التهاب العنبية الناجم عن الهربس النطاقي (Herpes Zoster Uveitis; HZU) هو التهاب في العنبية الأمامية أو الخلفية يحدث بسبب إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي (Varicella zoster virus; VZV). التهاب العنبية الأمامي (التهاب القزحية والجسم الهدبي) هو الهدف الرئيسي، بينما يتم تفصيل التهاب العنبية الخلفي (ARN وPORN) في أمراض منفصلة.
بعد الإصابة بجدري الماء في الطفولة، يظل فيروس VZV كامنًا في العقد الجذرية الخلفية (العقد الجذرية الظهرية والعقدة الثلاثية التوائم = عقدة جاسر). عند إعادة التنشيط، يسبب أعراضًا عينية على طول الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (العصب البصري). تسمى الحالة المصحوبة بأعراض جلدية بالهربس النطاقي العيني (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO)، بينما تسمى الحالة دون طفح جلدي بالهربس النطاقي بدون طفح (zoster sine herpete).
علم الأوبئة:
يحدث التهاب العنبية الأمامي في 40-60% من حالات HZO.
عادة ما يكون عمر البداية 50 عامًا أو أكثر، ولا يوجد فرق بين الجنسين.
يمثل التهاب القزحية الهربسي (HSV وVZV معًا) 3.6-4.2% من جميع حالات التهاب العنبية2).
في الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة (المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومستخدمي مثبطات المناعة)، يمكن أن يحدث في سن مبكرة. هناك تقارير تفيد بأن 43% من حالات التهاب العنبية الأمامي لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ناتجة عن VZV1).
Qما الفرق بين التهاب العنبية الناتج عن الهربس النطاقي والتهاب العنبية الناتج عن الهربس البسيط؟
A
يميل التهاب العنبية الناتج عن VZV إلى أن يصبح مزمنًا أكثر من التهاب العنبية الناتج عن HSV، ويميل إلى تكرار ارتفاع ضغط العين عند الانتكاس. كما أنه غالبًا ما يكون مصحوبًا بطفح جلدي هربسي نطاقي على الجلد، ويظهر ضمور القزحية المروحي بشكل أكثر وضوحًا. في الحالات الشديدة، يمكن أن يتطور إلى التهاب العنبية الخلفي مثل نخر الشبكية الحاد (ARN) ونخر الشبكية الخارجي التدريجي (PORN)، وهو ما يميز HZU.
صورة للجزء الأمامي من العين لالتهاب العنبية الناتج عن الهربس النطاقي. تظهر ضمور القزحية القطاعي، والالتصاقات الخلفية، والرواسب الخلفية للقرنية، والالتصاقات الأمامية للزاوية.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
صورة للجزء الأمامي وزاوية العين تظهر ضمور القزحية القطاعي، والالتصاقات الخلفية، والرواسب الصبغية الخلفية للقرنية، والالتصاقات الأمامية الواسعة للزاوية. توضح النتائج الالتهابية النموذجية لالتهاب العنبية الناتج عن الهربس النطاقي.
يبدأ المرض باحمرار وألم في العين وضبابية الرؤية. إذا كان ارتفاع ضغط العين شديدًا، فقد يكون مصحوبًا بصداع وغثيان. إذا كانت الآفات الخلفية هي السائدة، يحدث انخفاض حاد في حدة البصر وعوائم.
كمرحلة بادرية، يسبق فرط الحساسية الجلدية والإحساس بالوخز في منطقة الهربس النطاقي، وبعد بضعة أيام يظهر طفح جلدي قطعي على طول فرع العصب العيني للعصب ثلاثي التوائم.
الرواسب الدهنية الخلفية للقرنية (mutton-fat KP): الرواسب الخلفية الدهنية أحادية الجانب للقرنية والتهاب الغرفة الأمامية الشديد هما السمتان الرئيسيتان.
