내시경하 모양체 광응고술(ECP)

이 수술의 핵심

• 내시경하 모양체 광응고술(ECP)은 내시경으로 모양체돌기를 확인하면서 레이저를 조사하여 방수 생성을 억제하고 안압을 낮추는 수술이다.
• 백내장 수술과 동시에 시행하는 방법(phaco-ECP)과 난치성 예에서 치료 범위를 넓히는 ECP Plus는 대상과 수술 내용을 구분하여 생각한다.
• 치료 성적을 읽을 때는 대상 녹내장, 병용 수술, 추적 기간, 성공과 실패의 정의를 확인한다. 안압 하강과 약제 수 감소뿐 아니라 염증이나 저안압 등의 합병증도 평가한다.

목적 항목으로: 적응증과 술 전 평가 / 장치와 술기 / 백내장 수술과의 병용 / ECP Plus / 소아 성적 / 술 후 관리와 합병증 / 장기 성적

ECP의 원리와 경공막법과의 차이

내시경하 모양체 광응고술(Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP)은 1992년 Martin Uram에 의해 개발된 모양체 파괴술의 일종이다. 안구 내에 삽입한 내시경 프로브로 모양체돌기를 직접 관찰하면서 810 nm 반도체 다이오드 레이저를 조사한다. 모양체 상피를 소작하여 방수 생성을 억제함으로써 안압을 하강시킨다.

기존의 경공막 모양체 광응고술(transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC)은 공막 바깥에서 레이저를 조사하므로 표적 조직을 직접 관찰할 수 없다. ECP에서는 조직 반응을 보면서 조사량을 조정할 수 있다. 한편, 전용 장비와 안구 내 조작이 필요하며, 망막박리나 안내염 등 안구 내 수술에 따르는 위험에도 주의한다.

기존의 모양체 파괴술(모양체 냉동응고술·경공막 모양체 광응고술)에서는 지속성 저안압, 통증, 포도막염, 맥락막 삼출, 안구로 등이 문제가 된다. 경공막법은 시력 예후가 나쁜 눈이나 절개 수술의 후보가 되지 않는 눈 등에 사용된다¹⁾²⁾. 미국 Medicare 데이터에서는 모양체 광응고술에서 ECP가 차지하는 비율이 2005년 47%에서 2012년 77%로 증가했다고 보고되었다²⁾.

작용 기전과 조직학적 소견

ECP의 주요 작용은 모양체 상피의 응고를 통한 방수 생성 억제이다. 폐쇄각을 대상으로 한 보고에서는 주변 홍채앞유착이 있는 경우를 포함하여 모양체 수축에 따른 각개방이 설명되어 있다⁴⁾. 방수 유출로를 표적으로 하는 iStent나 내측 섬유주절개술(AIT)과는 주로 작용하는 부위가 다르다.

Lin 등의 토끼를 이용한 실험에서 경공막법 치료 부위는 1개월 후에도 관류 불량이 지속된 반면, ECP에서는 1주부터 재관류가 관찰되었고 1개월에 더욱 회복되었다. 조직 형태에서는 경공막법이 모양체돌기와 홍채근부에 광범위한 손상을 일으킨 반면, ECP에서는 모양체돌기의 국소적 수축이 관찰되었다. 경공막법에서는 더 강한 혈관 폐쇄도 확인되었다. 이러한 차이는 작용과 합병증의 차이를 설명할 가능성이 있으나, 사람에서의 임상적 안전성을 직접 비교한 결과는 아니다¹³⁾.

적응증과 수술 전 평가

대상과 환자 선택

ECP는 원발개방각녹내장, 폐쇄각녹내장, 색소녹내장, 신생혈관녹내장, 외상성녹내장, 소아녹내장 등에 사용된다. 약물 치료로 안압이 충분히 내려가지 않는 증례, 백내장을 동반한 증례, 여과수술이나 튜브션트 수술 후에도 안압이 높은 증례 등이 검토 대상이 된다. 여과수술이나 배액장치에 의한 치료 성공을 기대할 수 없거나 이를 시행할 수 없는 경우도 대상이 된다¹⁾.

