대상포진 포도막염(Herpes Zoster Uveitis; HZU)은 수두-대상포진 바이러스(VZV)의 재활성화로 인해 발생하는 전부 또는 후부 포도막염입니다. 전부 포도막염(홍채모양체염)이 주요 대상이며, 후부 포도막염(ARN, PORN)은 별도 질환 항목에서 자세히 다룹니다.
VZV는 소아기 수두 감염 후 후근 신경절(척수 후근 신경절 및 삼차 신경절 = 가세르 신경절)에 잠복 감염됩니다. 재활성화 시 삼차 신경 제1지(안신경)를 따라 안구 증상을 유발합니다. 피부 증상을 동반하는 경우를 안대상포진(Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO), 피부 증상 없이 안구 염증만 있는 경우를 무진성 대상포진(zoster sine herpete)이라고 합니다.
역학:
충혈, 안통, 시야 흐림으로 발병합니다. 안압 상승이 현저한 경우 두통, 메스꺼움을 동반합니다. 후부 병변이 주된 경우 급격한 시력 저하, 비문증이 발생합니다.
전구기로서 대상포진의 피부 지각과민, 찌르는 듯한 통증이 선행하고, 수일 후 삼차신경 안신경지에 따른 피부분절성 발진이 나타납니다.
전안부 소견
머튼팻 KP(mutton-fat KP) : 단안성의 머튼팻 각막후침착물과 강한 전방 염증이 주요 소견입니다.
선상 또는 반상 홍채위축: 만성 포도막염에 의한 폐쇄성 혈관염에 이차적으로 발생합니다. 후섬모체동맥의 홍채로의 혈류 폐쇄로 인한 부분 허혈이 원인이며, 세극등 투과조명법에서 투과결손으로 관찰됩니다. 만성기에는 마비성 산동이 발생합니다.
고안압: 섬유주염 또는 염증세포에 의한 섬유주 폐쇄가 원인입니다. 많은 환자에서 안압 상승 발작이 반복됩니다.
각막 소견: 각막감각저하, 가성수지상병변, 각막부종, 각막내피염, 신경마비성각막염 등 다양합니다. 각막내피세포 밀도 감소를 초래할 수 있습니다.
후안부 소견
허친슨 징후(Hutchinson’s sign): 코끝에 대상포진 발진이 나타나는 소견입니다. 안내 염증의 예측 인자로 중요합니다. 삼차신경 비섬모체지의 침범을 나타냅니다.
발생할 수 있습니다. 피부 증상 없이 안내 염증이 발생하는 ‘무진성 대상포진(zoster sine herpete)‘이 있습니다. 따라서 피부 증상이 없더라도 HZU를 의심하고 전방수 PCR 등의 검사가 필요할 수 있습니다.
VZV는 헤르페스 바이러스 중 가장 작은 DNA 분자량(약 80×10^6)을 가진 DNA 바이러스입니다. 소아기 수두 감염 후 후근신경절(삼차신경절, 가세르신경절)에 잠복 감염되었다가 노화, 면역 저하로 재활성화됩니다.
재활성화 위험 요인:
50세 미만에서 대상포진이 발생한 경우 HIV 감염 등 면역 저하 질환의 가능성이 있으므로 적극적으로 HIV 검사를 시행하는 것이 권장됩니다. HIV 양성 환자에서 전방 포도막염의 43%가 VZV에 의한 것으로 보고되었으며1), 기저 질환의 진단과 관리가 안과 치료와 병행하여 중요합니다.
HZO의 존재 또는 병력에 기반한 임상 진단이 많습니다. 삼차신경 제1지 영역의 안대상포진에 동반된 경우 임상 진단이 가능하지만, 발진을 동반하지 않는 zoster sine herpete에서는 확진을 위해 전방수 내 VZV의 존재를 PCR이나 항체 비율 계산으로 증명해야 합니다2).
| 검사 | 특징 및 주의사항 |
|---|---|
| 전방수 PCR (VZV DNA) | 진단이 불확실하거나 치료에 반응하지 않는 경우 시행. 높은 민감도와 특이도. |
| Goldmann-Witmer 계수 (Q값) | Q<1: 안내 감염 없음 / 1≤Q<6: 안내 감염 의심 / 6≤Q: 안내 감염 있음2). 발병 10일 이내에는 위음성에 주의. |
| 다중 PCR (선진 의료) | 여러 헤르페스 바이러스를 포괄적으로 검출 가능2). |
| 혈청 VZV 항체 | 일반 인구에서 보유율이 높아 가치가 제한적. |
| HIV 검사 | 50세 미만에서 대상포진이 발생한 경우 적극적으로 시행. |
VZV 관련 후포도막염(ARN 또는 PORN 의심)의 경우 검사 결과를 기다리지 않고 경험적 치료를 시작해야 합니다. 수막염이 의심되면 즉시 뇌 MRI와 요추 천자를 시행합니다.
