Эксфолиативная глаукома (псевдоэксфолиативная глаукома: PXG) — это вторичная открытоугольная глаукома, связанная с синдромом эксфолиации (псевдоэксфолиативный синдром: PXF/PEX). Аномальные фибриллярно-гранулярные белки, называемые эксфолиативным материалом, прогрессивно откладываются в различных тканях переднего сегмента, увеличивая сопротивление оттоку водянистой влаги в трабекулярной сети и повышая внутриглазное давление. Это наиболее частая форма вторичной открытоугольной глаукомы2)3).
Эксфолиативный материал не ограничивается внутриглазными тканями (край зрачка, передняя капсула хрусталика, цинновы связки, угол, цилиарное тело, эндотелий роговицы), но также откладывается в системных тканях, таких как кожа, сердце, легкие и печень, что делает его системным заболеванием.
PXF часто встречается у пожилых людей, примерно у 4% лиц в возрасте 70 лет и старше. Исследование Хисаяма сообщило о распространенности синдрома эксфолиации 3,4% среди лиц в возрасте 50 лет и старше. У 15–26% пациентов с PXF в течение 5 лет развивается PXG, и в конечном итоге примерно у 50% диагностируется глаукома2)3). Скорость прогрессирования PXG примерно в три раза выше, чем при ПОУГ, и на момент постановки диагноза часто уже имеется выраженный дефект поля зрения3).
Параметр
PXG
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
Уровень ВГД
Высокий3)
Относительно низкий
Суточные колебания внутриглазного давления
Большие3)
Относительно небольшие
Скорость прогрессирования
Примерно в 3 раза быстрее3)
Медленная
Дефект поля зрения на момент обнаружения
Часто запущенный3)
Часто выявляется на ранней стадии
Сложность операции (с сопутствующей катарактой)
Высокая
Стандартная
Сообщается о связи PXF/PXG с системными заболеваниями. Указывается на связь с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, артериосклерозом, аневризмой брюшной аорты, сенсоневральной тугоухостью, паховой грыжей и пролапсом тазовых органов у женщин2)3).
QВ чем разница между синдромом эксфолиации и эксфолиативной глаукомой?
A
Синдром эксфолиации (PXF) — это системное заболевание, при котором эксфолиативный материал откладывается в переднем сегменте глаза и тканях всего организма. Эксфолиативная глаукома (PXG) — это состояние, при котором на фоне PXF развивается повышение внутриглазного давления и глаукоматозная оптическая нейропатия2)3). Не у всех пациентов с PXF развивается PXG; в конечном итоге примерно у 50% диагностируется глаукома. Даже на стадии только PXF рекомендуется наблюдение с измерением внутриглазного давления не реже одного раза в год1).
Отложения эксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и двойной кольцевой рисунок при эксфолиативной глаукоме
Elhawy E, et al. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3500235. License: CC BY.
Фотография переднего отрезка при расширенном зрачке, показывающая серовато-белые отложения эксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика, образующие характерный двойной кольцевой рисунок, состоящий из центрального диска и периферической полосы. Репрезентативное изображение клинических признаков эксфолиативной глаукомы.
Субъективные симптомы PXG аналогичны таковым при первичной открытоугольной глаукоме и на ранних стадиях часто отсутствуют. Поскольку заболевание одностороннее и прогрессирует медленно, оно часто остается незамеченным и нередко выявляется уже при наличии выраженных дефектов поля зрения. При резком повышении внутриглазного давления могут возникать боль в глазу, затуманивание зрения и радужные круги. Смещение хрусталика кпереди может приводить к миопии. Из-за значительных суточных колебаний внутриглазного давления однократное измерение может не выявить гипертензию 3).
Эксфолиативный материал: Белое фибриллярное вещество откладывается на краю зрачка и передней капсуле хрусталика. На передней капсуле хрусталика наблюдается трехслойная структура (рисунок «бычьего глаза»): центральный диск (прозрачная зона), промежуточная зона (без отложений) и периферическая полоса. Периферическая полоса присутствует во всех случаях и может быть видна только после расширения зрачка.
Плохое расширение зрачка: Атрофия пигментного эпителия радужки приводит к изъеденному молью краю зрачка («moth-eaten pupil») 2)3).
Факодонез и подвывих хрусталика: Прогрессирующее поражение цинновой связки может вызывать дрожание хрусталика или его подвывих. Если глубина передней камеры различается между глазами, следует заподозрить слабость связки на более мелкой стороне 3).
