณีที่อุปกรณ์ระบายน้ำเหล่านี้ล้มเหลวเช่นกัน
ความแตกต่างที่ใหญ่ที่สุดคือตำแหน่งที่ระบายอารมณ์น้ำ อุปกรณ์ระบายน้ำแบบดั้งเดิม (Ahmed, Baerveldt ฯลฯ) จะนำอารมณ์น้ำไปยังแผ่นใต้เยื่อบุตาและแคปซูลเทนอน ซึ่งจะถูกดูดซึมผ่านเยื่อที่ก่อตัวรอบแผ่น 2)3) Shunt retrobulbar ไม่มีแผ่น แต่ระบายอารมณ์น้ำโดยตรงไปยังเนื้อเยื่อไขมัน retrobulbar เนื้อเยื่อไขมัน retrobulbar มีโอกาสเกิดพังผืดน้อยกว่าเนื้อเยื่อใต้เทนอน ดังนั้นความเสี่ยงของความล้มเหลวในการผ่าตัดจากการหุ้มจึงต่ำกว่า นอกจากนี้ เนื่องจากไม่จำเป็นต้องมีตุ่มน้ำ ความเสี่ยงของการรั่ว การโผล่ และตาเหล่จึงลดลง
โครงสร้าง 3 ส่วน
ส่วนหน้า (Anterior portion): วางในช่องหน้าตา เส้นผ่านศูนย์กลาง 0.3 มม. ขนาดเดียวกับรากฟันเทียม Ahmed, Baerveldt และ Molteno
ส่วนเสริมแรง (Reinforcement portion): ประกอบด้วยปีก (flange) สำหรับยึดท่อที่ระดับร่องตาขาว ขนาด 6×1.6 มม.
ส่วนหลัง (Posterior portion): ใส่เข้าไปในช่องว่างหลังลูกตา (เนื้อเยื่อไขมัน) เส้นผ่านศูนย์กลาง 1.02 มม. มีช่องเปิด (fenestrations) สำหรับระบายอารมณ์ขันน้ำ
คุณสมบัติการออกแบบ
ไม่มีแผ่น: แตกต่างจากอุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิมที่ไม่มีแผ่น จึงลดความเสี่ยงของตาเหล่และภาพซ้อน
ไม่มีวาล์ว: ไม่มีกลไกวาล์ว แต่การฉีดสารหนืดหยุ่นเข้าไปในช่องหน้าตาจะช่วยป้องกันความดันตาต่ำหลังผ่าตัด
การผ่าตัดง่าย: เวลาผ่าตัดประมาณครึ่งหนึ่งของการใส่ชันต์มาตรฐาน
ชิ้นปลูกถ่ายตาขาว: แนะนำให้ใช้ชิ้นปลูกถ่ายตาขาวเพื่อป้องกันท่อ
ทำภายใต้การระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar หรือ sub-Tenon ขั้นตอนหลักมีดังนี้:
เพื่อป้องกันความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัด ฉีดสารหนืดหยุ่นในปริมาณที่เพียงพอเข้าไปในช่องหน้าลูกตาหลังจากวางอุปกรณ์
ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (prednisolone acetate) และยาปฏิชีวนะ (moxifloxacin) จะลดขนาดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปเป็นเวลา 4 สัปดาห์
ในการศึกษาในต้อหินที่ดื้อต่อการรักษา 19 ตา ซึ่งการผ่าตัดต้อหินก่อนหน้านี้ทั้งหมดล้มเหลว ความดันลูกตาลดลงจาก 35.3±2.3 มิลลิเมตรปรอทที่จุดเริ่มต้นเป็น 18.5±1.1 มิลลิเมตรปรอทที่ 6 เดือน (ลดลง 16.8 มิลลิเมตรปรอท, 47%, p<0.0001) จำนวนยาต้อหินก็ลดลงจาก 2.4±0.3 ชนิดที่จุดเริ่มต้นเหลือน้อยกว่า 0.3 ชนิด 79% ของกรณีมีประวัติการผ่าตัดท่อระบายน้ำที่ไม่สำเร็จมาก่อน
| ตัวชี้วัด | ก่อนผ่าตัด | 6 เดือนหลังผ่าตัด |
|---|---|---|
| ความดันลูกตา (มิลลิเมตรปรอท) | 35.3±2.3 | 18.5±1.1 |
| จำนวนยา | 2.4±0.3 | <0.3 |
ในการศึกษา 19 ตาที่เชื่อมต่อแผ่นของอุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิมที่ล้มเหลวเข้ากับช่องว่างเรโทรบัลบาร์ ความดันลูกตาลดลงจาก 33.3±2.1 มิลลิเมตรปรอทที่พื้นฐานเป็น 16.0±1.6 มิลลิเมตรปรอทที่ 24 เดือน (p<0.00001) ในผลลัพธ์ระยะยาวของ 35 ตา ความดันลูกตาลดลงจาก 30.94±1.62 มิลลิเมตรปรอทเป็น 13.4±1.23 มิลลิเมตรปรอทที่ 5 ปี (p<0.0001)
เมื่อเปรียบเทียบกับการทดลอง AVB และ ABC การแบ่งทางเรโทรบัลบาร์แสดงให้เห็นการลดความดันลูกตามากกว่าการแบ่ง Ahmed ครั้งแรก และบรรลุการลดที่เทียบเท่ากับการแบ่ง Baerveldt ครั้งแรก การลดจำนวนยาก็มากกว่าการแบ่ง Ahmed ครั้งแรก และเทียบเท่ากับการแบ่ง Baerveldt ครั้งแรก ในอุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิม 49% ของการแบ่ง Ahmed และ 37% ของการแบ่ง Baerveldt ล้มเหลวภายใน 5 ปี 1) แต่การแบ่งทางเรโทรบัลบาร์เหนือกว่าเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดแคปซูลต่ำกว่า