ضمور القزحية على شكل مروحة أو بقعي: يحدث ثانويًا لالتهاب الأوعية الدموية الانسدادي الناتج عن التهاب العنبية المزمن. ينتج عن نقص التروية الجزئي بسبب انسداد تدفق الدم إلى القزحية من الشرايين الهدبية الخلفية، ويُلاحظ كعيب في الإضاءة الخلفية (retro-illumination) باستخدام المصباح الشقي. في المرحلة المزمنة، يؤدي إلى توسع حدقة شللي.
ارتفاع ضغط العين: يحدث بسبب التهاب التربيق (trabeculitis) أو انسداد التربيق بالخلايا الالتهابية. يعاني العديد من المرضى من نوبات متكررة من ارتفاع ضغط العين.
علامات القرنية: تشمل انخفاض حساسية القرنية، آفات شبيهة بالتغصنات الكاذبة، وذمة القرنية، التهاب بطانة القرنية، والتهاب القرنية العصبي الشللي، وغيرها. قد يؤدي إلى انخفاض كثافة الخلايا البطانية للقرنية.
علامات الجزء الخلفي للعين
نخر الشبكية الحاد (ARN): يحدث في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية. يبدأ من المحيط وينتشر نحو المركز على شكل التهاب شبكية نخري. في أكثر من 50% من الحالات، يترافق مع انفصال الشبكية الناتج عن تمزق.
نخر الشبكية الخارجي التدريجي (PORN): يحدث في الأشخاص ذوي المناعة المضعفة. يتميز بعتامة شبكية عميقة متعددة البؤر في القطب الخلفي والمنطقة المحيطة الوسطى، وتتوسع بسرعة.
التهاب الزجاجي (Vitritis): يُلاحظ عند إصابة الجزء الخلفي للعين.
علامة هتشنسون (Hutchinson’s sign): وجود طفح هربسي نطاقي على طرف الأنف. مهم كعامل تنبؤي لالتهاب العين الداخلي. يشير إلى إصابة الفرع الأنفي الهدبي للعصب ثلاثي التوائم.
Qهل يمكن أن يحدث التهاب العنبية بدون طفح جلدي؟
A
نعم، يمكن أن يحدث. في حالة “الهربس النطاقي بدون طفح (zoster sine herpete)”، يحدث التهاب العين الداخلي دون ظهور طفح جلدي. لذلك، حتى في حالة عدم وجود أعراض جلدية، يجب الاشتباه في التهاب العنبية الهربسي النطاقي (HZU) وقد تكون هناك حاجة لفحوصات مثل PCR لخلط الغرفة الأمامية.
فيروس الحماق النطاقي (VZV) هو فيروس DNA ذو وزن جزيئي صغير (حوالي 80×10^6) بين فيروسات الهربس. بعد الإصابة بجدري الماء في الطفولة، يظل كامنًا في العقد الجذرية الظهرية (العقدة الثلاثية التوائم / عقدة جاسر) ويعاد تنشيطه بسبب التقدم في العمر أو ضعف المناعة.
عوامل خطر إعادة التنشيط:
التقدم في العمر (خاصة بعد سن 60 عامًا، حيث يزداد الخطر بشكل ملحوظ)
تثبيط المناعة (عدوى فيروس العوز المناعي البشري، استخدام مثبطات المناعة، الأورام الخبيثة، العلاج الكيميائي)
المصابون بفيروس العوز المناعي البشري (في المرضى الذين لديهم CD4 200-349/مم³، يكون الهربس النطاقي عرضًا سريريًا رئيسيًا 1))
الإجهاد النفسي والجسدي
الصدمة المباشرة
Qهل يحتاج الشباب المصابون بالتهاب القزحية النطاقي إلى اختبار فيروس العوز المناعي البشري؟
A
في حالات الهربس النطاقي لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا، هناك احتمال لوجود أمراض نقص المناعة مثل عدوى فيروس العوز المناعي البشري، ويوصى بإجراء اختبار فيروس العوز المناعي البشري بنشاط. وفقًا للتقارير، فإن 43% من حالات التهاب القزحية الأمامي لدى المرضى المصابين بفيروس العوز المناعي البشري ترجع إلى فيروس الحماق النطاقي 1)، ويصبح تشخيص وإدارة المرض الأساسي مهمًا بالتوازي مع علاج العيون.
