El glaucoma exfoliativo (glaucoma pseudoexfoliativo: PXG) es un glaucoma secundario de ángulo abierto asociado con el síndrome de exfoliación (síndrome pseudoexfoliativo: PXF/PEX). Una proteína fibrilar granular anormal, el material exfoliativo, se deposita progresivamente en varios tejidos del segmento anterior, aumentando la resistencia al flujo de humor acuoso en la malla trabecular y elevando la presión intraocular. Es la forma más frecuente de glaucoma secundario de ángulo abierto2)3).
El material exfoliativo se deposita no solo en tejidos intraoculares (borde pupilar, cápsula anterior del cristalino, zónulas de Zinn, ángulo, cuerpo ciliar, endotelio corneal) sino también en tejidos sistémicos como piel, corazón, pulmón e hígado, siendo una enfermedad sistémica.
El PXF es común en ancianos, encontrándose en aproximadamente el 4% de las personas de 70 años o más. El estudio de Hisayama reportó una prevalencia del síndrome de exfoliación del 3.4% en personas de 50 años o más. Del 15 al 26% de los pacientes con PXF desarrollan PXG en 5 años, y eventualmente alrededor del 50% son diagnosticados con glaucoma2)3). La tasa de progresión del PXG es aproximadamente tres veces la del GPAA, y no es raro encontrar defectos avanzados del campo visual en el momento del diagnóstico3).
Daño del campo visual en el momento del diagnóstico
Frecuentemente avanzado3)
Frecuentemente detectado temprano
Dificultad quirúrgica (con cirugía de cataratas)
Alta
Estándar
Se ha reportado que PXF/PXG está asociado con enfermedades sistémicas. Se han señalado asociaciones con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, arteriosclerosis, aneurisma de aorta abdominal, hipoacusia neurosensorial, hernia inguinal y prolapso de órganos pélvicos en mujeres2)3).
Q¿Cuál es la diferencia entre el síndrome de exfoliación y el glaucoma exfoliativo?
A
El síndrome de exfoliación (PXF) es una enfermedad sistémica en la que el material de exfoliación se deposita en el segmento anterior del ojo y en los tejidos de todo el cuerpo. El glaucoma exfoliativo (PXG) se refiere a una condición en la que se desarrolla elevación de la presión intraocular y neuropatía óptica glaucomatosa asociada con PXF2)3). No todos los pacientes con PXF desarrollan PXG; finalmente, aproximadamente el 50% son diagnosticados con glaucoma. Incluso en la etapa de solo PXF, se recomienda un seguimiento con medición de la presión intraocular al menos una vez al año1).
Depósito de material exfoliativo en la cápsula anterior del cristalino y patrón de doble anillo observado en el glaucoma exfoliativo
Elhawy E, et al. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3500235. License: CC BY.
En una fotografía del segmento anterior con pupila dilatada, se observa material exfoliativo grisáceo depositado en la cápsula anterior del cristalino, formando un patrón característico de doble anillo compuesto por un disco central y una banda periférica. Es una imagen representativa de los hallazgos clínicos del glaucoma exfoliativo.
Los síntomas subjetivos del PXG son similares a los del glaucoma primario de ángulo abierto, y a menudo son asintomáticos en las etapas iniciales. Debido a que es unilateral y progresa lentamente, a menudo pasa desapercibido y puede descubrirse con defectos avanzados del campo visual. Durante la elevación aguda de la presión intraocular, pueden ocurrir dolor ocular, visión borrosa y halos de colores. Si el cristalino se desplaza hacia adelante, puede desarrollarse miopía. Debido a las grandes fluctuaciones diurnas de la presión intraocular, una sola medición durante una visita puede pasar por alto la presión intraocular alta 3).
Material exfoliativo: Se deposita material fibroso blanco en el borde pupilar y la cápsula anterior del cristalino. En la cápsula anterior del cristalino se observa una estructura de tres capas (patrón de ojo de buey): disco central (zona central clara), zona intermedia (zona intermedia sin material exfoliativo) y banda periférica. La banda periférica está presente en todos los casos y puede ser visible solo después de la dilatación pupilar.