ในการศึกษาที่รายงาน ไม่มีผู้ป่วยรายใดประสบภาวะแทรกซ้อน การมองเห็นลดลง การรั่วของการแบ่ง การติดเชื้อ หรืออาการบวมน้ำที่กระจกตา เหตุการณ์หลักคือความดันลูกตาต่ำชั่วคราว (<5 มิลลิเมตรปรอท) ในวันแรกหลังผ่าตัด ซึ่งแก้ไขได้โดยการเติมสารหนืดหยุ่นกลับเข้าไปในช่องหน้าม่านตา
การผ่าตัดแบ่งทางเรโทรบัลบาร์กล่าวว่าสามารถทำได้ในเวลาประมาณครึ่งหนึ่งของการใส่ท่อแบ่งมาตรฐาน อุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิมต้องมีหลายขั้นตอน เช่น การผ่าเยื่อบุตาอย่างกว้างขวาง การวางและเย็บแผ่น และการคลุมด้วยวัสดุปะ ในขณะที่การแบ่งทางเรโทรบัลบาร์ไม่จำเป็นต้องวางแผ่น ทำให้ขั้นตอนง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ใช้การปลูกถ่ายตาขาวเพื่อป้องกันท่อ
กลไกการออกฤทธิ์ของ shunt retrobulbar ขึ้นอยู่กับการนำ aqueous humor ไปยังเนื้อเยื่อไขมันในช่อง retrobulbar เนื้อเยื่อไขมัน retrobulbar มีลักษณะที่เกิดแผลเป็นได้น้อยกว่าเมื่อเทียบกับเนื้อเยื่อใต้ Tenon’s capsule ผ่านท่อขนาดเล็กระหว่างเซลล์ไขมัน aqueous humor จะไปถึงเยื่อหุ้มกระดูกที่ชอบน้ำของเบ้าตา ทำให้เกิดการไหลเวียนของ aqueous humor อย่างต่อเนื่อง
ในการทดลองในสัตว์ ไม่พบร่องรอยของพังผืดรอบ shunt ซึ่งบ่งชี้ว่าคุณสมบัติโดยธรรมชาติของช่อง retrobulbar จำกัดความเสี่ยงของการเกิด encapsulation ที่เป็นพังผืด
ในอุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิม (เช่น Ahmed และ Baerveldt) aqueous humor จะถูกระบายจากช่องหน้าม่านตาผ่านท่อซิลิโคนไปยังแผ่นใต้ Tenon’s capsule2)3) aqueous humor จะถูกดูดซึมผ่านแคปซูลเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ก่อตัวรอบแผ่น แต่พังผืดที่มากเกินไปโดยไฟโบรบลาสต์ใน episclera, Tenon’s capsule และเยื่อบุตาทำให้เกิด encapsulation การ encapsulation ทำให้ความสามารถในการดูดซึม aqueous humor รอบแผ่นลดลง ส่งผลให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอีกครั้งและนำไปสู่ความล้มเหลวของการผ่าตัด
Shunt retrobulbar หลีกเลี่ยงปัญหา encapsulation ที่เป็นพังผืดนี้โดยพื้นฐาน โดยเปลี่ยนเส้นทางการระบาย aqueous humor จากใต้ Tenon’s capsule ไปยังช่อง retrobulbar
Shunt retrobulbar แสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในฐานะการรักษาช่วยชีวิตสำหรับต้อหินที่ดื้อต่อการรักษา เทคนิคการเชื่อมต่อแผ่นของอุปกรณ์ระบายต้อหินแบบดั้งเดิมที่ทำงานไม่ได้เนื่องจากการ encapsulation กับช่อง retrobulbar เพื่อฟื้นฟูการทำงาน ทำให้ความดันลูกตาลดลงมากกว่าเมื่อเทียบกับการเพิ่มอุปกรณ์ระบายต้อหินแบบต่อเนื่อง
ความท้าทายในอนาคต ได้แก่:
สามารถใช้ได้ ในตอนแรก shunt retrobulbar ถูกศึกษาในทางคลินิกเพื่อเป็นวิธีการฟื้นฟูการทำงานปกติโดยเชื่อมต่อแผ่นของอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหินแบบดั้งเดิมที่เกิดพังผืดและหุ้มแคปซูลเข้ากับช่อง retrobulbar ในการศึกษา 19 ตา ความดันลูกตาลดลงจาก 33.3 เป็น 16.0 มิลลิเมตรปรอทที่ 24 เดือน และในการศึกษาระยะยาว 35 ตา ความดันลูกตาลดลงจาก 30.94 เป็น 13.4 มิลลิเมตรปรอทที่ 5 ปี มีรายงานการลดลงของความดันลูกตาที่มากกว่าเมื่อเทียบกับการวางอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหินใหม่แบบต่อเนื่อง
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
