La trabeculectomía es una cirugía en la que se crea un colgajo escleral y se extirpa el tejido limbar debajo del colgajo para permitir que el humor acuoso filtre hacia el espacio epiescleral. Una característica es que el colgajo escleral se sutura para ajustar la cantidad de filtración de humor acuoso. El humor acuoso filtrado es absorbido por el tejido conjuntival, formando una ampolla llamada bleb.
Es el procedimiento más realizado para la mayoría de los tipos de glaucoma, incluido el glaucoma primario de ángulo abierto (en sentido amplio)6). Para suprimir la cicatrización en el sitio de filtración, se utilizan antimetabolitos como la mitomicina C (MMC) o el 5-fluorouracilo (5-FU) durante y después de la cirugía6).
En la cirugía de filtración de espesor total, donde se extirpa la esclerótica en todo su espesor sin crear un colgajo escleral, las complicaciones debidas a la hipotonía postoperatoria temprana fueron significativas. Para resolver este problema, se generalizó la trabeculectomía con colgajo escleral. El volumen de filtración se puede ajustar mediante el número y la tensión de las suturas del colgajo escleral, reduciendo en gran medida las complicaciones de hipotonía.
Para el glaucoma de temprano a moderado con una presión intraocular (PIO) objetivo alrededor de 15 mmHg, la cirugía de reconstrucción de la vía de salida puede ser suficiente. Sin embargo, en casos avanzados, es necesaria una PIO objetivo alrededor de 10 mmHg, por lo que está indicada la cirugía de filtración. Las Guías de la Sociedad Europea de Glaucoma, 6.ª edición, también establecen que la trabeculectomía es el procedimiento más eficaz para el glaucoma de ángulo abierto avanzado y puede ofrecerse como cirugía inicial (nivel de evidencia: alto, fuerza de recomendación: fuerte) 8).
El CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) mostró que la trabeculectomía inicial tuvo un mayor efecto reductor de la PIO en comparación con la medicación inicial y suprimió la progresión del campo visual en pacientes con daño avanzado del campo visual 7).
Q¿En qué pacientes está indicada la trabeculectomía?
A
Está indicada cuando el control de la PIO es insuficiente con medicación o tratamiento con láser7). También están indicados los casos que requieren una PIO objetivo alrededor de 10 mmHg para glaucoma avanzado y los casos con mala adherencia a la medicación. Incluso en el glaucoma de presión normal, lograr una PIO de un solo dígito con cirugía de filtración es eficaz para suprimir la progresión del daño del campo visual 6). Si la esperanza de vida es limitada o hay cicatrización extensa de la conjuntiva superior, se debe considerar la cirugía de derivación con tubo o los procedimientos de ciclodestrucción.
Imagen de ojo externo y fotografía con lámpara de hendidura que muestran una ampolla de filtración superior después de trabeculectomía
Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.
Se muestra una ampolla de filtración elevada formada en la conjuntiva superior en la imagen de ojo externo y la fotografía con lámpara de hendidura. Esta imagen permite comprender visualmente los hallazgos postoperatorios típicos después de la trabeculectomía.
La trabeculectomía está indicada en casos con enfermedad progresiva a pesar de la terapia médica máxima tolerada 7). Los tipos de glaucoma para los que está indicada son amplios e incluyen los siguientes:
Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA): En casos con daño avanzado del campo visual, finalmente se requiere trabeculectomía con MMC con una PIO objetivo en el rango de adolescente bajo a subadolescente.
Glaucoma exfoliativo: Ocurre a menudo en pacientes de edad avanzada y puede combinarse con cirugía de cataratas.
Glaucoma neovascular: La trabeculectomía con MMC es la primera opción. La inyección intravítrea preoperatoria (1-7 días antes) de agentes anti-VEGF (IVB) suprime el sangrado intraocular intraoperatorio y postoperatorio.
Glaucoma secundario a uveítis: Se realiza trabeculectomía con MMC o cirugía de derivación con tubo 6).
Glaucoma de desarrollo: Se realiza trabeculectomía con MMC, pero se debe prestar atención a los riesgos en pacientes jóvenes.
Glaucoma de presión normal: Lograr una presión intraocular de un solo dígito es efectivo para mantener el campo visual. En el 92% de los casos con PIO postoperatoria inferior a 10 mmHg, la pendiente MD mejoró6).
Casos en los que la cirugía es menos efectiva (factores de riesgo)
Trabeculectomía previa, reconstrucción del cristalino, vitrectomía
Antecedentes del paciente
Edad joven
En casos con antecedentes de cirugía intraocular con cicatrización conjuntival significativa, la ampolla se forma con dificultad y los resultados quirúrgicos son desfavorables. La reoperación en casos con trabeculectomía repetida también tiene resultados inferiores.
