Cyclophotocoagulation endoscopique (ECP)

Points clés de cette chirurgie

• La cyclophotocoagulation endoscopique (ECP) est une chirurgie qui, en visualisant les procès ciliaires à l’endoscope, applique un laser pour réduire la production d’humeur aqueuse et abaisser la pression intraoculaire.
• La méthode réalisée en même temps que la chirurgie de la cataracte (phaco-ECP) et l’ECP Plus, qui élargit la zone de traitement dans les cas réfractaires, doivent être distinguées quant aux indications et au contenu chirurgical.
• Pour interpréter les résultats, il faut vérifier le glaucome ciblé, la chirurgie associée, la durée de suivi et la définition du succès et de l’échec. Il faut évaluer non seulement la baisse de la pression intraoculaire et la réduction du nombre de médicaments, mais aussi les complications telles que l’inflammation et l’hypotonie.

Accès aux sections : Indications et évaluation préopératoire ／ Dispositif et technique ／ Association à la chirurgie de la cataracte ／ ECP Plus ／ Résultats chez l’enfant ／ Suivi postopératoire et complications ／ Résultats à long terme

Mécanisme de l’ECP et différences avec la méthode transsclérale

La cyclophotocoagulation endoscopique (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) est un type de cyclodestruction développé par Martin Uram en 1992. À l’aide d’une sonde endoscopique insérée dans l’œil, on observe directement les procès ciliaires tout en appliquant un laser diode à semi-conducteur de 810 nm. La coagulation de l’épithélium ciliaire supprime la production d’humeur aqueuse et abaisse la pression intraoculaire.

Dans la cyclophotocoagulation transsclérale classique (transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC), le laser est appliqué depuis l’extérieur de la sclère, ce qui ne permet pas d’observer directement le tissu cible. L’ECP permet d’ajuster la dose d’irradiation en observant la réaction tissulaire. En revanche, elle nécessite un équipement dédié et une manipulation intraoculaire, et il faut aussi tenir compte des risques liés à la chirurgie intraoculaire, tels que le décollement de rétine et l’endophtalmie.

Avec les cyclodestructions classiques (cyclocryocoagulation et cyclophotocoagulation transsclérale), l’hypotonie prolongée, la douleur, l’uvéite, l’exsudation choroïdienne et la phtisie oculaire posent problème. La méthode transsclérale est utilisée pour les yeux dont le pronostic visuel est mauvais ou qui ne sont pas candidats à une chirurgie incisionnelle¹⁾²⁾. Selon les données de Medicare aux États-Unis, la part de l’ECP dans les cyclophotocoagulations serait passée de 47 % en 2005 à 77 % en 2012²⁾.

Mécanisme d’action et observations histologiques

L’action principale de l’ECP est la suppression de la production d’humeur aqueuse par coagulation de l’épithélium ciliaire. Dans les rapports portant sur l’angle fermé, l’ouverture de l’angle accompagnant la contraction du corps ciliaire est expliquée, y compris en présence d’adhérences irido-cornéennes périphériques antérieures⁴⁾. Les sites d’action principaux diffèrent de ceux de l’iStent ou de la trabéculotomie ab interno (AIT), qui ciblent la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse.

Dans l’expérimentation sur le lapin de Lin et al., la zone traitée par la méthode transsclérale présentait une mauvaise perfusion persistante après 1 mois, alors qu’avec l’ECP une reperfusion était observée dès la 1re semaine et s’améliorait davantage à 1 mois. Sur le plan histomorphologique, la méthode transsclérale produisait des lésions étendues des procès ciliaires et de la racine de l’iris, alors que l’ECP entraînait une contraction localisée des procès ciliaires. Une occlusion vasculaire plus marquée était également confirmée avec la méthode transsclérale. Cette différence pourrait expliquer les écarts d’action et de complications, mais il ne s’agit pas d’une comparaison directe de la sécurité clinique chez l’humain¹³⁾.

