Le glaucome exfoliatif (pseudoexfoliative glaucoma : PXG) est un glaucome à angle ouvert secondaire associé au syndrome d’exfoliation (pseudoexfoliation syndrome : PXF/PEX). Des matériaux d’exfoliation, des protéines fibrillaires granulaires anormales, se déposent progressivement dans divers tissus du segment antérieur, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum et élevant la pression intraoculaire. C’est la forme la plus fréquente de glaucome à angle ouvert secondaire2)3).
Les matériaux d’exfoliation ne se limitent pas aux tissus intraoculaires (bord pupillaire, capsule antérieure du cristallin, zonules de Zinn, angle, corps ciliaire, endothélium cornéen) mais se déposent également dans les tissus systémiques tels que la peau, le cœur, les poumons et le foie, ce qui en fait une maladie systémique.
Le PXF est fréquent chez les personnes âgées, touchant environ 4 % des personnes de 70 ans et plus. L’étude de Hisayama a rapporté une prévalence du syndrome d’exfoliation de 3,4 % chez les personnes de 50 ans et plus. 15 à 26 % des patients atteints de PXF développent un PXG dans les 5 ans, et environ 50 % reçoivent finalement un diagnostic de glaucome2)3). La vitesse de progression du PXG est environ trois fois plus rapide que celle du GPAO, et il n’est pas rare qu’un déficit avancé du champ visuel soit déjà présent au moment du diagnostic3).
Difficulté chirurgicale (avec chirurgie de la cataracte)
Élevée
Standard
Le PXF/PXG a été associé à des maladies systémiques. Des liens ont été signalés avec les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, l’artériosclérose, les anévrismes de l’aorte abdominale, la surdité de perception, les hernies inguinales et le prolapsus des organes pelviens chez la femme2)3).
QQuelle est la différence entre le syndrome d'exfoliation et le glaucome exfoliatif ?
A
Le syndrome d’exfoliation (PXF) est une maladie systémique dans laquelle des matériaux d’exfoliation se déposent dans le segment antérieur de l’œil et dans les tissus de tout le corps. Le glaucome exfoliatif (PXG) fait référence à une condition dans laquelle une augmentation de la pression intraoculaire et une neuropathie optique glaucomateuse se développent en association avec le PXF2)3). Tous les patients atteints de PXF ne développent pas un PXG ; finalement, environ 50 % sont diagnostiqués avec un glaucome. Même au stade du PXF seul, un suivi avec mesure de la pression intraoculaire au moins une fois par an est recommandé1).
Dépôts de matériel exfoliatif sur la capsule antérieure du cristallin et motif en double anneau dans le glaucome exfoliatif
Elhawy E, et al. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3500235. License: CC BY.
Photographie du segment antérieur sous mydriase montrant des dépôts gris-blanc de matériel exfoliatif sur la capsule antérieure du cristallin, formant un motif caractéristique en double anneau composé d’un disque central et d’une bande périphérique. Image représentative des signes cliniques du glaucome exfoliatif.
Les symptômes subjectifs du PXG sont similaires à ceux du glaucome primitif à angle ouvert, et sont souvent asymptomatiques au début. Comme il est unilatéral et progresse lentement, il passe souvent inaperçu et est souvent découvert avec des déficits du champ visuel avancés. En cas d’élévation brutale de la pression intraoculaire, des douleurs oculaires, une vision floue et des halos peuvent survenir. Un déplacement antérieur du cristallin peut entraîner une myopie. En raison des grandes variations diurnes de la pression intraoculaire, une seule mesure lors de la consultation peut manquer une hypertension oculaire3).
Matériel exfoliatif : Dépôts de substance blanche fibrillaire sur le bord pupillaire et la capsule antérieure du cristallin. Sur la capsule antérieure, on observe une structure à trois couches (motif en œil de bœuf) : disque central (zone claire centrale), zone intermédiaire (sans dépôt) et bande périphérique. La bande périphérique est présente dans tous les cas et peut n’être visible qu’après dilatation.