La cirugía de derivación con tubo (con placa) está indicada para casos en los que la trabeculectomía con MMC ha fracasado, casos con cicatrización conjuntival severa y casos en los que no se espera éxito con la trabeculectomía6).
Comparando la trabeculectomía sola versus combinada con cirugía de cataratas, el efecto de reducción de la presión intraocular es superior con la trabeculectomía sola 6). El riesgo de complicaciones con la cirugía combinada es equivalente al de la trabeculectomía sola, y la mejoría visual es naturalmente mayor en el grupo de cirugía combinada 6). Dado que la cirugía de formación de ampollas tiene una mayor tasa de éxito cuando se realiza sola, se recomienda realizar primero la cirugía de cataratas si la situación clínica lo permite 8).
Para las gotas oftálmicas preoperatorias, use solución oftálmica de clorhidrato de pilocarpina para inducir miosis. En el caso de cirugía combinada de cataratas, instile gotas midriáticas y, después de completar la reconstrucción del cristalino, inyecte Ovisot® (cloruro de acetilcolina) en la cámara anterior para inducir miosis 6).
Después de la anestesia tópica, incida la conjuntiva y cree un colgajo conjuntival.
Realice anestesia subtenoniana (Xilocaína®) y use diatermia para lograr hemostasia en la esclera.
Cree un colgajo escleral de medio espesor.
Aplique una esponja empapada con mitomicina C al 0.04% debajo de la conjuntiva y el colgajo escleral durante 4 minutos, luego irrigue con solución salina.
Realice una paracentesis de la cámara anterior y excise el tejido limbal.
Realice una iridectomía periférica.
Suture el colgajo escleral en varios puntos con nailon 10-0.
Inyecte solución de irrigación intraocular a través del sitio de paracentesis para restaurar la presión intraocular y confirme la filtración de humor acuoso desde el colgajo escleral.
Suture la conjuntiva para formar una ampolla.
Si la presión intraocular postoperatoria se mantiene elevada, corte las suturas de nailon 10-0 de forma transconjuntival con un láser de argón para aumentar la filtración y ajustar la presión intraocular.
Los métodos de incisión conjuntival incluyen la incisión conjuntival basada en el limbo y la incisión conjuntival basada en el fondo de saco.
Basada en el fondo de saco: Buena maniobrabilidad intraoperatoria y se obtienen fácilmente ampollas de filtración difusas y bien formadas. Sin embargo, la tasa de fuga temprana de la ampolla postoperatoria es alta.
Basada en el limbo: El cierre de la herida es fiable, pero tienden a formarse ampollas avasculares con escasa vascularización en la fase tardía, con riesgo de fuga de humor acuoso e infección de la ampolla.
QEl tiempo de aplicación de MMC al 0.04% tiene un rango; ¿cuántos minutos es el estándar?
A
La concentración de MMC varía de 0.02% a 0.04%, y el tiempo de aplicación varía de 2 a 5 minutos. El estándar es aplicar 0.04% durante 4 minutos y luego lavar abundantemente con solución salina fisiológica. Dado que la administración excesiva puede causar daño epitelial corneal, dehiscencia de la herida conjuntival y reblandecimiento escleral, es importante cumplir con la concentración y el tiempo de aplicación adecuados.
La cicatrización y curación de heridas alrededor del colgajo escleral puede provocar fallo de filtración, y se utilizan antimetabolitos como MMC y 5-FU para mantener los efectos de reducción de la presión intraocular6).
Mitomicina C (MMC)
Farmacología: Antibiótico anticanceroso. Alquila y daña el ADN, inhibiendo de forma no selectiva la proliferación de fibroblastos 8)
Concentración: 0.02% a 0.04%
Administración: Se coloca una esponja debajo de la conjuntiva y el colgajo escleral durante 2 a 5 minutos, luego se lava con solución salina fisiológica 8)
Ventajas: Inhibición de cicatrices más potente que 5-FU. Se puede lograr una presión intraocular más baja.
Desventajas: Mayor riesgo de complicaciones relacionadas con hipotonía. Daño epitelial corneal, dehiscencia de la herida conjuntival, reblandecimiento escleral 7)
5-Fluorouracilo (5-FU)
Farmacología: Análogo de pirimidina. Inhibe la síntesis de ADN y suprime la proliferación de fibroblastos.