Mala dilatación: La atrofia del epitelio pigmentario del iris produce un borde pupilar con aspecto apolillado, conocido como “pupila apolillada” 2)3)
Faco donesis y subluxación del cristalino: El daño progresivo de las zónulas de Zinn puede causar faco donesis o subluxación del cristalino. Si hay una diferencia en la profundidad de la cámara anterior entre ambos ojos, se debe sospechar debilidad zonular en el lado más superficial 3)
Hallazgos en ojos pseudofáquicos: Después de la cirugía de cataratas, puede depositarse material exfoliativo en la superficie del LIO o en el borde pupilar. El patrón de depósito difiere del de los ojos fáquicos, concentrándose en la zona media 8)
Hallazgos del ángulo y del nervio óptico
Línea de Sampaolesi: Pigmentación ondulada anterior a la línea de Schwalbe, un hallazgo característico del glaucoma exfoliativo2)3)
Pigmentación de la malla trabecular: Muestra una pigmentación intensa y desigual, descrita como una apariencia de “sal y pimienta”. El pigmento no se distribuye uniformemente en toda la circunferencia de la malla trabecular3)
Cierre angular secundario: Debido al desplazamiento anterior del cristalino por debilidad zonular, puede ocurrir estrechamiento o cierre angular secundario en el 9–18% de los casos.
Disco óptico: Presenta neuropatía óptica glaucomatosa. El agrandamiento de la excavación y el adelgazamiento del borde progresan rápidamente, y a menudo ya se observa daño avanzado del campo visual y del nervio óptico en el momento del diagnóstico2)3)
Sin dilatación pupilar, es posible pasar por alto el material de exfoliación en aproximadamente el 20% de los casos. Incluso si se encuentra unilateralmente, el aumento de la pigmentación trabecular en el ojo contralateral puede ser el signo más temprano, por lo que es esencial una observación detallada de ambos ojos.
La causa del PXG es la producción y deposición de proteína fibrilogranular anormal (material de exfoliación) en el síndrome de exfoliación2)3).
Gen LOXL1: Los polimorfismos en el gen de la lisil oxidasa similar 1 (LOXL1), involucrado en la biosíntesis de fibras elásticas, se asocian más fuertemente con la predisposición genética a PXF2)3). Los polimorfismos de un solo nucleótido representativos son rs3825942 (G153D) y rs1048661 (R141L). En Japón, aproximadamente la mitad de la población porta polimorfismos de alto riesgo.
Envejecimiento: La aparición ocurre después de los 50 años, y la frecuencia aumenta rápidamente después de los 70 años2)3).
Etnia: La prevalencia es alta en poblaciones escandinavas y mediterráneas, y también se observa con cierta frecuencia en asiáticos orientales.
Factores ambientales: Se cree que la exposición a la radiación ultravioleta y el estrés oxidativo promueven la producción. Incluso con alelos de alto riesgo de LOXL1, la mayoría no desarrolla PXF, lo que sugiere la participación de factores ambientales2)3).
Comorbilidades sistémicas: Se han reportado asociaciones con enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular, arteriosclerosis, aneurisma aórtico abdominal, hipoacusia neurosensorial y hernia inguinal2)3).
Los alelos de riesgo no son consistentes entre poblaciones; un alelo considerado de alto riesgo en una población puede ser protector en otra. Incluso dentro de la misma población, la mayoría de los individuos con polimorfismos de alto riesgo no desarrollan PXF.
El diagnóstico de PXG se basa principalmente en los hallazgos clínicos con microscopía de lámpara de hendidura.
Examen con lámpara de hendidura: Confirmar el material de exfoliación en el borde pupilar y la cápsula anterior del cristalino. El material de exfoliación en el borde pupilar es más fácil de ver con miosis, y el material de exfoliación en la superficie anterior del cristalino se observa con dilatación. La banda periférica puede verse solo después de la dilatación, por lo que el examen con dilatación es esencial.
Gonioscopia: Confirmar la línea de Sampaolesi y la pigmentación trabecular intensa 2)3). La distribución desigual del pigmento es útil para diferenciar del glaucoma pigmentario.
Medición de la presión intraocular: La tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) es el estándar 1). Debido a las grandes fluctuaciones diurnas, se recomiendan múltiples mediciones en diferentes momentos del día en lugar de una sola medición.