Признаки на артифакичном глазу: После операции по удалению катаракты отложения эксфолиативного материала могут появляться на поверхности ИОЛ или крае зрачка. Характер отложений отличается от такового на факичном глазу и концентрируется в средней зоне 8).
Признаки угла передней камеры и диска зрительного нерва
Линия Сампаолези: Волнистая пигментация кпереди от линии Швальбе, характерный признак эксфолиативной глаукомы 2)3).
Пигментация трабекулы: Интенсивная, неравномерная пигментация, описываемая как вид «соль с перцем». Пигмент распределяется неравномерно по всей окружности трабекулы 3).
Вторичное закрытие угла: Из-за смещения хрусталика кпереди вследствие слабости цинновой связки в 9–18% случаев может возникать вторичное сужение или закрытие угла передней камеры.
Диск зрительного нерва: проявляет глаукоматозную оптическую нейропатию. Расширение экскавации и истончение ободка быстро прогрессируют, и на момент постановки диагноза часто уже имеются тяжелые нарушения поля зрения и зрительного нерва2)3).
Без расширения зрачка примерно в 20% случаев можно пропустить эксфолиативный материал. Даже если заболевание обнаружено односторонне, усиление пигментации трабекулярной сети другого глаза может быть самым ранним признаком, поэтому необходимо детальное обследование обоих глаз.
Причиной PXG является продукция и отложение аномальных фибриллярных гранулярных белков (эксфолиативного материала) при синдроме эксфолиации2)3).
Ген LOXL1: Полиморфизмы гена лизилоксидазы-подобного 1 (LOXL1), участвующего в биосинтезе эластических волокон, наиболее сильно связаны с генетической предрасположенностью к PXF2)3). Репрезентативные однонуклеотидные полиморфизмы: rs3825942 (G153D) и rs1048661 (R141L). В Японии около половины населения являются носителями полиморфизмов высокого риска.
Возраст: Возникает после 50 лет, с резким увеличением частоты после 70 лет2)3).
Этническая принадлежность: Распространенность высока среди скандинавских и средиземноморских популяций, а также с определенной частотой встречается у восточных азиатов.
Факторы окружающей среды: Воздействие УФ-излучения и окислительный стресс считаются способствующими продукции. Даже при наличии аллелей высокого риска LOXL1 большинство людей не развивают PXF, что предполагает участие факторов окружающей среды2)3).
Системные сопутствующие заболевания: Сообщалось о связи с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, цереброваскулярными заболеваниями, артериосклерозом, аневризмой брюшной аорты, нейросенсорной тугоухостью и паховой грыжей2)3).
Аллели риска не согласованы между популяциями; аллель, считающийся высокорисковым в одной популяции, может быть защитным в другой. Даже в пределах одной популяции большинство людей с полиморфизмами высокого риска не развивают PXF.
Диагноз PXG в основном основывается на клинических данных, полученных при биомикроскопии с щелевой лампой.
Осмотр с щелевой лампой: Подтверждение наличия эксфолиативного материала на краю зрачка и передней капсуле хрусталика. Эксфолиативный материал на краю зрачка легче выявить в состоянии миоза, а на передней поверхности хрусталика — после расширения зрачка. Периферическая полоса может быть видна только после расширения зрачка, поэтому осмотр с мидриазом обязателен.
Гониоскопия: Подтверждение линии Сампаолези и выраженной пигментации трабекулярной сети 2)3). Неравномерное распределение пигмента полезно для дифференциации с пигментной глаукомой.
Измерение внутриглазного давления: Стандартом является измерение с помощью тонометра аппланации Гольдмана (GAT) 1). Из-за значительных суточных колебаний рекомендуется проводить несколько измерений в разное время суток, а не однократное измерение.
Исследование поля зрения: Оценка дефектов поля зрения с помощью статической периметрии Humphrey (программы 30-2 и 10-2).
ОКТ: Оценка истончения слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и слоя ганглиозных клеток (GCC).
ОКТА: Сообщается о снижении перипапиллярной и макулярной сосудистой плотности (VD) 4).
Дифференциальный диагноз включает первичную открытоугольную глаукому, первичную закрытоугольную глаукому, синдром пигментной дисперсии, пигментную глаукому, истинную эксфолиацию (отслойку капсулы хрусталика) и амилоидоз. Пропуск эксфолиативного материала может привести к ошибочному диагнозу первичной открытоугольной глаукомы, поэтому необходимо детальное обследование с расширенным зрачком.