Administración: 5 mg/día de inyección subconjuntival diaria durante 1 semana (fuera de indicación). Use una aguja 30G, inyecte en el lado opuesto de la ampolla (90–180 grados) e irrigue el ojo inmediatamente después de la inyección8).
Ventajas: Económico y con un amplio margen de seguridad.
Desventajas: Menos efectivo que MMC. Mayor incidencia de toxicidad epitelial corneal. Requiere múltiples inyecciones7).
La MMC también se usó como gotas oftálmicas después de la cirugía de pterigión, pero se suspendió en la década de 1980 porque podía causar calcificación escleral o escleritis necrotizante (escleromalacia perforante) meses o años después de la cirugía. El 5-FU también tuvo problemas de toxicidad de la superficie ocular y endoftalmitis relacionada con la ampolla, por lo que actualmente la aplicación intraoperatoria única de MMC en baja concentración (0.02–0.04%) durante un tiempo corto es el enfoque principal.
No hay informes sobre si las inyecciones subconjuntivales adicionales de 5-FU después de la cirugía mejoran los resultados quirúrgicos en casos donde se usó MMC intraoperatoria. Por otro lado, está claro que aumenta la frecuencia de toxicidad epitelial corneal y fuga de humor acuoso6).
Q¿Cuál se debe usar: mitomicina C o 5-FU?
A
Actualmente, la aplicación intraoperatoria de MMC es el enfoque principal8). La MMC es más potente que el 5-FU y puede lograr una presión intraocular más baja, pero conlleva un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la hipotonía7). El 5-FU es económico y tiene un amplio margen de seguridad, pero es menos efectivo que la MMC y requiere múltiples inyecciones. El 5-FU se usa principalmente para el manejo posoperatorio de la ampolla (p. ej., con aguja). Para casos con alto riesgo de cicatrización (p. ej., edad joven, antecedentes de inflamación), el uso de MMC es estándar.
El manejo posoperatorio es tan importante como la técnica quirúrgica para determinar los resultados quirúrgicos6). Si se puede lograr la presión intraocular objetivo depende del ajuste de la filtración a través del colgajo escleral en el período posoperatorio temprano y la supresión a largo plazo de la cicatrización subconjuntival.
Gotas oftálmicas de corticosteroides: Recomendadas para suprimir la cicatrización excesiva después de la cirugía y formar una ampolla de filtración funcional (Guía de práctica clínica para glaucoma 5.ª edición CQ-5: recomendación fuerte, evidencia B)6)
Gotas oftálmicas antibióticas: Se recomienda encarecidamente su uso continuo durante 1 a 3 meses después de la cirugía (CQ-6)6). Para uso a largo plazo, considere aplicar ungüento oftálmico antibiótico de nueva quinolona al acostarse si hay fuga de humor acuoso de una ampolla avascular.
Este método consiste en suturar el colgajo escleral con múltiples suturas de nailon al final de la cirugía para minimizar la filtración, y luego aumentar gradualmente la filtración cortando las suturas transconjuntivalmente con láser según la presión intraocular postoperatoria6).
Comprima la conjuntiva con una lente especial, visualice las suturas e irradíelas.
Cuanto más temprano se realice la LSL después de la cirugía, mayor será la reducción de la presión intraocular, pero también aumenta el riesgo de sobrefiltración13).
En la trabeculectomía con MMC, el efecto de la lisis de sutura disminuye de 3 semanas a 1 mes después de la cirugía, por lo que se requieren intervalos de seguimiento adecuados para no perder el momento oportuno13).
Los métodos incluyen presionar el globo ocular con un dedo sobre el párpado, o presionar cerca del colgajo escleral con una varilla de vidrio6). El masaje escleral durante el examen también es útil para verificar el flujo de salida del colgajo escleral y determinar la necesidad de LSL.
Más común con incisión conjuntival de base fórnix12)
El hifema se observa con frecuencia debido a la iridectomía periférica. La fuga de humor acuoso por la incisión conjuntival es más común con la incisión conjuntival de base fórnix.
Después de la trabeculectomía con MMC, una gran disminución de la presión intraocular puede provocar maculopatía por hipotonía. Es más frecuente en ojos jóvenes miopes6). La hipotonía persistente acorta la longitud axial, causando pliegues coroideos, pliegues maculares, tortuosidad de los vasos retinianos y edema del disco óptico, lo que resulta en una grave disminución de la función visual.