Mauvaise dilatation : Atrophie de l’épithélium pigmentaire de l’iris donnant un aspect mité au bord pupillaire (« moth-eaten pupil ») 2)3).
Phacodonésie et subluxation du cristallin : Une atteinte progressive de la zonule de Zinn peut entraîner une phacodonésie ou une subluxation du cristallin. Si la profondeur de la chambre antérieure diffère entre les deux yeux, une fragilité zonulaire du côté le plus plat doit être suspectée 3).
Signes chez l’œil pseudophaque : Après chirurgie de la cataracte, des dépôts de matériel exfoliatif peuvent apparaître sur la surface du LIO ou le bord pupillaire. Le motif de dépôt diffère de celui de l’œil phaque, avec une concentration dans la zone intermédiaire 8).
Signes de l'angle et du nerf optique
Ligne de Sampaolesi : Pigmentation ondulée en avant de la ligne de Schwalbe, caractéristique du glaucome exfoliatif 2)3).
Pigmentation trabéculaire : Pigmentation intense et inhomogène, décrite comme un aspect « poivre et sel ». Le pigment n’est pas réparti uniformément sur toute la circonférence du trabéculum3).
Fermeture secondaire de l’angle : En raison du déplacement antérieur du cristallin lié à la fragilité zonulaire, une fermeture secondaire de l’angle peut survenir dans 9 à 18 % des cas.
Papille optique : présente une neuropathie optique glaucomateuse. L’élargissement de l’excavation et l’amincissement du rebord progressent rapidement, et des lésions visuelles et du nerf optique sévères sont souvent déjà présentes au moment du diagnostic2)3).
Sans dilatation pupillaire, il est possible de manquer la présence de matériel exfoliatif dans environ 20 % des cas. Même si la maladie est découverte de manière unilatérale, une augmentation de la pigmentation trabéculaire de l’œil controlatéral peut être le signe le plus précoce, d’où la nécessité d’un examen détaillé des deux yeux.
La cause du PXG est la production et le dépôt de protéines fibrillaires granulaires anormales (matériel exfoliatif) dans le syndrome d’exfoliation2)3).
Gène LOXL1 : Les polymorphismes du gène lysyl oxidase-like 1 (LOXL1), impliqué dans la biosynthèse des fibres élastiques, sont les facteurs de prédisposition génétique les plus fortement associés au PXF2)3). Les polymorphismes mononucléotidiques représentatifs sont rs3825942 (G153D) et rs1048661 (R141L). Au Japon, environ la moitié de la population est porteuse de polymorphismes à haut risque.
Âge : Survient après 50 ans, avec une augmentation rapide de la fréquence après 70 ans2)3).
Ethnie : La prévalence est élevée dans les populations scandinaves et méditerranéennes, et elle est également observée avec une certaine fréquence chez les Asiatiques de l’Est.
Facteurs environnementaux : L’exposition aux UV et le stress oxydatif sont considérés comme favorisant la production. Même en présence d’allèles à haut risque de LOXL1, la majorité des personnes ne développent pas de PXF, ce qui suggère l’implication de facteurs environnementaux2)3).
Comorbidités systémiques : Des associations ont été rapportées avec les maladies coronariennes, l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’artériosclérose, les anévrismes de l’aorte abdominale, la surdité de perception et les hernies inguinales2)3).
Les allèles de risque ne sont pas cohérents entre les populations ; un allèle considéré comme à haut risque dans une population peut être protecteur dans une autre. Même au sein d’une même population, la majorité des personnes porteuses de polymorphismes à haut risque ne développent pas de PXF.
Le diagnostic du PXG repose principalement sur les signes cliniques observés à la lampe à fente.
