L’uveite da herpes zoster (Herpes Zoster Uveitis; HZU) è un’uveite anteriore o posteriore causata dalla riattivazione del virus varicella-zoster (Varicella zoster virus; VZV). L’uveite anteriore (iridociclite) è il bersaglio principale; l’uveite posteriore (ARN, PORN) è descritta in dettaglio in altre voci.
Dopo la varicella contratta nell’infanzia, il VZV rimane latente nei gangli delle radici dorsali (gangli spinali e ganglio trigeminale = ganglio di Gasser). In caso di riattivazione, provoca sintomi oculari lungo il primo ramo del nervo trigemino (nervo oftalmico). Con manifestazioni cutanee si parla di herpes zoster oftalmico (Herpes Zoster Ophthalmicus; HZO), senza eruzione cutanea di zoster sine herpete.
Epidemiologia:
L’uveite anteriore si verifica nel 40-60% dei casi di HZO.
L’età di insorgenza è solitamente superiore ai 50 anni, senza differenze di sesso.
L’irite erpetica (HSV e VZV combinati) rappresenta il 3,6-4,2% di tutte le uveiti2).
Nei soggetti immunocompromessi (HIV positivi o in terapia immunosoppressiva) può manifestarsi anche in giovane età. Secondo un report, il 43% delle uveiti anteriori nei pazienti HIV positivi è causato da VZV1).
QQual è la differenza tra uveite da herpes zoster e uveite da herpes simplex?
A
L’uveite da VZV tende a cronicizzare più facilmente rispetto a quella da HSV e a causare ripetuti aumenti della pressione intraoculare durante le recidive. Inoltre, è spesso accompagnata da eruzione cutanea zosteriana e l’atrofia iridea a settore è più marcata. Nei casi gravi, può evolvere in uveite posteriore come necrosi retinica acuta (ARN) o necrosi retinica esterna progressiva (PORN), caratteristica dell’HZU.
Fotografia del segmento anteriore di un'uveite da herpes zoster. Mostra atrofia iridea a settore, sinechie posteriori, precipitati endoteliali corneali e sinechie angolari.
Okunuki Y, et al. A case of herpes zoster uveitis with severe hyphema. BMC Ophthalmol. 2014. Figure 2. PMCID: PMC4046036. License: CC BY.
Le fotografie del segmento anteriore e dell’angolo mostrano atrofia iridea a settore, sinechie posteriori, KP pigmentati sulla superficie posteriore della cornea e vaste sinechie anteriori dell’angolo. Illustrano i tipici segni infiammatori dell’uveite da herpes zoster.
La malattia esordisce con arrossamento, dolore oculare e offuscamento visivo. Se l’aumento della pressione intraoculare è marcato, possono comparire cefalea e nausea. Se le lesioni posteriori sono predominanti, si verificano improvvisa riduzione dell’acuità visiva e miodesopsie.
Come fase prodromica, possono precedere ipersensibilità cutanea e formicolio nella sede dello zoster, seguiti dopo alcuni giorni da un’eruzione cutanea dermatomerica lungo il ramo oftalmico del nervo trigemino.
KP a grasso di montone (mutton-fat KP) : Precipitati endoteliali corneali unilaterali a grasso di montone e grave infiammazione della camera anteriore sono le caratteristiche principali.
Atrofia iridea a ventaglio o a chiazze: secondaria a vasculite obliterante da uveite cronica. Causata da ischemia parziale per ostruzione del flusso sanguigno all’iride da parte delle arterie ciliari posteriori, osservata come difetto di transilluminazione alla lampada a fessura in retroilluminazione. Nella fase cronica porta a midriasi paralitica.
Ipertensione oculare: causata da trabeculite o ostruzione del trabecolato da parte di cellule infiammatorie. Molti pazienti presentano episodi ricorrenti di aumento della pressione intraoculare.
Reperti corneali: vari, tra cui ipoestesia corneale, lesioni pseudodendritiche, edema corneale, endotelite corneale e cheratite neuroparalitica. Può causare una riduzione della densità delle cellule endoteliali corneali.
Reperti del segmento posteriore
Necrosi retinica acuta (ARN): si verifica in soggetti immunocompetenti. Retinite necrotizzante che inizia dalla periferia e si estende al centro. Associata a distacco di retina regmatogeno in oltre il 50% dei casi.