Fuchs 이색성 홍채모양체염(FHI)과의 감별(중요):
VZV 재활성화로 인한 홍채 위축 및 이색증이 FHI와 유사하여 오진될 수 있습니다. FHI를 배제하는 중요한 소견으로 유리체염, 미세 성상 각막침착물, 낮은 플레어 값(레이저 플레어 광도계 <20 ph/ms), 후유착 없음, 홍채 질감 차이 등이 있습니다1). 이러한 소견이 없으면 FHI 진단이 지지되지 않습니다.
항바이러스제와 충분한 스테로이드 점안액 병용, 동공 관리, 안압 관리를 시행한다. 항바이러스제는 안연고로 시작하고 효과가 불충분하면 경구 투여를 추가한다. 지연·재발을 반복하는 경우가 많아 치료가 장기화될 수 있음을 환자에게 설명해야 한다2).
전신 항바이러스제 (10~14일):
| 약제 | 용법·용량 |
|---|---|
| 아시클로버 안연고 (3%) | 1일 5회 도포 (국소) |
| 아시클로버 (경구) | 800mg 1일 5회 |
| 발라시클로버 (경구) | 1,000mg (500mg×2정) 1일 3회 |
| 팜시클로버 (경구) | 500mg 1일 3회 |
처방 예 (급성기):
프레드니솔론 아세테이트 1% 또는 베타메타손 0.1%를 1일 4~8회(염증 정도에 따라 조절). 점진적으로 감량하며, 재발 방지를 위해 장기 저용량 유지가 필요할 수 있습니다. 전신 스테로이드 사용은 논란이 있으며, 면역억제 상태에서는 주의를 요합니다.
방수 생성 억제제(베타차단제, 탄산탈수효소 억제제)를 적극적으로 사용합니다. 프로스타글란딘 관련 약물은 VZV 재활성화 위험이 있으므로 원칙적으로 피합니다. 안압 상승 발작이 반복되는 경우 여러 가지 안압하강제의 병용이 필요할 수 있습니다.
전신 항바이러스제 정맥 투여(입원 관리)가 필요합니다. 간시클로버와 포스카넷은 아시클로버보다 안내 생체이용률이 높습니다. 유리체강 내 항바이러스제 주사(유리체 주사)가 필요한 경우도 있습니다2).
백신은 완전한 예방은 아니지만 발병률을 약 50% 감소시키는 효과가 있습니다. 특히 50세 이상의 고위험군에게 접종이 권장됩니다. 백신 접종 후에도 대상포진이 발생한 경우 조기에 항바이러스제 투여를 시작하는 것이 중요합니다.
VZV는 후근 신경절에 잠복 감염하고, 재활성화 후 삼차 신경 축삭 흐름을 통해 각막·결막으로 병변을 형성하고 안내로도 파급됩니다.
안내 기전:
급성 망막 괴사(ARN)에서는 주변부 망막에서 시작되는 괴사성 망막염이 시신경염, 혈관염, 망막 박리로 진행됩니다. PORN은 면역 결핍 환자에서 VZV가 주로 외층 망막을 침범하여 급속히 괴사가 확대되는 병태로 예후가 매우 불량합니다.
임상 증례에 의한 확인:
Papasavas 등(2021)은 45세 HIV 양성 환자(CD4 332/mm³)에서 VZV 포도막염이 홍채 이색을 동반하여 FHI로 오진된 증례를 보고했습니다1). 스테로이드 점안 중단 후 10일 만에 양지방 KP, 후유착, 플레어 증가(20→51.4ph/ms)가 나타나 VZV 포도막염 진단에 이르렀습니다. 항바이러스제와 스테로이드 이중 요법 지속 후, 항레트로바이러스 치료(ART) 시작과 CD4 수 회복을 기다려 치료를 조정했습니다. 본 증례는 FHI와의 감별에서 LFP 값이 중요한 객관적 지표가 됨을 보여줍니다.
일부 저자는 항바이러스제 유리체 내 주입 및 레이저 광응고를 동반한 조기 유리체 절제술(pars plana vitrectomy)이 이후 망막 박리 발생률을 낮춘다고 제시하지만, 여전히 논란이 있습니다. 급성 망막 괴사 후 망막 박리에 대해서는 실리콘 오일 탐포네이드를 동반한 유리체 절제술이 필요하며, 장기적인 관리가 요구됩니다.
세극등 검사에 의한 정성적 염증 평가에 더하여, 레이저 플레어 광도계(LFP)를 이용한 방수 플레어의 정량화가 HZU의 객관적 모니터링에 유용한 것으로 나타났습니다1). LFP 값의 변동은 치료 반응성 평가 및 감별 진단(FHI 감별)에 활용됩니다.