Indications et évaluation préopératoire

Cibles et sélection des patients

L’ECP est utilisée dans le glaucome primitif à angle ouvert, le glaucome à angle fermé, le glaucome pigmentaire, le glaucome néovasculaire, le glaucome traumatique, le glaucome de l’enfant, etc. Les cas où la pression intraoculaire n’est pas suffisamment abaissée par le traitement médicamenteux, les cas associés à une cataracte, les cas où la pression intraoculaire reste élevée après une chirurgie filtrante ou une chirurgie de shunt par tube, etc., sont à considérer. Les cas où le succès d’un traitement par chirurgie filtrante ou dispositif de drainage n’est pas attendu, ou les cas où ces interventions ne peuvent pas être réalisées, en font également partie¹⁾.

Dans le glaucome léger à modéré associé à une cataracte, la phaco-ECP est envisagée dans le but d’alléger la charge médicamenteuse, entre autres. Les cas modérés dont la pression intraoculaire est contrôlée par traitement médicamenteux sont également inclus, et il existe une approche ciblant particulièrement les patients utilisant au moins deux antiglaucomateux. Toutefois, l’indication ne doit pas être décidée sur le seul nombre de médicaments ; il faut juger en tenant compte de la cataracte affectant la fonction visuelle, de la pression intraoculaire cible, de la charge médicamenteuse, des antécédents chirurgicaux et du risque d’inflammation postopératoire. Voir aussi Complications et facteurs de risque.

Dans le glaucome associé à une pression veineuse épisclérale élevée, contrairement aux chirurgies ciblant le canal de Schlemm, une méthode supprimant la production d’humeur aqueuse est envisagée. Paik et al. discutent de la possibilité de l’ECP dans le glaucome uvéitique ou le glaucome néovasculaire, etc., mais l’objet de la méta-analyse quantitative de cet article est la fermeture primitive de l’angle et le glaucome primitif par fermeture de l’angle⁴⁾. En cas d’antécédent de maladie oculaire inflammatoire, il faut également faire attention à l’inflammation postopératoire, à l’œdème maculaire cystoïde et à l’hypotonie¹⁴⁾.

Symptômes subjectifs, signes et examens préopératoires

L’ECP n’est pas un nom de maladie mais un traitement du glaucome. Chez les patients concernés, on peut observer des troubles du champ visuel, une baisse de l’acuité visuelle liée à la progression, des douleurs oculaires ou des céphalées lors d’une élévation brutale de la pression intraoculaire, etc. Les troubles du champ visuel débutent dans le champ visuel périphérique et, avec la progression, s’étendent au champ visuel central. On évalue l’élargissement de l’excavation de la papille optique, la pression intraoculaire, ainsi que le champ visuel et les modifications structurelles.

Évaluation	Éléments à vérifier
Mesure de la pression intraoculaire	Mesurer la pression intraoculaire de référence avec un tonomètre à aplanation de Goldmann, etc., et fixer la pression intraoculaire cible
Gonioscopie	Vérifier l’ouverture ou la fermeture de l’angle et la présence d’adhérences irido-cornéennes périphériques antérieures. Cela intervient aussi dans le choix par rapport aux chirurgies ciblant le canal de Schlemm
Examen du champ visuel, OCT et examen du fond d’œil	Évaluer le degré et la progression de la neuropathie optique glaucomateuse
État du cristallin et du vitré	Distinguer l’œil phaque, l’œil pseudophaque et l’œil aphake, et envisager une approche par le limbe cornéen ou par la pars plana

Dispositif et technique

Configuration du dispositif

L’endoscope intègre un laser à diode semi-conducteur de 810 nm, un guide d’image pour la caméra vidéo et un guide de lumière pour l’éclairage, et la cible est confirmée à l’aide d’un faisceau de visée²⁾. La source au xénon est de 175 W et la profondeur de foyer est de 1 à 30 mm. Des sondes de 18 à 23 gauges sont utilisées, mais l’angle de champ varie selon le modèle, et des rapports mentionnent 110 degrés pour la 18 gauges et 70 degrés pour la 20 gauges¹⁴⁾¹⁵⁾. La puissance maximale du laser est de 2,0 W, et il existe des sondes droites et des sondes courbes.