Campimetría: Evaluación de los defectos del campo visual mediante perimetría estática de Humphrey (programas 30-2 y 10-2).
OCT: Evaluar el adelgazamiento del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y de la capa de células ganglionares (CCG).
OCTA: Se ha reportado una disminución de la densidad vascular (DV) peripapilar y macular 4).
Línea de Sampaolesi, material de exfoliación en el borde pupilar
Huso de Krukenberg, transiluminación del iris
Mecanismo de aparición
Depósito de material de exfoliación en la malla trabecular
Liberación de pigmento de la superficie posterior del iris
Q¿Cuáles son los puntos clave para diferenciar del glaucoma primario de ángulo abierto?
A
Lo más importante es la identificación del material de exfoliación. Realice un examen con dilatación pupilar y observe cuidadosamente el borde pupilar y la cápsula anterior del cristalino (especialmente la banda periférica). En el ángulo, la línea de Sampaolesi y la pigmentación irregular son características de PXG2)3). La PXG tiende a tener niveles de presión intraocular más altos y mayores fluctuaciones diurnas que el glaucoma primario de ángulo abierto3). La diferenciación del glaucoma primario de ángulo abierto es importante porque afecta directamente la estrategia de tratamiento (necesidad de reducción agresiva de la presión intraocular, momento de la cirugía)1).
La política de tratamiento básica sigue la del glaucoma primario de ángulo abierto, con el objetivo de reducir la presión intraocular1)2). Sin embargo, debido a que la PXG tiene grandes fluctuaciones de la presión intraocular y la neuropatía óptica glaucomatosa progresa más rápido que el POAG, se recomienda una reducción agresiva de la presión intraocular (grado de recomendación 1B)1). La presión intraocular objetivo se individualiza según el estadio de la enfermedad, la presión intraocular sin tratamiento y otros factores de riesgo, y se reevalúa repetidamente.
La primera línea son los colirios análogos de prostaglandina (PG)1). Si no se alcanza la presión intraocular objetivo con monoterapia, se combinan los siguientes:
Análogos de prostaglandina: latanoprost, travoprost, tafluprost, etc. Promueven la salida de humor acuoso por la vía uveoescleral
Betabloqueantes: timolol, etc. Suprimen la producción de humor acuoso (contraindicados en asma bronquial y bloqueo auriculoventricular)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica: colirios de dorzolamida/brinzolamida, acetazolamida oral. Suprimen la producción de humor acuoso.
Agonistas alfa-2: colirio de brimonidina.
Inhibidores de ROCK (Rho quinasa): colirio de ripasudil. Favorecen la salida de humor acuoso a través de la malla trabecular.
Colirios combinados: considerados en politerapia para mejorar la adherencia.
Debido a la intensa pigmentación del ángulo, la trabeculoplastia láser (ALT/trabeculoplastia láser selectiva: SLT) es relativamente efectiva1)2). La 5.ª edición de la Guía de Práctica Clínica para el Glaucoma informa que la cirugía de reconstrucción de la vía de salida y la trabeculoplastia láser logran una mayor reducción de la presión intraocular en PXG que en POAG (grado de recomendación 1B)1).
Sin embargo, la eficacia a largo plazo es limitada y muchos casos muestran una reducción del efecto después de varios años. Básicamente se considera un puente hasta la cirugía o una medida de emergencia cuando la cirugía es difícil debido a condiciones sistémicas o circunstancias sociales. En los resultados a 6 años del ensayo LiGHT, la estrategia inicial con SLT mostró un pronóstico visual igual o mejor que la estrategia con colirios en POAG e hipertensión ocular, y la SLT está siendo reevaluada como estrategia de tratamiento inicial11).
Dado que muchos casos ya presentan presión intraocular alta y daño visual avanzado en el momento del diagnóstico, a menudo se requiere una reducción suficiente de la presión intraocular, y se considera cirugía temprana si el daño del campo visual progresa1).
Cirugía de glaucoma
Trabeculectomía: Es la primera opción en casos con presión intraocular extremadamente alta o daño visual avanzado1). La combinación con mitomicina C es estándar.