غالبًا ما يعتمد التشخيص السريري على وجود أو تاريخ الهربس النطاقي العيني (HZO). عندما يترافق مع الهربس النطاقي العيني في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم، يمكن التشخيص السريري، ولكن في حالة الهربس النطاقي دون طفح جلدي (zoster sine herpete)، يلزم إثبات وجود فيروس الحماق النطاقي في الخلط المائي الأمامي عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل أو حساب نسبة الأجسام المضادة للتأكيد 2).
يُجرى في حالة التشخيص غير المؤكد أو عدم الاستجابة للعلاج. حساسية ونوعية عالية
معامل Goldmann-Witmer (قيمة Q)
Q<1: لا توجد عدوى داخل العين / 1≤Q<6: اشتباه عدوى داخل العين / 6≤Q: وجود عدوى داخل العين2). الحذر من النتائج السلبية الكاذبة خلال أول 10 أيام من ظهور الأعراض
PCR متعدد العوامل (طب متقدم)
يمكن الكشف الشامل عن فيروسات الهربس المتعددة2)
الأجسام المضادة لـ VZV في المصل
قيمته محدودة بسبب ارتفاع معدل الانتشار بين عامة السكان
اختبار HIV
يُجرى بنشاط في حالات الهربس النطاقي لمن هم أقل من 50 عامًا
في حالة التهاب العنبية الخلفي المرتبط بـ VZV (اشتباه ARN أو PORN)، يجب البدء في العلاج التجريبي دون انتظار نتائج الفحوصات. في حالة الاشتباه في التهاب السحايا، يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والبزل القطني فورًا.
التفريق بين التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس (FHI) (هام):
يمكن أن يؤدي ضمور القزحية وتغاير لون القزحية الناتج عن إعادة تنشيط VZV إلى تشابه مع FHI ويؤدي إلى تشخيص خاطئ. تشمل النتائج الهامة لاستبعاد FHI: التهاب الجسم الزجاجي، الترسبات القرنية النجمية الدقيقة، انخفاض قيمة الفلير (قياس فلير الليزر <20 ph/ms)، عدم وجود التصاقات خلفية، واختلاف نسيج القزحية1). إذا كانت هذه النتائج غائبة، فإن تشخيص FHI غير مدعوم.
يتم استخدام مضادات الفيروسات مع قطرات الستيرويد الكافية، وإدارة حدقة العين، ومراقبة ضغط العين. يبدأ العلاج بمضادات الفيروسات على شكل مرهم للعين، وإذا لم يكن التأثير كافياً، يتم إضافة الأدوية الفموية. غالباً ما تتكرر الانتكاسات والانتكاسات، ويجب شرح للمريض أن العلاج قد يستمر لفترة طويلة 2).
بريدنيزولون أسيتات 1% أو بيتاميثازون 0.1% من 4 إلى 8 مرات يوميًا (حسب درجة الالتهاب). يجب أن يكون التخفيض تدريجيًا، وقد تكون هناك حاجة لجرعة منخفضة طويلة الأمد للوقاية من الانتكاس. استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية محل جدل، ويتطلب الحذر في حالات كبت المناعة.
استخدم مثبطات إنتاج الخلط المائي (حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني) بنشاط. تجنب الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين من حيث المبدأ بسبب خطر إعادة تنشيط VZV. في الحالات التي تتكرر فيها نوبات ارتفاع ضغط العين، قد تكون هناك حاجة لمزيج من عدة أدوية خافضة للضغط.
يلزم إعطاء مضادات الفيروسات الجهازية عن طريق الوريد (تحت إشراف المستشفى). يتمتع جانسيكلوفير وفوسكارنيت بتوافر حيوي داخل العين أعلى من أسيكلوفير. قد تكون هناك حاجة لحقن مضادات الفيروسات داخل الجسم الزجاجي (حقن زجاجي) في بعض الحالات 2).
Qهل يمكن أن يحدث التهاب العنبية النطاقي حتى بعد التطعيم؟
A
التطعيم ليس وقاية كاملة، لكنه يقلل معدل الإصابة بنحو 50٪. يُوصى بالتطعيم للأشخاص عالي الخطورة فوق سن 50 عامًا. إذا حدث الهربس النطاقي بعد التطعيم، فمن المهم بدء العلاج المضاد للفيروسات مبكرًا.