Approche

Approche	Cible et caractéristiques
Limbe cornéen	Dans l’œil phaque, l’œil pseudophaque, etc., avancer depuis le côté chambre antérieure vers le sulcus ciliaire. Utilisée pour la chirurgie combinée avec l’opération de la cataracte, et l’incision cornéenne claire comme l’incision sclérale en tunnel sont possibles. La largeur d’incision est considérée comme étant de 1,5 à 2,2 mm ou plus
Pars plana	À envisager dans l’œil pseudophaque et l’œil aphake. Elle permet d’observer largement les procès ciliaires, mais nécessite une vitrectomie antérieure. Également utilisée pour étendre la zone de traitement vers la pars plana avec ECP Plus

Substance viscoélastique, position de la sonde et irradiation

1. Stabiliser la chambre antérieure avec un produit viscoélastique (OVD) et approfondir le sulcus ciliaire. Les OVD cohésifs (Healon, Healon GV) sont considérés comme le choix approprié. Le Healon 5 est excellent pour maintenir l’espace, mais il faut surveiller un pic de pression intraoculaire postopératoire. Les OVD dispersifs ont une faible capacité de maintien de l’espace et tendent à absorber l’énergie laser.
2. Placer la sonde à environ 2 mm des procès ciliaires. À cette position, environ 6 procès ciliaires peuvent être observés. Dans l’expérience de Yu et al., plus la distance augmente, plus l’énergie transmise diminue, et 2 mm est considéré comme une distance appropriée¹⁶⁾.
3. Irradier un laser de 810 nm en onde continue à 100〜300 mW, en ajustant tout en confirmant le blanchiment et la contraction des procès ciliaires. Dans la description de la technique de Seibold et al., la puissance initiale est de 0,25 W, et la rupture des procès ou un bruit de pop indiquent un surtraitement et doivent être évités¹⁴⁾.
4. Irradier systématiquement chaque procès. Avec une sonde courbe, environ 270 degrés sont possibles à partir d’une incision, et l’ajout d’une incision opposée permet un traitement sur 360 degrés¹⁴⁾. Dans la comparaison non randomisée et rétrospective de Kahook et al., le groupe à 2 incisions avait une pression intraoculaire et un nombre de médicaments plus faibles à 6 mois que le groupe à 1 incision. Il s’agit d’une comparaison de méthodes élargissant la zone de traitement, et non d’un critère uniforme imposant 270 degrés ou plus dans tous les cas¹⁷⁾.

Izquierdo JC, Mejías J, Cañola-R L, et al. Primary outcomes of combined cataract extraction technique with Ab-Interno trabeculectomy and endoscopic Cyclophotocoagulation in patients with primary open angle Glaucoma. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):406. Figure 2. PMID: 33036581; PMCID: PMC7545548; DOI: 10.1186/s12886-020-01643-2. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Photographie peropératoire d’une chirurgie combinée. La partie supérieure A montre une trabéculotomie au Kahook Dual Blade, et la partie inférieure B montre l’insertion de la sonde ECP par l’incision cornéenne.

Association à la chirurgie de la cataracte (phaco-ECP)

Chez les patients présentant une cataracte et un glaucome associés, il existe une méthode réalisant simultanément la chirurgie de reconstruction du cristallin et l’ECP. Comme l’ECP peut être réalisée à partir de l’incision limbique cornéenne de la chirurgie de la cataracte, elle est également utilisée comme chirurgie initiale du glaucome²⁾.

Comparaison avec la chirurgie de la cataracte seule

La méta-analyse de 2024 d’Amaral et al. a comparé la phaco-ECP et la chirurgie de la cataracte seule chez 9 études et 5 389 yeux. À chaque point d’évaluation analysé dans cette méta-analyse, le groupe phaco-ECP avait constamment une pression intraoculaire et un nombre de médicaments plus faibles, tandis que l’odds ratio des complications était plus élevé. La variation de la meilleure acuité visuelle corrigée entre la période préopératoire et le dernier suivi était meilleure dans le groupe de la chirurgie de la cataracte seule³⁾.