Las opciones de tratamiento incluyen las siguientes:
Resutura transconjuntival del colgajo escleral: Método de suturar el colgajo escleral con hilo de nylon desde la superficie conjuntival, que ha demostrado eficacia a largo plazo6)
Inyección de sangre autóloga: Método de inyectar sangre autóloga en la ampolla cerca de la ampolla con una aguja 27G, eficaz para mejorar la hipotonía pero puede causar un aumento brusco de la presión intraocular6)
Resutura quirúrgica: Si lo anterior no mejora, abra la conjuntiva y resuture el colgajo escleral bajo visualización directa.
Las complicaciones postoperatorias a largo plazo incluyen fuga de humor acuoso debido al adelgazamiento de la pared de la ampolla e infección de la ampolla por invasión bacteriana. Si las bacterias invaden el vítreo, puede ocurrir endoftalmitis bacteriana.
Infección tardía: La incidencia después de trabeculectomía con MMC en pacientes japoneses fue del 2.2% a los 5 años (estudio CBIITS 2)9)
Factores de riesgo: La fuga de humor acuoso es un factor de riesgo para la infección de la ampolla. Las ampollas avasculares son más probables con incisiones conjuntivales basadas en el limbo.
Manejo: Si se sospecha infección de la ampolla, administre inmediatamente antibióticos subconjuntivales, intracamerales o intravítreos, o realice vitrectomía, según el estadio.
Si el colgajo escleral se adhiere tempranamente y el humor acuoso no se filtra al espacio subconjuntival, se requiere needling. Se inserta una aguja de calibre 25 a 27 o un cuchillo de microcirugía a través de la conjuntiva para levantar el colgajo escleral y romper las adherencias6).
Needling con antimetabolitos: Se ha informado eficacia cuando la ampolla se contrae con el tiempo y la presión intraocular aumenta nuevamente6)
Ampolla encapsulada: Se presenta como una ampolla alta, en forma de cúpula, con pared gruesa e invasión vascular dilatada. Ocurre en aproximadamente el 13% de los casos después de la trabeculectomía y causa elevación de la presión intraocular6)
La evaluación postoperatoria de la ampolla utiliza la clasificación de Moorfields o de Indiana. Morfológicamente, las ampollas se clasifican en quísticas, difusas o planas. La prueba de Seidel verifica la presencia de fugas y se evalúan los signos de infección. La OCT de segmento anterior puede evaluar de forma no invasiva la estructura interna de la ampolla (posición del colgajo escleral, presencia de cavidades líquidas, grado de encapsulación).
Q¿Qué se debe hacer si la presión intraocular aumenta después de la cirugía?
A
Si la cámara anterior es profunda, se sospecha obstrucción de la fístula o insuficiencia de salida del colgajo escleral. La primera opción es la lisis de suturas con láser (LSL) para aumentar la filtración 6). Si la LSL es insuficiente, se considera la aguja con antimetabolito. Para la obstrucción de la fístula por el iris se utiliza láser de argón. Si la cámara anterior es poco profunda, se debe diferenciar entre hemorragia supracoroidea, bloqueo pupilar y glaucoma maligno.
La trabeculectomía es una cirugía que crea un pequeño orificio en el limbo esclerocorneal, formando una nueva vía de salida del humor acuoso entre la cámara anterior y el tejido subconjuntival 6). Evita la resistencia de salida del humor acuoso de la malla trabecular y establece una ruta de drenaje directa hacia el espacio subconjuntival.
El humor acuoso que llega a la ampolla filtrante se procesa a través de las siguientes vías:
Filtración hacia la película lagrimal a través de la conjuntiva
Absorción por los vasos conjuntivales y el tejido perivascular
La cirugía de filtración de espesor total crea una vía de salida directa del humor acuoso desde la cámara anterior al espacio subconjuntival sin crear un colgajo escleral, pero es difícil controlar el volumen de filtración y son frecuentes complicaciones como la cámara anterior poco profunda6). En la trabeculectomía, se crea un colgajo escleral y el volumen de filtración se puede ajustar mediante el número y la tensión de las suturas, lo que permite aumentar gradualmente la filtración después de la cirugía con LSL.
MMC actúa como un agente de entrecruzamiento del ADN, inhibiendo de forma no selectiva la proliferación de fibroblastos 8). El 5-FU inhibe la síntesis de ADN como análogo de pirimidina. Ambos suprimen la cicatrización en el sitio de filtración y contribuyen al mantenimiento a largo plazo de la ampolla filtrante.
