전방출혈

한눈에 보는 포인트

전방출혈(hyphema)은 전방 내에 혈액이 저류된 상태이며, 둔상이 가장 흔한 원인이다.
출혈량에 따라 0등급(미세전방출혈)에서 IV등급(전전방출혈)으로 분류된다.
수상 후 3~7일에 재출혈 위험이 있으며, 재출혈은 초회보다 중증화되기 쉽다.
안압 상승, 각막 혈색소 염색, 우각후퇴녹내장 등 시력 예후와 관련된 합병증에 주의가 필요하다.
치료의 기본은 안정, 두부 거상, 산동제, 스테로이드 점안에 의한 보존적 관리이다.
겸상적혈구증 환자는 소량의 출혈에도 중증 안압 상승을 일으킬 수 있으므로 특별한 배려가 요구된다.
일반적으로 출혈 흡수 후 시력 예후는 양호하지만, 장기적인 우각후퇴녹내장 발생에 주의하여 정기적인 경과 관찰이 필수적이다.

1. 전방출혈이란?

전방출혈(hyphema)은 전방(각막과 홍채 사이의 공간) 내에 적혈구가 축적된 상태이다. 세극등현미경으로만 확인할 수 있는 미량의 출혈은 미세전방출혈(microhyphema)이라고 한다.

가장 흔한 원인은 둔상이다. 둔성 외력에 의해 전방 내압이 급격히 상승하고, 각막 윤부가 신장된다. 방수가 후방 및 우각부로 이동하면서 홍채와 섬모체가 손상되어 출혈이 발생한다.

출혈량에 따라 다음과 같이 분류된다.

등급	출혈 정도
0	미세전방출혈
I	전방의 1/3 미만
II	전방의 1/3 ~ 1/2
III	전방의 1/2 ~ 완전 충전 미만
IV	전전방출혈

IV등급 중에서 전방이 선홍색 혈액으로 완전히 채워진 상태를 전전방출혈(total hyphema)이라고 합니다. 암적색에서 흑색 혈액으로 채워진 상태는 8볼 전방출혈(8-ball hyphema / black ball hyphema)이라고 하며, 방수 순환 장애와 저산소증을 시사합니다.

Q 전방출혈은 외상 없이도 발생할 수 있습니까?

외상 외에도 안내 수술 후, 홍채 신생혈관, 안종양, 혈액 질환(백혈병, 혈우병 등), 항응고제 사용 등이 원인이 되어 자연적으로 발생할 수 있습니다. 자세한 내용은 “원인 및 위험 요인” 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

전방출혈로 전방 내에 혈액이 저류되고, 세극등 하에서 전방 세척 및 공기 치환을 시행하는 사진.

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

세극등 사진에서 전방 하방에 혈액이 고인 전방출혈이 보입니다. 함께 전방으로 바늘을 삽입하고 혈액을 제거하는 처치 과정이 촬영되어 있으며, 주요 임상 소견과 치료 장면을 보여줍니다.

자각 증상

전방출혈의 증상은 원인과 출혈량에 따라 다릅니다.

시력 저하: 출혈이 동공 영역을 덮으면 현저해집니다.
안통/두통: 외상이나 안압 상승에 동반하여 나타납니다.
충혈: 모양체 충혈을 동반합니다.
눈부심 (광과민): 외상성 홍채염 합병 시 증가합니다.

임상 소견

전방출혈은 하방에 층을 형성하며(니보 형성), 색조는 경과 시간에 따라 빨간색에서 검은색까지 변화합니다. 응고된 혈액은 더 어두운 외관을 나타냅니다. 하방 각막 윤부로부터의 높이를 밀리미터 단위로 기록하는 것이 중요합니다.

경도 (Grade I~II)

안압 상승 위험: 약 13.5%.

시력 장애: 동공 영역이 확보되어 있으면 경미합니다.

안저 투시: 대부분 가능합니다.

중증 (Grade III~IV)

안압 상승 위험: Grade III에서 27%, Grade IV에서 52%로 극적으로 상승합니다.

에이트볼 전방출혈: 동공차단 및 이차성 방각폐쇄의 위험이 높습니다.

안저 투시: 불가능한 경우가 많으며 초음파 검사가 필요합니다.

주요 합병증은 다음과 같습니다:

안압 상승: 적혈구에 의한 섬유주 폐쇄가 원인입니다.
홍채 절단: 홍채 뿌리의 파열입니다.
방각 후퇴: 장기적으로 녹내장이 속발할 가능성이 있습니다.
각막 혈색소 침착: 심한 전방출혈에 고안압이 지속될 때 발생합니다.
유리체 출혈: 외상 정도에 따릅니다.
수정체 아탈구/탈구: 섬모체 소대 손상을 동반한 경우입니다.