Параметр
Эксфолиативная глаукома (PXG)
Пигментная глаукома
Возрастная группа
Чаще у пожилых
Чаще у молодых мужчин с миопией
Распределение пигментации
Неравномерное (соль и перец)
Равномерная выраженная пигментация
Характерные признаки
Линия Сампаолези, эксфолиативный материал на краю зрачка
Веретено Крукенберга, транслюминация радужки
Механизм развития
Отложение эксфолиативного материала в трабекулярной сети
Высвобождение пигмента с задней поверхности радужки
QКаковы ключевые моменты дифференциальной диагностики с первичной открытоугольной глаукомой?
A
Наиболее важным является подтверждение наличия эксфолиативного материала. Проведите осмотр с расширенным зрачком и тщательно осмотрите край зрачка и переднюю капсулу хрусталика (особенно периферическую полосу). В углу передней камеры линия Сампаолези и неравномерная пигментация характерны для PXG2)3). PXG обычно имеет более высокий уровень внутриглазного давления, чем первичная открытоугольная глаукома, и суточные колебания ВГД также имеют тенденцию быть более выраженными3). Дифференциация от первичной открытоугольной глаукомы важна, поскольку она напрямую влияет на стратегию лечения (необходимость агрессивного снижения ВГД, сроки хирургического вмешательства)1).
Основная тактика лечения соответствует таковой при первичной открытоугольной глаукоме и направлена на снижение внутриглазного давления1)2). Однако, поскольку PXG характеризуется большими колебаниями ВГД и более быстрым прогрессированием глаукомной оптической нейропатии, чем POAG, рекомендуется агрессивное снижение ВГД (уровень рекомендации 1B)1). Целевое ВГД устанавливается индивидуально на основе стадии заболевания, ВГД без лечения и других факторов риска, и регулярно переоценивается.
Препаратами первого выбора являются глазные капли, содержащие аналоги простагландинов (PG)1). Если целевое ВГД не достигается при монотерапии, добавляются следующие средства:
Аналоги простагландинов: латанопрост, травопрост, тафлупрост и др. Усиливают увеосклеральный отток водянистой влаги
Бета-блокаторы: тимолол и др. Подавляют продукцию водянистой влаги (противопоказаны при бронхиальной астме, AV-блокаде)
Из-за выраженной пигментации угла лазерная трабекулопластика (АЛТ / селективная лазерная трабекулопластика: СЛТ) относительно эффективна1)2). В 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме сообщается, что реконструкция путей оттока и лазерная трабекулопластика при ПЭГ обеспечивают большее снижение внутриглазного давления, чем при ПОУГ (уровень рекомендаций 1B)1).
Однако долгосрочный эффект ограничен, и у многих пациентов эффективность снижается через несколько лет. В основном это временная мера до операции или экстренный вариант, когда операция затруднена из-за общего состояния или социальных обстоятельств. В 6-летних результатах исследования LiGHT стратегия первичной СЛТ при ПОУГ и глазной гипертензии показала прогноз зрительных функций, равный или лучший, чем стратегия глазных капель, и СЛТ переоценивается как стратегия начального лечения11).
Поскольку многие пациенты уже имеют высокое внутриглазное давление и выраженные дефекты поля зрения на момент выявления, часто требуется достаточное снижение давления, и при прогрессировании дефектов поля зрения рассматривается ранняя операция1).
Хирургия глаукомы
Трабекулэктомия: является терапией первой линии при очень высоком внутриглазном давлении или выраженных дефектах поля зрения1). Стандартом является одновременное применение митомицина С.
Трабекулотомия: эффективна, но при очень высоком предоперационном внутриглазном давлении может не обеспечить достаточного снижения, и в некоторых случаях через несколько лет давление снова повышается.
Реконструкция путей оттока / MIGS: при ПЭГ сообщается о большем снижении внутриглазного давления по сравнению с ПОУГ1). Внедрение MIGS при одновременной операции по удалению катаракты также способствует уменьшению количества глазных капель.
Синдром Wipe-out: после фильтрующей хирургии по поводу далеко зашедшей ПЭГ сообщалось о необратимой потере центрального зрения5). Предполагается, что причиной являются послеоперационная гипотония и дисфункция цилиарного тела.