백내장을 동반한 경도~중등도 녹내장에서는 약물 부담 경감 등을 목적으로 phaco-ECP가 검토된다. 약물 치료로 안압이 조절되는 중등도 증례도 포함되며, 특히 2제 이상의 녹내장 치료제를 사용하는 환자를 대상으로 한다는 생각이 있다. 다만 약제 수만으로 적응을 결정하지 않고, 시기능에 영향을 주는 백내장, 목표 안압, 약물 부담, 기왕 수술, 수술 후 염증 위험을 함께 판단한다. 합병증과 위험 요인도 참조한다.

상공막정맥압 상승을 동반한 녹내장에서는 Schlemm관을 표적으로 하는 수술과 달리 방수 생성을 억제하는 방법이 검토된다. Paik 등은 포도막염성 녹내장이나 신생혈관녹내장 등에서 ECP의 가능성을 논하고 있으나, 같은 논문의 정량적 메타분석 대상은 원발폐쇄각 및 원발폐쇄각녹내장이다⁴⁾. 염증성 안질환의 병력이 있는 경우에는 수술 후 염증, 낭포황반부종, 저안압에도 주의가 필요하다¹⁴⁾.

자각 증상·소견과 수술 전 검사

ECP는 질환명이 아니라 녹내장의 치료법이다. 대상 환자에서는 시야 장애, 진행에 따른 시력 저하, 안압 급상승 시의 안통·두통 등을 볼 수 있다. 시야 장애는 주변 시야에서 시작하여 진행하면 중심 시야에도 미친다. 시신경유두 함몰의 확대, 안압, 시야와 구조 변화를 평가한다.

평가	확인할 내용
안압 측정	Goldmann 압평안압계 등으로 기저 안압을 측정하고 목표 안압을 설정한다
전방각경 검사	전방각의 개방·폐쇄, 주변 홍채앞유착의 유무를 확인한다. Schlemm관을 표적으로 하는 수술과의 선택에도 관련된다
시야 검사, OCT, 안저 검사	녹내장성 시신경병증의 정도와 진행을 평가한다
수정체와 유리체의 상태	수정체안, 인공수정체안, 무수정체안을 구분하고 각막윤부와 평면부 접근을 검토한다

장치와 술기

장치 구성

내시경에는 810 nm 반도체 다이오드 레이저, 비디오 카메라용 이미지 가이드, 조명용 광 가이드가 내장되어 있으며, 조준 빔을 사용하여 표적을 확인한다²⁾. 제논 광원은 175 W이고 초점 심도는 1〜30 mm이다. 18〜23게이지 프로브가 사용되지만 시야각은 기종에 따라 다르며, 18게이지 110도, 20게이지 70도라는 보고도 있다¹⁴⁾¹⁵⁾. 레이저 최대 출력은 2.0 W이며, 직선형과 곡선형 프로브가 있다.

접근법

접근법	대상・특징
각막윤부	수정체안, 인공수정체안 등에서 전방 측에서 모양체고랑으로 진행한다. 백내장 수술과 동시 시행에 사용되며, 투명 각막 절개와 공막 터널 절개 모두 사용할 수 있다. 절개 폭은 1.5〜2.2 mm 이상으로 알려져 있다
평면부	인공수정체안, 무수정체안에서 검토한다. 모양체돌기를 넓게 관찰할 수 있지만 전부 유리체 절제가 필요하다. ECP Plus로 치료 범위를 평면부로 연장할 때에도 사용한다

점탄성 물질・프로브 위치・조사

1. 점탄성물질(OVD)로 전방을 안정시키고 모양체고랑을 깊게 한다. 응집성 OVD(Healon, Healon GV)가 적합한 선택으로 여겨진다. Healon 5는 공간 유지에 우수하지만, 수술 후 안압 스파이크에 주의한다. 분산성 OVD는 공간 유지 능력이 낮고 레이저 에너지를 흡수하는 경향이 있다.
2. 프로브를 모양체돌기에서 약 2 mm에 둔다. 이 위치에서는 약 6개의 모양체돌기를 관찰할 수 있다. Yu 등의 실험에서는 거리가 멀어질수록 투과 에너지가 감소했으며, 2 mm를 적합한 거리로 제시하였다¹⁶⁾.
3. 810 nm 레이저를 100〜300 mW의 연속파로 조사하고, 모양체돌기의 백색 변화와 수축을 확인하면서 조정한다. Seibold 등의 술기 설명에서는 초기 출력이 0.25 W로 제시되며, 돌기의 파열이나 팝음은 과잉 치료를 나타내므로 피한다¹⁴⁾.
4. 각 돌기를 체계적으로 조사한다. 굴곡형 프로브에서는 1개 절개로 약 270도, 반대쪽 절개를 추가함으로써 360도 치료가 가능하다¹⁴⁾. Kahook 등의 비무작위·후향적 비교에서는 2절개군이 1절개군보다 6개월 시점의 안압과 약물 수가 적었다. 이는 치료 범위를 넓히는 방법의 비교이며, 모든 증례에서 270도 이상이 반드시 필요하다는 일률적 기준은 아니다¹⁷⁾.