소아에 특이적인 합병증으로 다음이 중요합니다:

시자극 차단 약시: 영유아에서 2주 이상 심한 출혈이 지속되면 광자극이 차단되어 약시가 발생합니다.
각막 혈색소 착색에 의한 영구적 시력 장애: 심한 출혈과 고안압이 수주간 지속될 때 발생합니다.
지연성 속발 녹내장: 방각 후퇴로부터 출혈 흡수 후에 발병할 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

외상성

둔상이 가장 흔한 원인입니다. 안구에 가해지는 압박력으로 인해 홍채, 섬모체, 섬유주대의 혈관이 파열되어 전방에 적혈구가 축적됩니다.

의인성

안내 수술 후: 백내장 수술을 포함한 모든 안과 수술에서 발생할 수 있습니다. 와파린을 복용 중인 환자의 백내장 수술 시 출혈 사건은 비복용자에 비해 약 3배 증가하지만(전체 발생률 9~10%), 대부분은 자가 제한적인 전방출혈 또는 결막하출혈이었습니다⁵⁾.
UGH 증후군(포도막염-녹내장-전방출혈 증후군): 위치 이상이 있는 안내렌즈가 홍채를 만성적으로 자극하여 염증, 신생혈관, 재발성 전방출혈을 유발합니다.
Nd:YAG 레이저 홍채절개술 후: 일반적으로 경미하고 자가 제한적입니다.
섬유주절개술 후: 슐렘관 천공에 따른 전방출혈은 거의 항상 발생하지만, 보통 2~3일 내에 자연 소실됩니다.

자연발생성

외상 병력이 없는 전방출혈에서는 다음 원인을 고려합니다.

신생혈관: 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 안구허혈증후군 등에 이차적인 홍채 및 전방각의 신생혈관.
안종양: 홍채흑색종, 망막모세포종 등.
혈액 질환: 백혈병, 혈우병, 폰빌레브란트병.
혈관 이상: 소아황색육아종(JXG), 홍채미세혈관종(Cobb’s tufts).
약물성: 항응고제, 항혈소판제 외에도 이브루티닙(BTK 억제제)에 의한 자연발생성 전방출혈이 보고되었습니다¹⁾.
염증성: 헤르페스 포도막염, 푹스 이색성 홍채섬모체염.
ICL(유수정체안내렌즈) 수술 후: ICL의 지지부가 홍채섬모체 낭종을 형성하고, 그 파열로 인해 전방 및 후방 출혈이 발생할 수 있습니다⁶⁾. 외상이나 눈 비비기의 병력이 없어도 발생할 수 있습니다. UBM을 통한 낭종 확인이 진단에 유용하며, 보존적 치료로 소실되는 경우가 많아 응급 ICL 제거가 반드시 필요한 것은 아닙니다.

겸상적혈구병

겸상적혈구병은 특히 중요한 위험 인자입니다. 전방의 저산소 환경에서 적혈구가 낫 모양으로 변형되고 딱딱해져서 섬유주대를 통과하기 어려워집니다. 그 결과, 소량의 출혈이라도 심각한 안압 상승을 유발할 수 있습니다. 또한, 혈관 내에서 낫 모양으로 변형된 적혈구는 망막중심동맥폐쇄증이나 허혈성 시신경병증을 일으킬 수 있습니다. 겸상적혈구 형질(trait)도 위험 요인입니다.

Q 항응고제를 복용 중에도 백내장 수술을 받을 수 있습니까?

와파린을 계속 복용하면서 백내장 수술을 하면 출혈 사건이 증가하지만, 대부분은 자가 제한적인 전방출혈이나 결막하출혈이며, 수술 후 시력에 나쁜 영향은 없는 것으로 보고되었습니다⁵⁾. 그러나 개별 위험에 대해서는 주치의와 안과 의사의 협력이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

전방출혈의 진단을 위해 다음 검사를 단계적으로 시행합니다.

세극등 현미경 검사: 전방 내 혈액 축적을 확인하고 출혈의 높이, 색조, 등급을 기록합니다. 대규모 전방출혈은 손전등으로도 확인 가능합니다.
시력 검사: 시력 저하 정도를 평가합니다.
대광반사 검사: 출혈량이 많은 경우 반대쪽 눈의 간접 반응도 확인합니다.
안압 측정: 안압 상승 여부를 평가합니다.
Seidel 검사: 플루오레세인 염색으로 각막 천공 유무를 확인합니다.
전방각경검사: 전방각 후퇴 및 주변부 홍채 전방 유착 평가에 필수적입니다. 그러나 재출혈 위험이 높으므로 손상 후 1-2주간은 피해야 합니다 ⁴⁾.
초음파생체현미경/전안부 OCT: 전방각 후퇴, 모양체 해리, 모양체 부종 관찰에 유용합니다. 단, 초음파생체현미경은 관통성 안외상에서 금기입니다.
초음파검사(B모드): 안저가 보이지 않을 때 망막박리나 유리체출혈 평가에 사용합니다.
영상검사(CT/MRI): 심한 결막부종, 저안압, 결막하출혈이 있어 안구파열이 의심될 때 시행합니다. 금속성 이물이 의심되면 MRI는 금기입니다.
겸상적혈구 선별검사: 아프리카계 환자에서는 모든 경우에 선별검사를 고려합니다.