Меры предосторожности при операции по удалению катаракты
Лечение плохого расширения зрачка: Рассмотреть подготовку ирис-ретракторов или кольца Малюгина 6)10)
Лечение слабости цинновых связок: Рекомендуется имплантация капсульного натяжного кольца (CTR). Выполните непрерывный круговой капсулорексис (CCC) не менее 6 мм для предотвращения сокращения передней капсулы. Снижайте нагрузку на связки с помощью щадящих ультразвуковых манипуляций и техник разделения ядра 6)10)
Поздний послеоперационный вывих ИОЛ: PXF является наиболее частой причиной позднего вывиха ИОЛ, сообщается о примерно 6-кратном повышении риска 9). Долгосрочное наблюдение необходимо
Синдром UGH: Даже при ИОЛ in-the-bag нестабильность комплекса ИОЛ-капсула из-за нестабильности связок может тереться о радужку, вызывая рецидивирующие кровоизлияния в переднюю камеру и повышение внутриглазного давления 7)
QНа что следует обратить внимание при операции по удалению катаракты?
A
Операция по удалению катаракты у пациентов с PXF сопряжена с тремя основными проблемами. Во-первых, плохое расширение зрачка, для чего следует подготовить ирис-ретракторы или кольцо Малюгина 6)10). Во-вторых, слабость цинновых связок, что требует щадящих манипуляций и использования CTR. Выполните непрерывный круговой капсулорексис не менее 6 мм для предотвращения сокращения передней капсулы 10). В-третьих, риск позднего вывиха ИОЛ, требующий долгосрочного наблюдения 6)9). Риск пролапса стекловидного тела в 5–10 раз выше обычного. У пожилых пациентов, получающих несколько видов глазных капель, одновременное выполнение MIGS с операцией по удалению катаракты может быть вариантом для уменьшения количества капель 1).
Эксфолиативный материал представляет собой аномальный фибриллярный гранулярный белок, в котором белковое ядро окружено углеводными комплексами 2)3). Он продуцируется несколькими клетками переднего сегмента, включая непигментированные эпителиальные клетки цилиарного тела, трабекулярные эндотелиальные клетки и экваториальные эпителиальные клетки хрусталика. Считается, что окислительный стресс стимулирует его продукцию.
Продуцированный эксфолиативный материал высвобождается во внеклеточное пространство и прогрессивно откладывается на цинновых связках, крае зрачка, передней капсуле хрусталика, трабекуле и эндотелии роговицы. Он также обнаруживается в системных тканях, таких как кожа, сердце, легкие и печень 2)3).
Отложение эксфолиативного материала в трабекулярной сети увеличивает сопротивление оттоку водянистой влаги, что является основной причиной повышения внутриглазного давления. Кроме того, задействованы следующие механизмы.
Продукция эксфолиативного материала самими трабекулярными клетками
Исследования OCTA показали, что перипапиллярная и макулярная сосудистая плотность в глазах с ПЭГ значительно снижена по сравнению с контрольными глазами 4). Считается, что эксфолиативный материал накапливается в эндотелиальных клетках, гладкомышечных клетках и перицитах мелких сосудов, вызывая нарушения регуляции микроциркуляции и сосудистую окклюзию 4).
Тот факт, что ПЭГ прогрессирует быстрее, чем ПОУГ, даже при контролируемом внутриглазном давлении, предполагает существование патогенетических механизмов, не зависящих от внутриглазного давления 4). Сообщается, что решетчатая пластинка в глазах с ПЭГ тоньше и менее жесткая по сравнению с глазами с ПОУГ 4).
Отложение эксфолиативного материала на цинновых связках вызывает прогрессирующее ослабление. Это приводит к нестабильности хрусталика, его смещению кпереди, миопии и вторичной блокаде угла. Это также способствует увеличению осложнений во время операции по удалению катаракты и позднему вывиху комплекса ИОЛ-капсульный мешок 6)9).
7. Последние исследования и перспективы на будущее
В систематическом обзоре Chatziralli и соавт. последовательно сообщалось, что перипапиллярная и макулярная VD в глазах с ПЭГ значительно снижена по сравнению с контрольными глазами 4). Сравнения между ПЭГ и ПОУГ дали неоднозначные результаты: в одних исследованиях VD была ниже при ПЭГ, в других различий не было 4). Перипапиллярная VD особенно нарушена в нижне-носовой и носовой областях, что позволяет предположить, что носовая часть решетчатой пластинки уязвима для глаукоматозного повреждения 4).
Отложение эксфолиативного материала в артифакичных глазах
Park и соавт. сообщили о редких случаях отложения эксфолиативного материала на поверхности ИОЛ в артифакичных глазах 8). Он появляется через 2–20 лет после операции по удалению катаракты, и характер отложения отличается от факичных глаз, концентрируясь в средней части. Поскольку эксфолиативный материал на ИОЛ может быть признаком прогрессирования ПЭК в ПЭГ, рекомендуется регулярное щелевое обследование с расширением зрачка 8).