Examen à la lampe à fente : Recherche de matériel exfoliatif au bord pupillaire et sur la capsule antérieure du cristallin. Le matériel exfoliatif au bord pupillaire est plus facile à observer en myosis, tandis que celui sur la face antérieure du cristallin est observé après dilatation. La bande périphérique peut n’être visible qu’après dilatation, ce qui rend l’examen sous dilatation indispensable.
Examen de l’angle : Confirmer la ligne de Sampaolesi et une pigmentation trabéculaire élevée 2)3). La distribution inégale du pigment est utile pour différencier du glaucome pigmentaire.
Mesure de la pression intraoculaire : La mesure par tonomètre à aplanation de Goldmann (GAT) est la référence 1). En raison des variations diurnes importantes, il est recommandé d’effectuer plusieurs mesures à différents moments de la journée plutôt qu’une seule mesure.
Examen du champ visuel : Évaluation des défauts du champ visuel à l’aide du périmètre statique Humphrey (programmes 30-2 et 10-2).
OCT : Évaluer l’amincissement de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et de la couche des cellules ganglionnaires (GCC).
OCTA : Une diminution de la densité vasculaire (VD) péripapillaire et maculaire a été rapportée 4).
Ligne de Sampaolesi, matériel exfoliatif au bord pupillaire
Fuseau de Krukenberg, transillumination irienne
Mécanisme pathogénique
Dépôt de matériel exfoliatif dans le trabéculum
Libération de pigment de la face postérieure de l’iris
QQuels sont les points clés pour différencier du glaucome primitif à angle ouvert ?
A
Le plus important est la confirmation du matériel exfoliatif. Réalisez un examen sous dilatation pupillaire et observez attentivement le bord pupillaire et la capsule antérieure du cristallin (en particulier la bande périphérique). À l’angle, la ligne de Sampaolesi et une pigmentation inhomogène sont caractéristiques du PXG2)3). Le PXG présente généralement des niveaux de pression intraoculaire plus élevés que le glaucome primitif à angle ouvert, et les variations diurnes de la PIO ont tendance à être plus importantes3). La différenciation du glaucome primitif à angle ouvert est importante car elle influence directement la stratégie thérapeutique (nécessité d’une baisse agressive de la PIO, moment de la chirurgie)1).
La stratégie thérapeutique de base suit celle du glaucome primitif à angle ouvert, visant à abaisser la pression intraoculaire1)2). Cependant, comme le PXG présente des fluctuations tensionnelles importantes et une progression de la neuropathie optique glaucomateuse plus rapide que le POAG, une baisse agressive de la PIO est recommandée (grade de recommandation 1B)1). La PIO cible est individualisée en fonction du stade, de la PIO sans traitement et d’autres facteurs de risque, et est réévaluée régulièrement.
Le traitement de première intention est l’instillation de collyres à base d’analogues des prostaglandines (PG)1). Si la PIO cible n’est pas atteinte en monothérapie, les traitements suivants sont associés :
Analogues des prostaglandines : latanoprost, travoprost, tafluprost, etc. Favorisent l’écoulement uvéoscléral de l’humeur aqueuse
Bêta-bloquants : timolol, etc. Inhibent la production d’humeur aqueuse (contre-indiqués en cas d’asthme bronchique ou de bloc auriculo-ventriculaire)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : collyres au dorzolamide/brinzolamide, acétazolamide oral. Suppression de la production d’humeur aqueuse
Agonistes alpha-2 : collyre à la brimonidine
Inhibiteurs de ROCK (Rho kinase) : collyre au ripasudil. Favorise l’écoulement de l’humeur aqueuse par le trabéculum
Collyres combinés : envisagés en cas de polythérapie pour améliorer l’observance
En raison d’une pigmentation importante de l’angle, la trabéculoplastie au laser (ALT / trabéculoplastie sélective au laser : SLT) est relativement efficace1)2). La 5e édition des directives cliniques pour le glaucome rapporte que la reconstruction de la voie d’écoulement et la trabéculoplastie au laser permettent une réduction de la pression intraoculaire plus importante dans le PXG que dans le GPAO (grade de recommandation 1B)1).
