Un shunt retrobulbar es un dispositivo de drenaje para glaucoma de silicona que conduce el humor acuoso desde la cámara anterior al espacio retrobulbar. Mientras que los dispositivos de drenaje convencionales (como Baerveldt, Ahmed, Molteno) drenan el humor acuoso hacia una placa subconjuntival y subtenoniana, el shunt retrobulbar dirige el humor acuoso hacia el tejido adiposo retrobulbar.
| Ítem | Shunt Retrobulbar | GDD Convencional |
|---|---|---|
| Sitio de drenaje | Espacio retrobulbar (tejido adiposo) | Placa subtenoniana |
| Bleb / Placa | No necesario | Necesario |
En los dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales, la fibrosis por fibroblastos de la epiesclera, la cápsula de Tenon y la conjuntiva causa encapsulación alrededor de la placa, lo que lleva al fracaso quirúrgico 1)2)3). Según datos combinados de los estudios ABC y AVB, aproximadamente el 49% de los shunts de Ahmed y el 37% de los shunts de Baerveldt fallan en 5 años. Los shunts retrobulbares no requieren formación de bleb, por lo que pueden evitar este problema de encapsulación.
Las principales indicaciones para los shunts retrobulbares son las siguientes:
Los dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales están indicados para ojos con trabeculectomía fallida o aquellos donde es improbable que la cirugía de filtración tenga éxito, como glaucoma neovascular o glaucoma uveítico 1)2)3). Los shunts retrobulbares se posicionan como una terapia de rescate para casos donde estos dispositivos de drenaje también han fallado.
La mayor diferencia es el sitio de drenaje del humor acuoso. Los dispositivos de drenaje convencionales (Ahmed, Baerveldt, etc.) drenan el humor acuoso hacia una placa debajo de la conjuntiva y la cápsula de Tenon, donde se absorbe a través de una cápsula que se forma alrededor de la placa 2)3). Los shunts retrobulbares no tienen placa y drenan el humor acuoso directamente al tejido adiposo retrobulbar. El tejido adiposo retrobulbar es menos propenso a la fibrosis que el tejido sub-Tenon, por lo que el riesgo de fracaso quirúrgico por encapsulación es menor. Además, como no se requiere bleb, los riesgos de fuga, exposición y estrabismo se minimizan.
Estructura de 3 segmentos
Porción anterior: Colocada en la cámara anterior. Diámetro 0.3 mm, mismo tamaño que los implantes Ahmed, Baerveldt y Molteno.
Porción de refuerzo: Incluye un flange (parte alar) que fija el tubo a nivel del surco escleral. Tamaño 6 × 1.6 mm.
Porción posterior: Introducida en el espacio retrobulbar (tejido graso). Diámetro 1.02 mm, con fenestraciones para la salida de humor acuoso.
Características de diseño
Sin placa: A diferencia de los dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales, no tiene placa, por lo que el riesgo de estrabismo y diplopía es bajo.
Sin válvula: No tiene mecanismo de válvula, pero la hipotonía postoperatoria se previene mediante la inyección de material viscoelástico en la cámara anterior.
Cirugía simplificada: El tiempo quirúrgico es aproximadamente la mitad del de una colocación estándar de shunt.
Injerto escleral: Se recomienda el uso de un injerto escleral para proteger el tubo.
Se realiza bajo anestesia retrobulbar o subtenoniana. Los pasos principales son los siguientes.
Para prevenir la hipotonía postoperatoria, inyecte suficiente material viscoelástico en la cámara anterior después de la colocación del dispositivo.
Reduzca gradualmente las gotas oftálmicas de esteroides (acetato de prednisolona) y las gotas oftálmicas de antibióticos (moxifloxacino) durante 4 semanas.
En un estudio de 19 ojos con glaucoma refractario en los que todas las cirugías de glaucoma previas habían fracasado, la presión intraocular disminuyó de un valor basal de 35.3±2.3 mmHg a 18.5±1.1 mmHg a los 6 meses (−16.8 mmHg, −47%, p<0.0001). El número de medicamentos para el glaucoma también disminuyó de 2.4±0.3 en el basal a menos de 0.3. El 79% de los casos tenía antecedentes de cirugía de derivación con tubo fallida.
| Parámetro | Preoperatorio | 6 meses postoperatorio |
|---|---|---|
| Presión intraocular (mmHg) | 35.3±2.3 | 18.5±1.1 |
| Número de medicamentos | 2.4±0.3 | <0.3 |
En un estudio de 19 ojos con placas de dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales fallidas comunicadas con el espacio retrobulbar, la presión intraocular disminuyó de 33.3±2.1 mmHg basal a 16.0±1.6 mmHg a los 24 meses (p<0.00001). En resultados a largo plazo de 35 ojos, la presión intraocular disminuyó de 30.94±1.62 mmHg a 13.4±1.23 mmHg a los 5 años (p<0.0001).