Nakagawa и соавт. сообщили о вторичной интрасклеральной фиксации ИОЛ с сохранением капсульного мешка у пациентов с афакией, у которых из-за слабости цинновых связок вследствие ПЭФ была затруднена имплантация ИОЛ 6). Сохранение капсулы позволяет предотвратить интраоперационное выпадение стекловидного тела, уменьшить иридодонез и предотвратить зрачковый захват ИОЛ 6).
Erdinest и соавт. сообщили о склеральной фиксации ИОЛ с помощью треугольной шовной техники (TST) 9). Эта техника создает искусственную цилиарную борозду с помощью треугольного проленового шва для поддержки ИОЛ, стабильность подтверждена до 4 лет 9). У пациентов с ПЭФ риск вывиха ИОЛ повышается примерно в 6 раз, поэтому эти новые методы клинически важны 9).
Park и соавт. сообщили о синдроме UGH, возникшем у пациента с ПЭГ при ИОЛ в капсульном мешке 7). Бессимптомное движение комплекса ИОЛ-капсула из-за нестабильности цинновых связок терлось о заднюю поверхность радужки, вызывая рецидивирующие гифемы и внутрикапсульное кровоизлияние 7). У пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, кровотечение имеет тенденцию к затяжному течению 7).
Переоценка стратегии первой линии СЛТ (исследование LiGHT)
6-летнее наблюдение исследования LiGHT показало, что стратегия первой линии СЛТ при ПОУГ и глазной гипертензии обеспечивает равное или лучшее качество жизни, связанное со зрительными функциями, и сохранение полей зрения по сравнению со стратегией глазных капель, а также значительно более низкую частоту перехода к инвазивной хирургии 11). ПЭГ не был основной целью исследования LiGHT, но известно, что ПЭГ с выраженной пигментацией угла хорошо отвечает на СЛТ, поэтому есть основания активно рассматривать СЛТ в качестве раннего варианта лечения 1)11). Однако долгосрочное ослабление эффекта СЛТ при ПЭГ остается нерешенной проблемой, и необходима непрерывная оценка внутриглазного давления и полей зрения.
QКак управлять риском вывиха ИОЛ?
A
У пациентов с ПЭФ риск вывиха ИОЛ повышается примерно в 6 раз 9). Для профилактики важны использование ЦКР, непрерывный капсулорексис не менее 6 мм и атравматичная хирургическая техника 6)10). При возникновении вывиха вариантом является интрасклеральная фиксация ИОЛ. Сообщается о новых методиках, таких как метод сохранения капсульного мешка 6) и треугольная шовная техника 9). Необходимо долгосрочное наблюдение с проверкой признаков подвижности или децентрации ИОЛ на щелевой лампе.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Chatziralli I, Milionis I, Christodoulou A, Theodossiadis P, Kitsos G. The Role of Vessel Density as Measured by Optical Coherence Tomography Angiography in the Evaluation of Pseudoexfoliative Glaucoma: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2022;11:533-545.
Kaur J, Yogesvaran R, Mohd Khialdin S, Md Din N. Wipe-Out Syndrome After PreserFlo MicroShunt Implantation in a Patient With Pseudoexfoliation Glaucoma. Cureus. 2025;17(12):e99396.
Nakagawa S, Kanda S, Ishii K. Secondary Intrascleral Intraocular Lens Fixation With Lens Capsule Preservation for Aphakic Eyes in Patients With Pseudoexfoliation Syndrome: A Case Series. Cureus. 2024;16(10):e70688.
Park JH, Ensor W, Olson J, Hale B. Intracapsular hemorrhage in the setting of pseudoexfoliation syndrome. Digit J Ophthalmol. 2020;26.
Park IK, Kim KW, Chun YS. Pseudoexfoliation Syndrome Showing Different Deposition Patterns in Pseudophakic Eyes: Two Case Reports. Korean J Ophthalmol. 2024;38(2):173-175.
Erdinest N, Eshel Y, Saban O, Averbukh E, Khateb S, Lavy I. The novel triangular suture technique for intraocular Lens fixation in patients with pseudoexfoliation syndrome suffering from dislocation: Case series. Eur J Ophthalmol. 2025;35(4):NP1-NP6.
Parija S, Chakraborty K. Management of cataract in a case of retinitis pigmentosa with bilateral pseudoexfoliation syndrome. BMJ Case Rep. 2021;14:e238936.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