Necrosi retinica esterna progressiva (PORN): si verifica in soggetti immunocompromessi. Opacità retiniche profonde multifocali al polo posteriore e alla periferia media, che si espandono rapidamente.
Vasculite retinica e neurite ottica: lesioni focali o multifocali.
Vitrite: osservata in caso di coinvolgimento del segmento posteriore.
Segno di Hutchinson: presenza di eruzioni erpetiche sulla punta del naso. Importante come predittore di infiammazione intraoculare. Indica il coinvolgimento del ramo nasociliare del nervo trigemino.
QL'uveite può verificarsi senza eruzione cutanea?
A
Sì. Nell’«herpes zoster sine herpete» l’infiammazione intraoculare si verifica senza eruzione cutanea. Pertanto, anche in assenza di sintomi cutanei, si deve sospettare HZU e possono essere necessari esami come la PCR dell’umore acqueo.
Il VZV è un virus a DNA con il più piccolo peso molecolare del DNA (circa 80 × 10^6) tra i virus erpetici. Dopo la varicella nell’infanzia, rimane latente nei gangli delle radici dorsali (ganglio trigeminale, ganglio di Gasser) e si riattiva con l’età o l’immunodepressione.
Fattori di rischio di riattivazione:
Età avanzata (il rischio aumenta notevolmente dopo i 60 anni)
Immunosoppressione (infezione da HIV, uso di immunosoppressori, tumore maligno, chemioterapia)
Pazienti con infezione da HIV (nei pazienti con CD4 200-349/mm³, l’herpes zoster è spesso una manifestazione clinica principale 1))
Stress psicologico e fisico
Trauma diretto
QÈ necessario il test HIV in un giovane paziente con uveite da herpes zoster?
A
Nei casi di herpes zoster prima dei 50 anni, è possibile una malattia immunosoppressiva come l’infezione da HIV, e si raccomanda di eseguire il test HIV. Nei pazienti HIV-positivi, il 43% delle uveiti anteriori è causato da VZV 1), e la diagnosi e la gestione della malattia di base sono importanti parallelamente al trattamento oculistico.
La diagnosi è spesso clinica, basata sulla presenza o anamnesi di HZO. In caso di herpes zoster oftalmico che interessa il primo ramo del nervo trigemino, la diagnosi clinica è possibile, ma in assenza di eruzione cutanea (zoster sine herpete), per una diagnosi certa è necessario dimostrare la presenza di VZV nell’umore acqueo mediante PCR o calcolo del rapporto anticorpale 2).
Consente il rilevamento completo di più virus erpetici2)
Anticorpi sierici anti-VZV
Valore limitato a causa dell’elevata prevalenza nella popolazione generale
Test HIV
Eseguito attivamente in caso di herpes zoster in soggetti di età inferiore a 50 anni
In caso di sospetta uveite posteriore correlata a VZV (ARN/PORN), si deve iniziare un trattamento empirico senza attendere i risultati degli esami. In caso di sospetta meningite, eseguire tempestivamente una RM cerebrale e una puntura lombare.
Diagnosi differenziale con l’iridociclite eterocromica di Fuchs (FHI) (importante):
L’atrofia dell’iride e l’eterocromia dovute alla riattivazione di VZV possono assomigliare alla FHI e portare a una diagnosi errata. Reperti importanti per escludere la FHI includono: vitreite, KP stellati fini, basso valore di flare (fotometro laser <20 ph/ms), assenza di sinechie posteriori, differenza nella trama dell’iride, ecc.1). L’assenza di questi elementi non supporta la diagnosi di FHI.
Si associano farmaci antivirali e sufficienti colliri steroidei, con gestione della pupilla e della pressione intraoculare. Gli antivirali vengono iniziati come unguento oftalmico; se l’effetto è insufficiente, si aggiunge la somministrazione orale. Spesso si verificano cronicizzazione e recidive, quindi è necessario spiegare al paziente che il trattamento può essere prolungato2).
Prednisolone acetato 1% o betametasone 0,1% 4-8 volte al giorno (in base al grado di infiammazione). La riduzione deve essere graduale e può essere necessaria una terapia di mantenimento a lungo termine a basso dosaggio per prevenire le recidive. L’uso di steroidi sistemici è controverso e richiede cautela in caso di immunosoppressione.