Cependant, l’effet à long terme est limité et de nombreux cas voient l’efficacité diminuer après quelques années. Il s’agit fondamentalement d’une mesure de transition avant la chirurgie ou d’une solution d’urgence lorsque la chirurgie est difficile en raison de l’état général ou de circonstances sociales. Dans l’étude LiGHT à 6 ans, la stratégie SLT initiale pour le GPAO et l’hypertension oculaire a montré un pronostic visuel équivalent ou supérieur à la stratégie de collyres, et la SLT est en cours de réévaluation comme traitement initial11).
Étant donné que de nombreux cas présentent déjà une hypertension oculaire sévère et des lésions du champ visuel avancées au moment du diagnostic, une réduction suffisante de la pression intraoculaire est souvent nécessaire, et une chirurgie précoce est envisagée en cas de progression des lésions du champ visuel1).
Chirurgie du glaucome
Trabéculectomie : elle est le traitement de première intention dans les cas de pression intraoculaire très élevée ou de lésions du champ visuel avancées1). L’utilisation concomitante de mitomycine C est standard.
Trabéculotomie : efficace, mais peut ne pas suffire à abaisser la pression intraoculaire dans les cas de pression préopératoire très élevée, et une réaugmentation de la pression peut survenir après quelques années.
Reconstruction de la voie d’écoulement / MIGS : une réduction plus importante de la pression intraoculaire a été rapportée dans le PXG par rapport au GPAO1). L’introduction de MIGS lors d’une chirurgie de la cataracte contribue également à réduire le nombre de collyres.
Syndrome de Wipe-out : une perte de vision centrale irréversible a été rapportée après une chirurgie filtrante pour un PXG avancé5). On pense qu’elle est due à une hypotonie postopératoire et à un dysfonctionnement du corps ciliaire.
Précautions pour la chirurgie de la cataracte
Prise en charge de la mauvaise dilatation : Envisager la préparation de crochets iriens ou d’un anneau de Malyugin 6)10)
Prise en charge de la fragilité des zonules de Zinn : L’insertion d’un anneau de tension capsulaire (CTR) est recommandée. Réaliser une capsulorhexis curviligne continue (CCC) d’au moins 6 mm pour prévenir la contraction capsulaire antérieure. Réduire la charge sur les zonules par une manipulation ultrasonique douce et des techniques de division du noyau 6)10)
Luxation tardive postopératoire du LIO : Le PXF est la cause la plus fréquente de luxation tardive du LIO, avec un risque environ 6 fois plus élevé rapporté 9). Un suivi à long terme est essentiel
Syndrome UGH : Même avec un LIO in-the-bag, l’instabilité du complexe LIO-sac due à une zonulopathie peut frotter contre l’iris, provoquant des hyphémas récurrents et une élévation de la pression intraoculaire7)
QQuels sont les points d'attention lors de la chirurgie de la cataracte ?
A
La chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de PXF présente trois problèmes principaux. Premièrement, une mauvaise dilatation, nécessitant la préparation de crochets iriens ou d’un anneau de Malyugin 6)10). Deuxièmement, une fragilité des zonules de Zinn, recommandant des manipulations douces et l’utilisation d’un CTR. Réaliser une capsulorhexis curviligne continue d’au moins 6 mm pour prévenir la contraction capsulaire antérieure 10). Troisièmement, un risque de luxation tardive du LIO, nécessitant un suivi à long terme 6)9). Le risque de prolapsus vitréen est 5 à 10 fois plus élevé que la normale. Chez les patients âgés sous traitement topique multiple, la réalisation d’un MIGS en même temps que la chirurgie de la cataracte peut être une option pour réduire le nombre de gouttes 1).