Indicateur	Comparaison entre phaco-ECP et phaco seule	Valeur P
Pression intraoculaire・6 mois	Différence moyenne −1,84 mmHg	0,002
Pression intraoculaire à 12 mois	Différence moyenne −1,68 mmHg	0,0002
Pression intraoculaire à la dernière visite	Différence moyenne −1,49 mmHg	—
Nombre de médicaments à la dernière visite	Différence moyenne −0,75 médicament	<0,00001
Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée jusqu’au dernier suivi	Différence moyenne 0,09 logMAR (en faveur du groupe phaco seul)	0,005
Complications générales	Odds ratio 3,96	—
Complications graves	Odds ratio 8,82	0,03

Il s’agit d’une comparaison entre groupes issue de la même méta-analyse, et non de valeurs représentant la baisse de la pression intraoculaire par rapport à la valeur préopératoire chez un patient individuel, ni le taux d’incidence absolu des complications. Comme il existait également une différence entre les groupes en ce qui concerne la meilleure acuité visuelle corrigée préopératoire, les résultats visuels doivent être lus en tenant compte de cette différence³⁾. Les résultats à long terme sont présentés dans une autre étude de suivi.

ECP Plus

Il s’agit d’une méthode destinée aux cas réfractaires où la pression intraoculaire reste élevée après plusieurs chirurgies du glaucome, et qui étend la zone de traitement par voie pars plana, en incluant les procès ciliaires et en traitant également les 1 à 2 mm antérieurs de la pars plana. Elle s’adresse aux yeux pseudophaques ou aphakes et est associée à une vitrectomie par la pars plana¹⁴⁾.

Il a été rapporté qu’à 2 ans, la pression intraoculaire diminuait de 27,9 ± 7,5 mmHg à 11,1 ± 6,5 mmHg, et que le nombre de médicaments passait de 3,4 ± 1,2 à 0,6 ± 1,3. Le taux de baisse de la pression intraoculaire serait d’environ 60 %, et l’hypotonie oculaire d’environ 7,5 %. Comme la zone de traitement est élargie, les résultats et la sécurité ne doivent pas être considérés comme identiques à ceux de l’ECP standard.

Résultats dans le glaucome pédiatrique

Pour les méta-analyses et les séries de cas individuelles portant sur des enfants, il est nécessaire de lire séparément le nombre d’yeux inclus et la durée de suivi.

Méta-analyse pédiatrique (Elhusseiny et al., 2024)

Population : 17 études et 658 yeux au total, regroupant le TS-CPC et l’ECP chez l’enfant. Cela inclut 197 yeux issus de 5 études portant sur l’ECP seule, et 52 yeux du groupe ECP d’études comparant les deux techniques.

Résultats et suivi : Dans le groupe ECP, la pression intraoculaire moyenne a diminué de 32,9 ± 8 à 22,6 ± 9,8 mmHg (P < 0,0001). La durée médiane de suivi du groupe ECP était de 34,4 mois⁷⁾.

Série de cas d’yeux aphakes et pseudophaques (Carter et al., 2007)

Population : Série de cas rétrospective portant sur 25 enfants (34 yeux) atteints de glaucome aphake ou pseudophaque.

Résultats et suivi : Avec un suivi moyen de 44,4 mois, le succès selon la définition de l’étude était de 18/34 yeux (53 %). En incluant plusieurs ECP, seuls 13/34 yeux ont été un succès après une seule intervention⁸⁾.

Ne pas traiter les 658 yeux dans leur ensemble comme le nombre d’yeux du groupe ECP, ni interpréter 53 % comme le taux de réussite de l’ensemble de la méta-analyse. Les populations et les méthodes d’évaluation des deux études sont différentes⁷⁾⁸⁾.

Gestion postopératoire et complications

Gestion postopératoire

Après l’opération, une vision floue transitoire, une douleur oculaire et une hyperémie peuvent survenir. En périopératoire, on utilise des collyres antibiotiques à large spectre, des collyres corticoïdes (acétate de prednisolone à 1 % ou difluprednate) et des collyres AINS. Pour prévenir un pic de pression intraoculaire en postopératoire précoce, des collyres ou des médicaments antiglaucomateux par voie orale peuvent être associés. Les antiglaucomateux sont réduits progressivement en 1 à 2 mois après l’opération, selon la pression intraoculaire et l’objectif visé.

Évaluer la douleur et l’inflammation, et utiliser si nécessaire des collyres corticoïdes et de l’atropine en collyre. En postopératoire précoce, vérifier la pression intraoculaire et ajuster les antiglaucomateux¹⁾⁶⁾. L’inflammation postopératoire doit être prise en charge précocement et activement afin de réduire la survenue de synéchies postérieures et d’œdème maculaire cystoïde.