Izquierdo JC, Mejías J, Cañola-R L, et al. Primary outcomes of combined cataract extraction technique with Ab-Interno trabeculectomy and endoscopic Cyclophotocoagulation in patients with primary open angle Glaucoma. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):406. Figure 2. PMID: 33036581; PMCID: PMC7545548; DOI: 10.1186/s12886-020-01643-2. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

병용 수술의 수술 중 사진. 상단 A는 Kahook Dual Blade를 이용한 섬유주절개, 하단 B는 각막 절개를 통해 ECP 프로브를 삽입하는 장면이다.

백내장 수술과의 병용(phaco-ECP)

백내장과 녹내장을 동반한 환자에서는 수정체 재건술과 ECP를 동시에 시행하는 방법이 있다. 백내장 수술의 각막윤부 절개창을 통해 ECP를 시행할 수 있으므로, 초기 녹내장 수술로도 사용된다²⁾.

백내장 수술 단독과의 비교

Amaral 등의 2024년 메타분석은 9개 연구·5,389안을 대상으로 phaco-ECP와 백내장 수술 단독을 비교하였다. 해당 분석에서 평가된 각 시점에서 phaco-ECP군은 일관되게 안압과 약물 수가 낮았으나, 합병증의 오즈는 더 높았다. 최대교정시력의 수술 전부터 최종 추적까지의 변화량은 백내장 수술 단독군이 더 좋았다³⁾.

지표	phaco-ECP와 phaco 단독의 비교	P값
안압・6개월	평균차 −1.84 mmHg	0.002
안압・12개월	평균 차이 −1.68 mmHg	0.0002
안압・최종 방문	평균 차이 −1.49 mmHg	—
약물 수・최종 방문	평균 차이 −0.75개 약물	<0.00001
최대교정시력 변화량・최종 추적까지	평균 차이 0.09 logMAR (phaco 단독군이 더 양호)	0.005
일반적 합병증	교차비 3.96	—
중대한 합병증	교차비 8.82	0.03

이는 동일 메타분석의 군 간 비교이며, 개별 환자의 수술 전 안압에 비해 감소한 양이나 합병증의 절대 발생률을 나타내는 값이 아니다. 수술 전 최대교정시력에도 군 간 차이가 있었으므로, 시력 결과는 그 차이를 고려하여 읽어야 한다³⁾. 장기 성적은 별도의 추적 연구로 제시한다.

ECP Plus

여러 녹내장 수술 후에도 안압이 높은 난치성 증례에서 평면부 접근으로 모양체돌기뿐 아니라 평면부 앞쪽 1〜2 mm까지 치료 범위를 연장하는 방법이다. 인공수정체안 또는 무수정체안을 대상으로 하며, 평면부 유리체절제술을 함께 시행한다¹⁴⁾.

2년 시점에 안압이 27.9±7.5 mmHg에서 11.1±6.5 mmHg로, 약물 수가 3.4±1.2개에서 0.6±1.3개로 감소했다는 보고가 있다. 안압 하강률은 약 60%, 저안압은 약 7.5%로 보고되었다. 치료 범위를 확대하므로 표준 ECP와 성적 및 안전성을 동일하게 취급해서는 안 된다.

소아 녹내장에서의 성적

소아를 대상으로 한 메타분석과 개별 증례 집적은 대상 눈 수와 추적 기간을 구분하여 읽어야 한다.

소아 메타분석(Elhusseiny 등, 2024)

대상: 소아의 TS-CPC와 ECP를 합쳐 17개 연구, 658안. ECP 단독을 다룬 5개 연구 197안과 두 술식의 비교 연구 중 ECP군 52안을 포함한다.

성적 및 추적: ECP군의 평균 안압은 32.9±8에서 22.6±9.8 mmHg로 감소했다(P < 0.0001). ECP군의 추적 기간 중앙값은 34.4개월이었다⁷⁾.