Le matériel exfoliatif est une protéine fibrillaire anormale, avec un noyau protéique entouré de complexes glucidiques 2)3). Il est produit par plusieurs cellules du segment antérieur, notamment les cellules épithéliales ciliaires non pigmentées, les cellules endothéliales trabéculaires et les cellules épithéliales du cristallin de l’équateur. On pense que le stress oxydatif favorise sa production.
Le matériel exfoliatif produit est libéré dans l’espace extracellulaire et se dépose progressivement sur les zonules de Zinn, le bord pupillaire, la capsule antérieure du cristallin, le trabéculum et l’endothélium cornéen. On le trouve également dans les tissus systémiques tels que la peau, le cœur, les poumons et le foie 2)3).
Mécanisme de l’élévation de la pression intraoculaire
Le dépôt de matériel exfoliatif dans le trabéculum augmente la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse, ce qui est la cause principale de l’élévation de la pression intraoculaire. De plus, les mécanismes suivants sont impliqués.
Production de matériel exfoliatif par les cellules trabéculaires elles-mêmes
Phagocytose des granules de pigment par les cellules trabéculaires
Dépôt anormal de matrice extracellulaire dû à l’inhibition de la production de fibres élastiques
Libération excessive de pigment due à l’atrophie de l’épithélium pigmentaire irien, entraînant une charge pigmentaire trabéculaire
Les études OCTA ont montré que la densité vasculaire péripapillaire et maculaire dans les yeux PXG est significativement réduite par rapport aux yeux témoins 4). On pense que le matériel exfoliatif s’accumule dans les cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses et les péricytes des petits vaisseaux, provoquant des troubles de la régulation microcirculatoire et une occlusion vasculaire 4).
Le fait que le PXG progresse plus rapidement que le POAG même lorsque la pression intraoculaire est contrôlée suggère l’existence de mécanismes pathologiques indépendants de la pression intraoculaire4). Il a été rapporté que la lame criblée est plus fine et moins rigide dans les yeux PXG que dans les yeux POAG4).
Le dépôt de matériel exfoliatif sur les zonules de Zinn provoque un affaiblissement progressif. Cela entraîne une instabilité du cristallin, un déplacement antérieur, une myopie et un blocage angulaire secondaire. Cela contribue également à l’augmentation des complications lors de la chirurgie de la cataracte et à la luxation tardive du complexe IOL-sac capsulaire6)9).
Dans une revue systématique de Chatziralli et al., il a été constamment rapporté que la VD péripapillaire et maculaire dans les yeux PXG est significativement réduite par rapport aux yeux témoins 4). Les comparaisons entre PXG et POAG ont donné des résultats variables, certaines études rapportant une VD plus faible dans le PXG et d’autres ne montrant aucune différence 4). La VD péripapillaire est particulièrement altérée dans les régions inféronasale et nasale, ce qui suggère que la partie nasale de la lame criblée est vulnérable aux dommages glaucomateux 4).
Dépôt de matériel exfoliatif dans les yeux pseudophaques
Park et al. ont rapporté de rares cas de dépôt de matériel exfoliatif sur la surface de l’IOL dans des yeux pseudophaques 8). Il apparaît 2 à 20 ans après la chirurgie de la cataracte, et le motif de dépôt est différent de celui des yeux phaques, se concentrant dans la partie médiane. Comme le matériel exfoliatif sur l’IOL peut être un signe de progression du PXF vers le PXG, un examen régulier à la lampe à fente sous dilatation est recommandé 8).
Nouvelles techniques de gestion de la luxation de l’IOL
Nakagawa et al. ont rapporté une fixation intrasclérale secondaire de l’IOL avec préservation du sac capsulaire chez des patients aphakes présentant une fragilité zonulaire due à PXF rendant l’insertion de l’IOL difficile 6). La préservation du sac permet de prévenir la hernie vitréenne peropératoire, de réduire l’iridodonésis et d’éviter le capture pupillaire de l’IOL 6).