Trabeculotomía: Efectiva, pero puede no lograr una reducción suficiente de la presión intraocular en casos con presión preoperatoria muy alta, y algunos casos experimentan reelevación de la presión intraocular varios años después de la cirugía.
Cirugía de reconstrucción de la vía de salida/MIGS: Se ha informado una mayor reducción de la presión intraocular en PXG en comparación con POAG1). La introducción de MIGS durante la cirugía combinada de cataratas también contribuye a reducir el número de colirios.
Síndrome de wipe-out: Se ha informado pérdida irreversible de la visión central después de cirugía filtrante para PXG avanzado5). Se cree que es causado por hipotonía postoperatoria y disfunción del cuerpo ciliar.
Precauciones en la cirugía de cataratas
Manejo de la mala midriasis: Considere la preparación de retractores de iris o un anillo de Malyugin 6)10)
Manejo de la debilidad zonular: Se recomienda la inserción de un anillo de tensión capsular (CTR). Realice una capsulorrexis curvilínea continua (CCC) de al menos 6 mm para prevenir la contracción capsular anterior. Use maniobras de ultrasonido suaves y técnicas de división nuclear para reducir la tensión sobre las zónulas 6)10)
Luxación tardía del LIO postoperatorio: PXF es la causa más frecuente de luxación tardía del LIO, con un aumento del riesgo de aproximadamente 6 veces reportado 9). El seguimiento postoperatorio a largo plazo es esencial
Síndrome UGH: Incluso con un LIO en el saco, la inestabilidad del complejo LIO-saco debido a la debilidad zonular puede rozar el iris, causando hipema recurrente y elevación de la presión intraocular7)
Q¿Cuáles son los puntos a tener en cuenta en la cirugía de cataratas?
A
La cirugía de cataratas en pacientes con PXF presenta tres problemas principales. Primero, mala midriasis: prepare retractores de iris o un anillo de Malyugin 6)10). Segundo, debilidad zonular: se recomiendan maniobras suaves y el uso de un CTR. Realice una capsulorrexis curvilínea continua de al menos 6 mm para prevenir la contracción capsular anterior 10). Tercero, riesgo de luxación tardía del LIO: es necesario un seguimiento a largo plazo 6)9). El riesgo de pérdida vítrea es de 5 a 10 veces mayor de lo habitual. En pacientes de edad avanzada con múltiples gotas oftálmicas, combinar MIGS con la cirugía de cataratas puede ser una opción para reducir el número de gotas 1).
El material de exfoliación es una proteína fibrilogranular anormal con una estructura que consiste en un núcleo proteico rodeado por un complejo glucoproteico 2)3). Es producido por múltiples células del segmento anterior, incluyendo células epiteliales ciliares no pigmentadas, células endoteliales trabeculares y células epiteliales del cristalino anterior ecuatorial. Se cree que el estrés oxidativo promueve su producción.
El material de exfoliación producido se libera al espacio extracelular y se deposita progresivamente en las zónulas, el borde pupilar, la cápsula anterior del cristalino, la malla trabecular y el endotelio corneal. También está presente en tejidos sistémicos como piel, corazón, pulmón e hígado, no solo en tejidos oculares 2)3).
La deposición de material de exfoliación en la malla trabecular aumenta la resistencia a la salida del humor acuoso, siendo la causa principal de la elevación de la presión intraocular. Además, están implicados los siguientes mecanismos.
Producción de material de exfoliación por las propias células de la malla trabecular
Fagocitosis de gránulos de pigmento por las células de la malla trabecular
Depósito anormal de matriz extracelular debido a la inhibición de la formación de fibras elásticas
Liberación excesiva de pigmento por atrofia del epitelio pigmentario del iris y la consiguiente carga de pigmento en la malla trabecular
Los estudios con OCTA han demostrado que en los ojos con PXG, la densidad vascular peripapilar y macular se reduce significativamente en comparación con los ojos de control 4). Se cree que el material de exfoliación se acumula en las células endoteliales, las células musculares lisas y los pericitos de los pequeños vasos sanguíneos, causando alteraciones en la regulación de la microcirculación y oclusión vascular 4).
El hecho de que el PXG progrese más rápido que el POAG incluso cuando la presión intraocular está controlada sugiere la existencia de mecanismos patológicos independientes de la presión intraocular4). Se ha informado que la lámina cribosa es más delgada y menos rígida en los ojos con PXG en comparación con los ojos con POAG4).