검사	주요 목적
세극등현미경	등급 분류 및 경과 관찰
전방각경검사	전방각 후퇴 및 홍채 전방 유착
초음파생체현미경/전안부 OCT	모양체 및 전방각 구조 평가

5. 표준 치료

보존적 치료(내과적 치료)

치료의 기본은 안정을 취하며 자연 흡수를 기다리는 것입니다.

체위: 바로 누운 자세를 피하고, 앉은 자세 또는 침대 머리 부분을 30~45도 올립니다. 혈액이 전방 하부에 가라앉아 중심 시야를 차단하지 않도록 하고, 각막 내피 및 섬유주대에 대한 노출을 제한합니다.
입원 기준: 소아, 전방 출혈의 높이가 1/3~1/2을 초과하는 경우, 지시를 따를 수 없는 환자, 안압 상승을 동반한 겸상 적혈구증 환자는 입원 치료가 바람직합니다.
격렬한 운동 금지: 재출혈 예방을 위해 안정을 유지합니다.

약물 요법

일본에서의 표준 처방 예시는 다음과 같습니다.

아트로핀 점안액 (1%): 1일 1회 (취침 전). 산동 및 모양체근 이완으로 염증과 전방각에 대한 스트레스를 줄입니다.
린데론 점안액 (0.1%): 1일 4회. 소염 목적.
아도나 정 (30mg): 3정을 3회 분할하여 매 식후. 지혈제.

안압 상승 시 다음을 추가합니다.

티몹톨 점안액 (0.5%): 1일 2회. 베타 차단제로 방수 생성을 억제합니다.
다이아목스 정 (250mg): 2정을 2회 분할하여 아침, 저녁 식후. 탄산탈수효소 억제제.
아스파라칼륨 정 (300mg): 2정을 2회 분할 (다이아목스 병용 시 저칼륨혈증 예방).

항섬유소용해제(트라넥삼산)는 재출혈 위험 감소에 유용합니다⁴⁾. 그러나 시력 예후에 미치는 영향은 명확하지 않습니다⁴⁾.

외과적 치료

외상성 전방출혈의 약 5%가 수술을 필요로 한다.

전방 세척: 각막 측면 절개를 통해 Simcoe 바늘로 전방 관류를 시행한다. 혈괴가 크거나 경화된 경우 겸자로 제거하거나 유리체 절단기로 절제 및 흡인한다.
수술 시기: 손상 후 약 4일째가 전방 세척에 적합하다. 재출혈 가능성이 낮아지고 혈괴가 안구 조직에서 어느 정도 분리된 시기이다.
수술 적응증:
- 건강한 사람: 50 mmHg 이상이 5일간 지속, 또는 35 mmHg 이상이 7일간 지속.
- 겸상적혈구증 환자: 25 mmHg 이상이 24시간 이상 지속.
- 각막 혈색소 침착의 징후가 있는 경우.
- 소아에서 전방출혈로 인한 시각 차단이 약시 위험이 되는 경우.
녹내장 수술: 전방 세척 후에도 고안압이 지속되면 여과 수술 등이 적응된다. 수정체 탈구나 손상이 있는 경우 수정체 적출이 필요하다. 동공 차단에는 레이저 홍채 절개술을 고려한다.

Q 전방출혈로 입원이 필요한가요?

많은 경우 면밀한 추적 관찰을 조건으로 외래 관리가 가능합니다. 그러나 소아, 출혈량이 많은 경우(전방의 1/3~1/2 초과), 겸상적혈구증에서 안압 상승을 동반하는 경우, 안정 지시를 따를 수 없는 경우에는 입원 치료가 바람직합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

외상성 전방 출혈의 발생 기전

둔탁한 외력이 안구에 가해지면 전방 내압이 급격히 상승합니다. 각막 윤부가 신장되고 방수가 후방 및 전방각으로 이동합니다. 이러한 역학적 변화로 인해 홍채와 섬모체의 혈관이 손상되어 전방 내 출혈이 발생합니다. 손상된 조직에 대한 전단력이 혈관을 파열시키는 주요 기전입니다.

재출혈

손상 후 3~~7일에 초기 혈전이 수축 및 용해되면서 재출혈이 발생합니다⁴⁾. 발생률은 5~~10%로 알려져 있습니다⁴⁾. 재출혈은 초기보다 더 다량이고 중증인 경우가 많습니다. 재출혈 사례의 50% 이상에서 안압 상승이 나타납니다.