Erdinest et al. ont rapporté une fixation sclérale de l’IOL par technique de suture triangulaire (TST) 9). Cette technique crée un sulcus artificiel avec une suture de prolène triangulaire pour soutenir l’IOL, avec une stabilité confirmée jusqu’à 4 ans 9). Chez les patients PXF, le risque de luxation de l’IOL est environ 6 fois plus élevé, rendant ces nouvelles techniques cliniquement importantes 9).
Park et al. ont rapporté un syndrome UGH survenu chez un patient PXG avec IOL in-the-bag 7). L’instabilité zonulaire asymptomatique du complexe IOL-sac a frotté la face postérieure de l’iris, provoquant des hyphémas récurrents et une hémorragie intrasacculaire 7). Chez les patients sous anticoagulants, le saignement a tendance à se prolonger 7).
Réévaluation de la stratégie SLT de première intention (essai LiGHT)
Le suivi à 6 ans de l’essai LiGHT a montré que la stratégie SLT de première intention pour le POAG et l’hypertension oculaire offrait une qualité de vie visuelle et une préservation du champ visuel au moins équivalentes à la stratégie de collyres, avec un taux de conversion vers la chirurgie invasive significativement plus faible 11). Bien que le PXG ne soit pas la cible principale de l’essai LiGHT, il est connu que le PXG avec forte pigmentation de l’angle répond bien à la SLT, ce qui suggère d’envisager la SLT comme option thérapeutique précoce 1)11). Cependant, l’atténuation à long terme de l’effet de la SLT dans le PXG reste un défi, et une évaluation continue de la pression intraoculaire et du champ visuel est essentielle.
QComment gérez-vous le risque de luxation de l'IOL ?
A
Chez les patients PXF, le risque de luxation de l’IOL est environ 6 fois plus élevé 9). La prévention repose sur l’utilisation d’un CTR, une capsulorhexis continue d’au moins 6 mm et une manipulation chirurgicale atraumatique 6)10). En cas de luxation, la fixation intrasclérale de l’IOL est une option. De nouvelles techniques telles que la préservation du sac capsulaire6) et la technique de suture triangulaire 9) ont été rapportées. Un suivi à long terme est indispensable, avec recherche de signes de mobilité ou de décentration de l’IOL à la lampe à fente.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Chatziralli I, Milionis I, Christodoulou A, Theodossiadis P, Kitsos G. The Role of Vessel Density as Measured by Optical Coherence Tomography Angiography in the Evaluation of Pseudoexfoliative Glaucoma: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2022;11:533-545.
Kaur J, Yogesvaran R, Mohd Khialdin S, Md Din N. Wipe-Out Syndrome After PreserFlo MicroShunt Implantation in a Patient With Pseudoexfoliation Glaucoma. Cureus. 2025;17(12):e99396.
Nakagawa S, Kanda S, Ishii K. Secondary Intrascleral Intraocular Lens Fixation With Lens Capsule Preservation for Aphakic Eyes in Patients With Pseudoexfoliation Syndrome: A Case Series. Cureus. 2024;16(10):e70688.
Park JH, Ensor W, Olson J, Hale B. Intracapsular hemorrhage in the setting of pseudoexfoliation syndrome. Digit J Ophthalmol. 2020;26.
Park IK, Kim KW, Chun YS. Pseudoexfoliation Syndrome Showing Different Deposition Patterns in Pseudophakic Eyes: Two Case Reports. Korean J Ophthalmol. 2024;38(2):173-175.
Erdinest N, Eshel Y, Saban O, Averbukh E, Khateb S, Lavy I. The novel triangular suture technique for intraocular Lens fixation in patients with pseudoexfoliation syndrome suffering from dislocation: Case series. Eur J Ophthalmol. 2025;35(4):NP1-NP6.
Parija S, Chakraborty K. Management of cataract in a case of retinitis pigmentosa with bilateral pseudoexfoliation syndrome. BMJ Case Rep. 2021;14:e238936.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