무수정체안 및 인공수정체안의 증례 집적(Carter 등, 2007)

대상: 무수정체 녹내장 또는 인공수정체 녹내장 소아 25명 34안을 대상으로 한 후향적 증례 집적.

성적 및 추적: 평균 추적 44.4개월에서 연구 정의에 따른 성공은 18/34안(53%)이었다. 여러 차례의 ECP를 포함하며, 1회만으로 성공한 눈은 13/34안이다⁸⁾.

658안 전체를 ECP군의 안구 수로 취급하거나, 53%를 메타분석 전체의 성공률로 해석하지 않는다. 두 연구의 집단과 평가 방법은 다르다⁷⁾⁸⁾.

수술 후 관리와 합병증

수술 후 관리

수술 후 일시적인 흐림, 눈 통증, 충혈이 나타날 수 있다. 수술 전후에 광범위 항생제 점안액, 스테로이드 점안액(1% 프레드니솔론 아세테이트 또는 디플루프레드네이트), NSAID 점안액을 사용한다. 수술 후 초기 안압 급등을 예방하기 위해 녹내장 치료제 점안액 또는 경구약을 병용하는 경우가 있다. 녹내장 치료제는 안압과 목표에 따라 수술 후 1〜2개월에 걸쳐 감량한다.

통증과 염증을 평가하고 필요에 따라 스테로이드 점안액과 아트로핀 점안액을 사용한다. 수술 후 초기에는 안압을 확인하고 녹내장 치료제를 조정한다¹⁾⁶⁾. 수술 후 염증은 조기에 적극적으로 관리하여 후유착과 낭포황반부종의 발생을 줄이고자 한다.

합병증과 위험 요인

수술을 고려하는 환자의 조건은 대상과 환자 선택에 정리되어 있다.

주요 합병증은 염증, 안압 급등, 전방출혈, 낭포황반부종이다. 과잉 치료에 따른 홍채 손상, 모양체 차단 녹내장, 저안압, 안구로에도 주의한다. 특히 폐쇄각이나 난치성 예에서는 유효성과 합병증의 균형을 평가한다⁴⁾.

ECP 공동연구그룹 집계(5,824안, 평균 추적 5.2년)로 보고된 수치는 다음과 같다.

합병증	보고 빈도
점탄성 물질 잔류에 따른 안압 급등	14.5%
전방출혈	3.8%
낭포양 황반부종	0.7%
시력 2줄 이상 저하	1.03%
맥락막박리	0.36%
망막박리	0.2%
저안압	0.12%
광각 상실	0.12%

동일 집계를 인용한 Falkenberry 등의 총설에서는 맥락막출혈 0.09%, 저안압·안구로 0.12%, 광각 상실 0.12%가 기재되어 있으며, 신생혈관녹내장 또는 단일강안에서의 수술 중 저안압과의 관련성이 언급되어 있다. 한편, 장액성 맥락막박리 0.36% 등은 녹내장의 기전과 무관하게 발생한 것으로 여겨진다¹⁵⁾. 따라서 위 표의 중증 합병증을 모두 ‘신생혈관녹내장에서만 발생한다’고 일반화해서는 안 된다.

ECP에서는 경공막법보다 저안압이나 안구로의 위험이 낮다고 여겨지지만, 발생하지 않는 것은 아니다. ECP Plus에서는 저안압의 위험에 더욱 주의한다. 신생혈관녹내장 이외에 중증 합병증이 보고되지 않았다는 기재도 특정 집계의 범위를 넘어 안전성의 보증으로 사용해서는 안 된다.

장기 성적과 비교 연구

백내장 수술 병용 ECP의 장기 성적

3년 성적(Yap 등, 2022): 녹내장 수술력이 없는 원발개방각녹내장 83안의 후향적 증례 집적. 연구 기준에 따른 성공률은 1년 70%, 2년 54%, 3년 45%였다. 실패 기준은 2회 연속 안압 21 mmHg 초과 또는 20% 미만의 하강, 안압 5 mmHg 미만, 추가 안압하강 수술이었다. 3년 동안 여과수술은 1안이었다¹⁰⁾.