Complications et facteurs de risque

Les critères des patients à envisager pour la chirurgie sont résumés dans Indications et sélection des patients.

Les principales complications sont l’inflammation, le pic de pression intraoculaire, l’hémorragie de la chambre antérieure et l’œdème maculaire cystoïde. Il faut également faire attention aux lésions de l’iris, au glaucome par bloc ciliaire, à l’hypotonie oculaire et à la phtisie du globe liés à un traitement excessif. En particulier dans les cas d’angle fermé ou réfractaires, évaluer l’équilibre entre efficacité et complications⁴⁾.

Les chiffres rapportés par le groupe collaboratif d’étude ECP (5 824 yeux, suivi moyen de 5,2 ans) sont les suivants.

Complication	Fréquence rapportée
Pic de pression intraoculaire lié à la rétention de substance viscoélastique	14,5 %
Hémorragie de la chambre antérieure	3,8 %
Œdème maculaire cystoïde	0,7 %
Baisse d’acuité visuelle de 2 lignes ou plus	1,03 %
Décollement choroïdien	0,36 %
Décollement de la rétine	0,2 %
Hypotonie oculaire	0,12 %
Perte de la perception lumineuse	0,12 %

Dans la revue de Falkenberry et al. citant cette même compilation, une hémorragie choroïdienne de 0,09 %, une hypotonie oculaire et une phtisie du globe de 0,12 %, ainsi qu’une perte de la perception lumineuse de 0,12 % sont rapportées, et une association avec un glaucome néovasculaire ou une hypotonie peropératoire dans un œil à chambre unique est mentionnée. En revanche, le décollement choroïdien séreux de 0,36 % et d’autres complications seraient survenus indépendamment du mécanisme du glaucome ¹⁵⁾. Par conséquent, il ne faut pas généraliser en affirmant que toutes les complications graves du tableau ci-dessus « ne surviennent que dans le glaucome néovasculaire ».

Dans l’ECP, le risque d’hypotonie oculaire et de phtisie du globe est considéré comme plus faible qu’avec la méthode transsclérale, mais il n’est pas nul. Avec l’ECP Plus, il faut être encore plus attentif au risque d’hypotonie oculaire. L’affirmation selon laquelle aucune complication grave n’a été rapportée en dehors du glaucome néovasculaire ne doit pas non plus être utilisée pour garantir la sécurité au-delà du périmètre d’une compilation donnée.

Résultats à long terme et études comparatives

Résultats à long terme de l’ECP combinée à la chirurgie de la cataracte

Résultats à 3 ans (Yap et al., 2022) : série rétrospective de 83 yeux atteints de glaucome primitif à angle ouvert sans antécédent de chirurgie du glaucome. Le taux de réussite selon les critères de l’étude était de 70 % à 1 an, 54 % à 2 ans et 45 % à 3 ans. Les critères d’échec étaient deux mesures consécutives de PIO supérieure à 21 mmHg ou une baisse inférieure à 20 %, une PIO inférieure à 5 mmHg, ou une chirurgie supplémentaire visant à abaisser la PIO. Une seule chirurgie filtrante a été réalisée sur 3 ans¹⁰⁾.

Résultats à 6 ans (Feinberg et al., 2023) : série rétrospective de 84 yeux avec un contrôle tensionnel insuffisant et sans antécédent de chirurgie du glaucome. À 6 ans, 57 yeux (68 %) répondaient aux critères d’échec chirurgical de l’étude. Un contrôle insuffisant de la PIO représentait 36 % et le recours à un laser ou une chirurgie supplémentaire 32 % ; les 68 % au total n’ont donc pas tous bénéficié d’une intervention supplémentaire⁹⁾.

Les critères d’échec de Feinberg et al. incluent une PIO supérieure à 21 mmHg, inférieure à 6 mmHg, une baisse inférieure à 20 % par rapport à la valeur préopératoire, et le recours à un laser ou une chirurgie supplémentaire⁹⁾. Le taux de réussite varie selon les critères d’évaluation, et les chiffres de différentes études ne peuvent pas être comparés directement.