يكمن فيروس VZV كامنًا في العقد الجذرية الظهرية، وبعد إعادة التنشيط، ينتقل عبر المحور العصبي للعصب ثلاثي التوائم ليشكل آفات في القرنية والملتحمة، ويمتد أيضًا إلى داخل العين.
الآليات داخل العين:
التهاب التربيق: غزو مباشر للتربيق بواسطة الخلايا المصابة بـ VZV وتراكم الخلايا الالتهابية مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين. انخفاض ضغط العين الناتج عن نقص إفراز الجسم الهدبي هو نمط معاكس لارتفاع ضغط العين النطاقي.
التهاب الأوعية الدموية الانسدادي (نقص تروية الجزء الأمامي): الانسداد الالتهابي لأوعية القزحية هو الآلية الرئيسية لضمور القزحية المروحي. يحدث نقص تروية جزئي للقزحية بسبب التهاب الأوعية الدموية الانسدادي للشرايين الهدبية الخلفية. الضمور المروحي هو علامة مميزة لـ VZV ويظهر بشكل أكثر وضوحًا من التهاب العنبية الهربسي البسيط.
الغزو حول العصب (perineural invasion): يؤدي دخول الفيروس إلى الأعصاب الهدبية إلى خلل في وظيفة العضلة العاصرة للقزحية (توسع الحدقة الشللي). الضمور الإقفاري للعضلة العاصرة للقزحية والاعتلال العصبي هما أساس توسع الحدقة الشللي.
في التهاب الشبكية الناخر الحاد (ARN)، يتطور التهاب الشبكية الناخر الذي يبدأ من الشبكية المحيطية إلى التهاب العصب البصري والتهاب الأوعية الدموية وانفصال الشبكية. PORN هو حالة يصيب فيها VZV بشكل رئيسي الطبقات الخارجية للشبكية لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، ويتوسع النخر بسرعة، ويكون التشخيص سيئًا للغاية.
التأكيد من خلال الحالات السريرية:
أبلغ Papasavas وآخرون (2021) عن حالة لمريض يبلغ من العمر 45 عامًا مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (CD4 332/mm³) حيث تم تشخيص التهاب العنبية النطاقي خطأً على أنه التهاب القزحية الهيتيروكرومي لفوكس (FHI) بسبب تغاير لون القزحية1). بعد 10 أيام من إيقاف قطرات الستيرويد، ظهرت رواسب دهنية على البطانة والتصاقات خلفية وزيادة في الإشعال (20 → 51.4 ph/ms)، مما أدى إلى تشخيص التهاب العنبية النطاقي. بعد استمرار العلاج المزدوج بمضادات الفيروسات والستيرويدات، تم تعديل العلاج بعد بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) واستعادة عدد CD4. توضح هذه الحالة أن قيمة LFP هي مؤشر موضوعي مهم في التمييز عن FHI.
يقترح بعض المؤلفين أن الجراحة المبكرة للجسم الزجاجي (استئصال الزجاجية عبر الجزء المسطح) مع حقن مضادات الفيروسات داخل الزجاجية والتخثير الضوئي بالليزر قد تقلل من معدل انفصال الشبكية اللاحق، لكن لا يزال هناك جدل. يتطلب انفصال الشبكية بعد التهاب الشبكية الناخر الحاد جراحة زجاجية مع سدادة زيت السيليكون، وتتطلب إدارة طويلة الأمد.
التقييم الموضوعي للالتهاب باستخدام مقياس الفلير بالليزر
بالإضافة إلى التقييم النوعي للالتهاب بواسطة فحص المصباح الشقي، فقد ثبت أن قياس الفلير المائي باستخدام مقياس الفلير بالليزر (LFP) مفيد للمراقبة الموضوعية لـ HZU 1). تُستخدم تغيرات قيم LFP في تقييم الاستجابة للعلاج والتشخيص التفريقي (تمييز FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