En comparación con los ensayos AVB y ABC, el shunt retrobulbar mostró una mayor reducción de la PIO que el shunt Ahmed primario y logró una reducción de la PIO equivalente al shunt Baerveldt primario. La reducción en el número de medicamentos también fue mayor que con el shunt Ahmed primario y equivalente al shunt Baerveldt primario. Con los dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales, el 49% de Ahmed y el 37% de Baerveldt fallan dentro de los 5 años1), pero el shunt retrobulbar es superior en que tiene un menor riesgo de encapsulación.
En los estudios reportados, ningún paciente experimentó complicaciones, pérdida de visión, fuga del shunt, infección o edema corneal. El evento principal fue hipotonía transitoria (<5 mmHg) el día 1 postoperatorio, que se resolvió con el relleno de material viscoelástico en la cámara anterior.
La cirugía de shunt retrobulbar se puede realizar en aproximadamente la mitad del tiempo de la colocación estándar de un shunt tubular. Los dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales requieren una disección conjuntival extensa, colocación y sutura de la placa, y cobertura con material de parche, pero el shunt retrobulbar simplifica el procedimiento porque no es necesaria la colocación de la placa. Sin embargo, se recomienda el uso de un injerto escleral para proteger el tubo.
El mecanismo de acción de los shunts retrobulbares se basa en desviar el humor acuoso hacia el tejido adiposo del espacio retrobulbar. El tejido adiposo retrobulbar tiene una menor tendencia a formar cicatrices en comparación con el tejido subtenoniano. El humor acuoso llega al periostio hidrofílico de la órbita a través de microcanales entre las células grasas, logrando una circulación continua del humor acuoso.
Los experimentos con animales no han mostrado evidencia de fibrosis alrededor del shunt, lo que indica que las características inherentes del espacio retrobulbar limitan el riesgo de encapsulación fibrosa.
En los dispositivos de drenaje para glaucoma convencionales (p. ej., Ahmed, Baerveldt), el humor acuoso se drena desde la cámara anterior a través de un tubo de silicona hasta una placa colocada debajo de la cápsula de Tenon 2)3). El humor acuoso se absorbe a través de una cápsula de tejido conectivo que se forma alrededor de la placa. Sin embargo, la fibrosis excesiva por parte de los fibroblastos en la epiesclera, la cápsula de Tenon y la conjuntiva conduce a la encapsulación. La encapsulación reduce la capacidad de absorción del humor acuoso alrededor de la placa, lo que provoca un aumento de la presión intraocular y conduce al fracaso quirúrgico.
Los shunts retrobulbares evitan fundamentalmente este problema de encapsulación fibrosa al redirigir el drenaje del humor acuoso desde el espacio subtenoniano al espacio retrobulbar.
Los shunts retrobulbares han mostrado resultados prometedores como terapia de rescate para el glaucoma refractario. Una técnica que restaura la función conectando una placa de dispositivo de drenaje para glaucoma convencional fallida al espacio retrobulbar logra una mayor reducción de la presión intraocular en comparación con la adición secuencial de otro dispositivo de drenaje para glaucoma.
Los desafíos futuros incluyen los siguientes:
Es utilizable. Las derivaciones retrobulbares se estudiaron inicialmente clínicamente como un método para restaurar la función normal conectando una placa de dispositivo de drenaje de glaucoma convencional fallida, fibrosa y encapsulada al espacio retrobulbar. En un estudio de 19 ojos, la presión intraocular disminuyó de 33.3 a 16.0 mmHg a los 24 meses, y en un estudio a largo plazo de 35 ojos, se logró una reducción de la presión de 30.94 a 13.4 mmHg a los 5 años. Se ha informado una mayor reducción de la presión intraocular en comparación con la colocación secuencial de nuevos dispositivos de drenaje de glaucoma.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