Comparaison avec d’autres techniques et les MIGS

Le taux de baisse de la PIO de l’ECP seule est rapporté entre 34 et 57 %²⁾. Dans une étude comparant l’ECP à la valve de glaucome Ahmed, la baisse de la PIO était comparable et les complications de l’ECP étaient moins nombreuses²⁾. Toutefois, une revue Cochrane de 2019 a conclu que les données étaient insuffisantes pour établir la supériorité ou l’infériorité en termes d’efficacité et de complications dans les comparaisons incluant ECP versus Ahmed pour le glaucome réfractaire¹²⁾.

Dans la comparaison entre l’ECP combinée à la chirurgie de la cataracte et la trabéculectomie combinée à la chirurgie de la cataracte, des taux de réussite équivalents ont été rapportés²⁾. Les deux techniques font l’objet d’une comparaison prospective randomisée de 58 yeux par Gayton et al. (suivi moyen de 2 ans)¹⁸⁾. On ne peut donc pas les traiter uniformément comme « absence d’ECR en comparaison directe ». D’un autre côté, des études avec des sujets et des critères d’évaluation harmonisés sont nécessaires pour clarifier la place à long terme de ces techniques.

Dans une méta-analyse de Paik et al. portant sur la fermeture primitive de l’angle et le glaucome primitif par fermeture de l’angle, il a été mentionné que la baisse de la PIO de l’AIT pourrait être plus importante que celle de l’endoCPG. Toutefois, il est également discuté que de nombreuses études portant sur l’endoCPG avaient une zone de traitement inférieure ou égale à 180 degrés⁴⁾.

Dans le même article, la comparaison entre phaco-MIGS incluant l’endoCPG et la chirurgie de la cataracte seule montrait une DMP pour la différence de baisse de la PIO de 1,22 mmHg et une différence de réduction des médicaments de 0,59 agent. Les intervalles de confiance à 95 % incluaient tous la valeur d’absence de différence, et ces seuls résultats ne permettent pas d’établir la supériorité du phaco-MIGS⁴⁾.

Avec l’endoCPG, 27 événements indésirables ont été rapportés pour 156 yeux (17,3 %), incluant 4 cas d’œdème maculaire cystoïde, 11 cas d’uvéite fibrineuse, 1 cas de décollement choroïdien hémorragique, 2 cas de bloc pupillaire secondaire et 1 cas de glaucome malin. Lors de la comparaison avec les taux de 23,0 % pour l’iStent et de 53,7 % pour l’AIT rapportés dans la même revue, il ne faut pas interpréter des populations d’étude, des techniques chirurgicales et des méthodes de déclaration différentes comme une comparaison directe unique⁴⁾.

Objet des revues et enjeux futurs

La revue Cochrane de Tóth et al. de 2019 n’a pas pu obtenir de résultats d’ECR publiés répondant aux critères de sélection portant sur le glaucome à angle ouvert et la fermeture primitive de l’angle parmi les études recherchées jusqu’au 12 juillet 2018, et a cité un essai en cours¹¹⁾. Cela ne signifie pas que l’ensemble des recherches sur l’ECP n’existe pas.

La revue de Chen et al. de la même année a examiné 5 essais portant sur 330 yeux concernant la cyclodestruction pour le glaucome réfractaire, mais n’a pas pu déterminer la supériorité entre les techniques¹²⁾. Il convient de préciser l’objet et la date de recherche de chaque revue, et de les interpréter en les distinguant des études ultérieures.

La cyclodestruction n’est pas efficace si la coagulation est insuffisante, et un excès comporte un risque de phtisie bulbaire. Un retraitement est également nécessaire, et les taux de retraitement de la méthode transsclérale varient de 0 à 59 % selon les rapports. Il ne s’agit pas du taux de retraitement de l’ECP lui-même.

Comme autre application expérimentale, il existe un rapport de cas dans lequel les canaux collecteurs ont été coagulés avec une sonde ECP pour une hémorragie de la chambre antérieure récidivante après trabéculotomie⁵⁾. L’objectif et la cible diffèrent de la suppression de la production d’humeur aqueuse par l’ECP habituelle, et un rapport de cas ne doit pas être considéré comme un traitement standard général.

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