La deposición de material de exfoliación en las zónulas de Zinn causa un debilitamiento progresivo. Esto provoca inestabilidad del cristalino, desplazamiento anterior, miopización y cierre angular secundario. También contribuye al aumento de complicaciones durante la cirugía de cataratas y a la luxación tardía del complejo LIO-saco capsular6)9).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Una revisión sistemática de Chatziralli et al. informó de manera consistente que la VD peripapilar y macular se reduce significativamente en los ojos con PXG en comparación con los ojos de control 4). Las comparaciones entre PXG y POAG han dado resultados mixtos, con algunos informes que muestran una VD más baja en PXG y otros que no muestran diferencias 4). La VD peripapilar se ve particularmente afectada en las regiones inferonasal y nasal, lo que sugiere que la parte nasal de la lámina cribosa es vulnerable al daño glaucomatoso 4).
Deposición de material de exfoliación en ojos pseudofáquicos
Park et al. reportaron casos raros de deposición de material de exfoliación en la superficie del LIO en ojos pseudofáquicos 8). Aparece de 2 a 20 años después de la cirugía de cataratas, y el patrón de deposición difiere de los ojos fáquicos, concentrándose en la zona media. Dado que el material de exfoliación sobre el LIO puede ser un signo de progresión de PXF a PXG, se recomienda un examen regular con lámpara de hendidura bajo midriasis8).
Nuevas técnicas para el manejo de la luxación del LIO
Nakagawa y cols. reportaron una fijación intraescleral del LIO en dos etapas que preserva el saco capsular en ojos afáquicos donde la inserción del LIO fue difícil debido a la debilidad zonular por PXF 6). La preservación del saco se espera que prevenga el prolapso vítreo intraoperatorio, suprima la inestabilidad del iris y evite la captura pupilar del LIO 6).
Erdinest y cols. reportaron la fijación escleral del LIO mediante la técnica de sutura triangular (TST) 9). Esta técnica crea un surco ciliar artificial con una sutura de prolene triangular para soportar el LIO, y se ha confirmado estabilidad hasta por 4 años 9). Dado que el riesgo de luxación del LIO es aproximadamente 6 veces mayor en pacientes con PXF, estas nuevas técnicas son clínicamente importantes 9).
Park y cols. reportaron un caso de síndrome UGH con un LIO in-the-bag en un paciente con PXG 7). La oscilación asintomática del complejo LIO-saco debido a la inestabilidad zonular erosionó la superficie posterior del iris, causando hipema recurrente y hemorragia intrasacular 7). La hemorragia tiende a prolongarse en pacientes con terapia anticoagulante 7).
Reevaluación de la estrategia inicial de SLT (ensayo LiGHT)
El seguimiento a 6 años del ensayo LiGHT mostró que la estrategia inicial de SLT en POAG e hipertensión ocular proporcionó una CV relacionada con la función visual y preservación del campo visual equivalente o superior a la estrategia de gotas oftálmicas, con una tasa de conversión a cirugía invasiva significativamente menor 11). Aunque PXG no fue el objetivo principal del ensayo LiGHT, se sabe que la capacidad de respuesta a SLT es buena en PXG con fuerte pigmentación angular, por lo que hay margen para considerar activamente SLT como una opción de tratamiento temprano 1)11). Sin embargo, la atenuación a largo plazo del efecto de SLT en PXG sigue siendo un desafío, y la evaluación continua de la PIO y el campo visual es esencial.
Q¿Cómo maneja el riesgo de luxación del LIO?
A
En pacientes con PXF, el riesgo de luxación del LIO es aproximadamente 6 veces mayor 9). Para la prevención, son importantes el uso de CTR, una capsulorrexis circular continua de 6 mm o más, y una manipulación quirúrgica atraumática 6)10). Si ocurre luxación, la fijación intraescleral del LIO es una opción. También se han reportado nuevas técnicas como el método de preservación del saco capsular6) y la sutura triangular 9). El seguimiento a largo plazo después de la cirugía es esencial, y se deben verificar los signos de oscilación o desplazamiento del LIO con lámpara de hendidura.
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