Utilizzare attivamente gli inibitori della produzione di umore acqueo (beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica). I farmaci correlati alle prostaglandine sono generalmente evitati a causa del rischio di riattivazione del VZV. Nei casi con crisi ipertensive ricorrenti, è necessaria una combinazione di più farmaci ipotensivi.
È necessaria la somministrazione endovenosa di farmaci antivirali sistemici (ricovero ospedaliero). Ganciclovir e foscarnet hanno una migliore biodisponibilità intraoculare rispetto all’aciclovir. In alcuni casi possono essere necessarie iniezioni intravitreali di antivirali2).
QL'uveite erpetica può manifestarsi anche dopo la vaccinazione?
A
Il vaccino non offre una prevenzione completa, ma riduce il tasso di incidenza di circa il 50%. È particolarmente raccomandato per le persone ad alto rischio di età pari o superiore a 50 anni. Se l’herpes zoster si manifesta dopo la vaccinazione, è importante iniziare precocemente la terapia antivirale.
Il VZV rimane latente nei gangli delle radici posteriori e, dopo riattivazione, forma lesioni a cornea e congiuntiva attraverso il flusso assonale del nervo trigemino, estendendosi anche all’interno dell’occhio.
Meccanismi intraoculari:
Trabecolite : L’invasione diretta del trabecolato da parte di cellule infette da VZV e l’accumulo di cellule infiammatorie causano un aumento della pressione intraoculare. Questo pattern, opposto all’ipotonia da ridotta secrezione ciliare, è caratteristico dell’ipertensione oculare erpetica.
Vasculite obliterante (ischemia del segmento anteriore) : L’occlusione infiammatoria dei vasi dell’iride è il meccanismo principale dell’atrofia iridea a settore. L’ischemia parziale dell’iride si verifica a causa di una vasculite obliterante delle arterie ciliari posteriori. L’atrofia a settore è un reperto specifico del VZV ed è più pronunciata rispetto all’uveite da HSV.
Invasione perineurale : L’ingresso del virus nei nervi ciliari provoca una disfunzione dello sfintere dell’iride (midriasi paralitica). L’atrofia ischemica e la neuropatia dello sfintere dell’iride sono alla base della midriasi paralitica.
Nella necrosi retinica acuta (ARN), una retinite necrotizzante che inizia dalla retina periferica progredisce fino a neurite ottica, vasculite e distacco di retina. Il PORN è una condizione in pazienti immunocompromessi in cui il VZV invade principalmente gli strati retinici esterni, con rapida estensione della necrosi, e la prognosi è estremamente sfavorevole.
Conferma da un caso clinico:
Papasavas et al. (2021) hanno riportato un caso di uveite da VZV in un paziente di 45 anni HIV-positivo (CD4 332/mm³) con eterocromia dell’iride, inizialmente diagnosticato erroneamente come FHI1). Dieci giorni dopo la sospensione dei colliri steroidei, sono comparsi KP untuosi, sinechie posteriori e aumento del flare (20 → 51,4 ph/ms), portando alla diagnosi di uveite da VZV. Dopo la continuazione della doppia terapia antivirale e steroidea, il trattamento è stato aggiustato dopo l’inizio della terapia antiretrovirale (ART) e il recupero della conta dei CD4. Questo caso dimostra che il valore LFP è un importante indicatore obiettivo nella diagnosi differenziale con la FHI.
Alcuni autori suggeriscono che la vitrectomia precoce (pars plana vitrectomy) con iniezione intravitreale di antivirali e fotocoagulazione laser riduca l’incidenza successiva di distacco di retina, ma ciò rimane dibattuto. In caso di distacco di retina dopo necrosi retinica acuta, è necessaria una vitrectomia con tamponamento con olio di silicone, che richiede una gestione a lungo termine.
Valutazione oggettiva dell’infiammazione mediante laser flare meter
Oltre alla valutazione qualitativa dell’infiammazione mediante esame con lampada a fessura, la quantificazione del flare dell’umore acqueo tramite laser flare meter (LFP) si è dimostrata utile per il monitoraggio oggettivo dell’HZU1). Le variazioni dei valori LFP sono utilizzate per valutare la risposta al trattamento e la diagnosi differenziale (differenziazione FHI).
Papasavvas I, Jeannin B, Herbort CP. When HIV immunodeficiency and heterochromia confuse the issue: recurrent zoster uveitis mistaken for Fuchs’ uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(2):295-299.