Al realizar una trabeculectomía con MMC en pacientes jóvenes, la reacción a la MMC tiende a ser fuerte y es probable que se formen ampollas localizadas, avasculares y de pared delgada. Si la pared se vuelve parcialmente muy delgada y se observa fuga, aumenta el riesgo de deterioro visual por hipotonía e infección tardía, por lo que se requiere especial atención en el seguimiento postoperatorio a largo plazo.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Fang et al. examinaron retrospectivamente los cambios en el campo visual de 206 ojos sometidos a trabeculectomía aumentada con MMC1). La presión intraocular media disminuyó un 50.2% de 22.7 mmHg a 10.4 mmHg, y el 84.5% no requirió medicación a los 24 meses postoperatorios. En cuanto al campo visual, el 17% mejoró, el 37.4% se mantuvo estable y el 45.6% empeoró. Los casos con valores de MD preoperatorios de hasta -12 dB mostraron altas tasas de mejora/estabilidad del campo visual, mientras que los casos avanzados que superaban los -24 dB tuvieron tasas más altas de empeoramiento1).
Estos resultados sugieren la importancia de la intervención quirúrgica temprana cuando el daño del campo visual se encuentra en una etapa con MD inferior a -12 dB1).
En los resultados a 5 años del estudio TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study), no hubo diferencias significativas en el control de la presión intraocular entre la trabeculectomía y la cirugía de implante de glaucoma Baerveldt10). Sin embargo, la tasa de fracaso acumulativo fue significativamente mayor en el grupo de trabeculectomía (46.9%) que en el grupo de derivación con tubo (29.8%)10).
Los tipos de complicaciones difirieron entre los dos grupos.
Más común con trabeculectomía: fuga de ampolla filtrante, maculopatía por hipotonía, infección de la ampolla
Más común con cirugía de derivación con tubo: daño endotelial corneal, exposición del tubo
Se recomienda la cirugía de derivación con tubo (con placa) en casos donde la trabeculectomía es ineficaz o se espera que sea ineficaz6).
Resultados quirúrgicos a largo plazo en pacientes japoneses
Sugimoto et al. informaron resultados a largo plazo de la trabeculectomía aumentada con MMC para el glaucoma primario de ángulo abierto en pacientes japoneses, examinando la probabilidad de mantener la presión intraocular por debajo de 16 mmHg con el uso de gotas oftálmicas11). La presión intraocular media postoperatoria en los casos exitosos fue de alrededor de 10 mmHg, y el manejo postoperatorio adecuado fue un factor clave que influyó en los resultados.
Resumen: Un niño de 10 años con síndrome de Sturge-Weber. Tras la normalización de la presión intraocular mediante trabeculectomía, el desprendimiento seroso de retina desapareció por completo en 2 meses.
Reformación espontánea de ampolla filtrante después de facoemulsificación
Reporte: Chanbour et al. (2021) 4)
Resumen: Mujer de 79 años con ampolla filtrante deficiente. La presión intraocular elevada durante la cirugía de cataratas reabrió el colgajo escleral, lo que llevó a la reformación espontánea de la ampolla.
Otros reportes de casos: Kandarakis et al. reportaron un caso de falla de la ampolla dentro de los 3 días posteriores a la oftalmía herpética zoster que ocurrió 13 meses después de la trabeculectomía 2). Gur Gungor et al. reportaron una mujer de 31 años que desarrolló maculopatía por hipotonía debido a dehiscencia del colgajo escleral por maniobra de Valsalva 5.5 años después de trabeculectomía con MMC, que fue reparada con injerto de parche pericárdico 5).
Acumulación de ECA prospectivos sobre la preservación del campo visual a largo plazo
Establecimiento de indicaciones claras diferenciadas de MIGS8)
Desarrollo de agentes anti-cicatrización (p. ej., fármacos anti-VEGF) para reemplazar los antimetabolitos 6)
Establecimiento de criterios de indicación quirúrgica para el glaucoma de presión normal
Q¿Existen beneficios de la cirugía temprana?
A
En un estudio retrospectivo de 206 ojos de Fang et al., las tasas de mejora y estabilidad del campo visual fueron más altas en ojos con daño leve a moderado (MD preoperatorio hasta -12 dB) 1). En el CIGTS, el grupo de trabeculectomía inicial suprimió la progresión del campo visual 7). Incluso en el glaucoma de presión normal que progresa con presión intraocular baja, lograr una PIO de un solo dígito con cirugía filtrante es efectivo para preservar el campo visual 6). Se considera que la intervención quirúrgica temprana con una selección adecuada de pacientes contribuye a la preservación del campo visual.
Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
Barbosa RS, Salgado CM, Salgado RS, et al. Serous retinal detachment resolution after trabeculectomy in Sturge-Weber syndrome. J Glaucoma. 2021;30:e325-e328.
Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
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