6년 성적(Feinberg 등, 2023): 녹내장 수술력이 없고 안압 조절이 불량한 84안의 후향적 증례 집적. 6년까지 57안(68%)이 연구의 수술 실패 기준에 해당했다. 안압 조절 불충분이 36%, 추가 레이저 또는 수술이 필요했던 경우가 32%였으며, 68% 전체가 추가 중재를 받은 것은 아니었다⁹⁾.

Feinberg 등의 실패 기준에는 안압 21 mmHg 초과, 6 mmHg 미만, 수술 전보다 20% 미만의 하강, 추가 레이저·수술이 포함된다⁹⁾. 성공률은 평가 기준에 따라 달라지며, 서로 다른 연구의 수치를 그대로 비교할 수 없다.

다른 술식·MIGS와의 비교

ECP 단독의 안압하강률은 34〜57%로 보고되었다²⁾. ECP와 Ahmed 녹내장 밸브를 비교한 연구에서는 안압하강이 비슷한 정도였고 ECP의 합병증이 적었다고 한다²⁾. 다만 2019년 Cochrane 리뷰는 난치성 녹내장에서 ECP 대 Ahmed를 포함한 비교에 대해 효과·합병증의 우열을 결론짓기에는 근거가 불충분하다고 하였다¹²⁾.

백내장 수술 병용 ECP와 백내장 수술 병용 섬유주절제술의 비교에서는 동등한 성공률이 보고되었다²⁾. 두 술식에는 Gayton 등에 의한 58안의 무작위 전향적 비교가 있다(평균 추적 2년)¹⁸⁾. “직접 비교 RCT가 존재하지 않는다”고 일률적으로 다룰 수는 없다. 한편, 술식의 장기적 위치를 명확히 하기 위해서는 대상과 평가 기준을 맞춘 연구가 필요하다.

Paik 등의 원발폐쇄각 및 원발폐쇄각녹내장을 대상으로 한 메타분석에서는 AIT의 안압하강이 endoCPG보다 클 가능성이 언급되었다. 다만 endoCPG에서 치료 범위가 180도 이하였던 연구가 많다는 점도 고찰되었다⁴⁾.

같은 논문에서는 endoCPG를 포함한 phaco-MIGS와 백내장 수술 단독의 비교에서 안압하강 차이의 WMD는 1.22 mmHg, 약제 감소 차이는 0.59제였다. 95% 신뢰구간은 모두 차이 없음의 값을 가로질렀으므로, 이 결과만으로 phaco-MIGS의 우월성이 확립되었다고 할 수 없다⁴⁾.

endoCPG의 이상반응은 156안 중 27건(17.3%)이었고, 낭포황반부종 4건, 섬유소성 포도막염 11건, 출혈성 맥락막박리 1건, 이차성 동공차단 2건, 악성녹내장 1건 등이 포함되었다. 같은 리뷰 내에서 집계된 iStent의 23.0%, AIT의 53.7%와 비교할 때도 서로 다른 연구 집단, 술식, 보고 방법을 하나의 직접 비교로 해석하지 않는다⁴⁾.

리뷰의 대상과 향후 과제

2019년 Tóth 등의 Cochrane 리뷰는 2018년 7월 12일까지 검색한 연구 중 개방각녹내장 및 원발폐쇄각을 대상으로 하는 선정 기준에 맞는 출판된 RCT 결과를 얻지 못했고, 진행 중인 시험 1건을 제시했다¹¹⁾. 이는 ECP 연구 전체가 존재하지 않는다는 뜻은 아니다.

같은 해 Chen 등의 리뷰는 난치성 녹내장의 모양체파괴술에 대해 5개 시험, 330안을 검토했지만 술식 간 우열을 확정할 수 없었다¹²⁾. 각 리뷰의 대상과 검색 시점을 명시하고, 그 이후의 연구와 구별하여 해석한다.

모양체파괴술은 응고가 부족하면 효과를 얻지 못하고, 과도하면 안구로 등의 위험이 있다. 재치료도 필요할 수 있으며, 경공막법의 재치료율에는 0〜59%라는 보고 범위가 있다. 이는 ECP 자체의 재치료율이 아니다.

또 다른 연구적 응용으로, 섬유주절개술 후 재발하는 전방출혈에 대해 ECP 프로브로 집합관을 응고한 증례 보고가 있다⁵⁾. 일반적인 ECP에 의한 방수 생성 억제와는 목적과 표적이 다르며, 증례 보고를 일반적인 표준 치료로 취급하지 않는다.

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