재출혈의 위험 인자는 다음과 같습니다.

저안압 또는 안압 상승
전방의 50% 이상을 차지하는 출혈
전신성 고혈압
아스피린 사용

안압 상승의 기전

전방 출혈에 동반된 안압 상승은 여러 기전으로 발생합니다.

적혈구에 의한 섬유주 폐쇄: 다량의 정상 적혈구가 섬유주를 물리적으로 폐쇄합니다.
용혈성 녹내장: 헤모글로빈을 포함한 대식세포가 섬유주를 폐쇄합니다. 섬유주의 적갈색 변색이 특징입니다⁴⁾.
고스트 세포 녹내장: 유리체 출혈 후 1~4주에 변성 적혈구(고스트 세포)가 나타납니다⁴⁾. Heinz 소체가 침착되어 변형 능력을 잃은 적혈구가 섬유주를 폐쇄합니다. 전방에 카키색 소포가 보입니다. 전방출혈만으로 고스트 세포 녹내장이 되는 경우는 드뭅니다.

각막 혈색소 침착

심한 전방출혈에 높은 안압이 지속되면 각막 뒤쪽이 혈액으로 염색됩니다. 전방출혈이 사라진 후에도 시력 장애가 남을 수 있어 조기 전방 세척이 필요합니다.

모서리 후퇴 녹내장

둔상 후 만성기 합병증으로 중요합니다. 섬모체 환상근과 종주근 사이에 파열이 일어나 모서리가 후퇴합니다. 특히 180도 이상의 모서리 후퇴가 있는 경우 10년 내 6~20%의 높은 비율로 녹내장이 발생합니다. 발병 시기는 수상 후 수년 이상 경과한 후가 많으므로 장기적인 안압 추적 관찰이 필수적입니다.

Q 재출혈은 얼마나 자주 발생하나요?

재출혈의 발생률은 전체적으로 5~~10%이며, 수상 후 3~~7일에 주로 발생합니다⁴⁾. 재출혈은 초기 출혈보다 더 심해지기 쉬우므로 이 기간 동안 특히 안정을 취하고 면밀한 경과 관찰을 받는 것이 중요합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

약물 관련 전방출혈 보고

분자 표적 치료제의 보급에 따라 약물 관련 자발성 전방출혈이 보고되고 있습니다.

Aldecoa 등(2023)은 만성 림프구성 백혈병에 대해 이브루티닙(BTK 억제제) 420 mg/일을 4개월간 복용 중인 60세 여성에서 자발성 전방출혈을 보고했습니다¹⁾. 이브루티닙 중단과 국소 스테로이드 점안으로 2주 내에 완전히 소실되었습니다. 이브루티닙은 폰 빌레브란트 인자에 대한 혈소판 부착을 감소시키고 콜라겐 유도 혈소판 응집을 억제하는 것으로 제시됩니다.

Chiang 등(2022)은 급성 골수성 백혈병과 중증 COVID-19 폐렴이 동반된 37세 남성에서 자발성 전방출혈을 보고했습니다²⁾. 심한 혈소판 감소증(6×10⁹/L)과 장시간 엎드린 자세로 인한 상공막 정맥압 상승이 관련된 것으로 추정되었습니다.

홍채 미세혈관종과 선천성 심장 질환

Ison 등(2022)은 아이젠멩거 증후군을 가진 56세 여성에서 홍채 미세혈관종(Cobb’s tufts)으로 인한 자발성 전방출혈을 보고했습니다³⁾. 만성 저산소혈증(안정 시 SpO₂ 78%)과 이차성 적혈구 증가증(Hb 22.5 g/dL)이 홍채 간질 혈관의 확장을 유도하여 미세혈관종 형성에 기여한 것으로 생각됩니다. 아트로핀과 덱사메타손 국소 투여로 출혈이 소실되었습니다.

ICL 수술 후 전방출혈

Zhang 등(사진 및 관점)은 ICL(유수정체안내렌즈) 수술 후 자발적으로 발생한 전방 및 후방출혈을 보고했습니다⁶⁾. 23세 여성으로 외상, 눈 비비기, 항응고제 사용 없이 갑작스러운 시력 저하를 보였습니다. UBM 검사에서 ICL 지지부와 관련된 홍채-섬모체 낭종의 파열과 주변 출혈이 확인되었습니다. 토브라마이신-덱사메타손 점안액(하루 4회) 및 1% 황산아트로핀 젤(하루 2회)을 사용한 보존적 치료 17일 후 출혈이 소실되었습니다. ICL의 응급 제거가 항상 필요한 것은 아님을 보여주었습니다.

8. 참고문헌

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).