L’uveite anteriore acuta associata a HLA-B27 (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) è un’uveite anteriore non granulomatosa acuta e ricorrente che si verifica in soggetti positivi per l’antigene leucocitario umano B27 (HLA-B27). L’uveite anteriore acuta è un’uveite caratterizzata principalmente da un’infiammazione acuta del segmento anteriore dell’occhio, spesso accompagnata oltre che da deficit visivo da forte dolore oculare. Si verifica frequentemente in associazione a varie malattie sistemiche ed è spesso positiva per HLA-B27. In questo caso viene chiamata uveite associata a HLA-B27 positivo, ma è anche spesso associata ad altre malattie correlate a HLA-B27 come spondilite anchilosante, malattia di Reiter, artrite psoriasica e malattie infiammatorie intestinali.
Circa il 50% di tutte le uveiti anteriori acute sono associate a HLA-B27, rendendola la causa identificabile più frequente di uveite non infettiva a livello mondiale 2). In uno studio prospettico del 2009, l’uveite anteriore acuta rappresentava il 6,6% (250/3.060 casi) di tutte le uveiti, e l’uveite associata a HLA-B27 l’1,5% (46/3.060 casi) 1).
Distribuzione etnica di HLA-B27:
Etnia/Regione
Prevalenza di HLA-B27
Papua Nuova Guinea, tribù Pawaia
53%
Canada, tribù Haida
50%
Scandinavia settentrionale
14–16%
Bianchi (caucasici)
8–10%
Bianchi non ispanici (USA)
7,5%
Afroamericani
2–4%
Il locus del gene HLA-B codifica per gli antigeni di superficie di classe I del MHC che presentano antigeni ai linfociti T CD8+, e esistono oltre 105 sottotipi e 132 alleli genici. La composizione amminoacidica del solco di legame dell’antigene di HLA-B27 è specifica, suggerendo un coinvolgimento nella risposta autoimmune.
In Giappone, la frequenza di AAU associata a HLA-B27 è considerata inferiore rispetto all’Occidente. Il tasso di positività per HLA-B27 e la proporzione rispetto a tutte le uveiti variano notevolmente a seconda della popolazione target e del sistema diagnostico 1, 2). L’intervallo tra gli attacchi può variare da pochi mesi a diversi anni 1). Studi di analisi genetica hanno riportato somiglianze e differenze genetiche tra AAU e spondilite anchilosante 3).
QSe si è positivi per HLA-B27, si sviluppa necessariamente l'uveite?
A
La stragrande maggioranza delle persone HLA-B27 positive non sviluppa uveite. HLA-B27 è un fattore genetico che aumenta la suscettibilità alla malattia, e nello sviluppo della malattia sono coinvolti anche altri fattori ambientali e immunitari. Esistono casi di uveite senza malattia sistemica associata.
Forte flare della camera anteriore e iperemia congiuntivale nell'uveite anteriore acuta associata a HLA-B27
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
All’occhio destro si osservano una forte iperemia congiuntivale e un’opacità latteo-biancastra della camera anteriore, con dettagli dell’iride indistinti. L’imaging con lampada a fessura e l’OCT del segmento anteriore confermano anche un forte flare della camera anteriore, mostrando i tipici segni infiammatori dell’uveite anteriore acuta.
I sintomi sono caratterizzati da un esordio improvviso e unilaterale.
Dolore oculare : Dolore acuto e intenso. Si manifesta in concomitanza con l’iperemia ciliare.
Fotofobia (sensibilità alla luce) : Pronunciata durante la fase infiammatoria acuta.
Iperemia : Forte iperemia congiuntivale e ciliare.
Riduzione dell’acuità visiva : Si verifica a causa dell’opacità della camera anteriore e delle alterazioni corneali.
Miodesopsie (corpi mobili) : Possono essere riferite in caso di lieve opacità vitreale.
Gli episodi infiammatori di solito si risolvono entro 2 mesi, con una media di 1-2 recidive all’anno. Si verificano spesso in alternanza tra i due occhi, mentre il coinvolgimento simultaneo di entrambi gli occhi è estremamente raro.
Cellule infiammatorie e flare in camera anteriore : Numerose cellule infiammatorie e fibrina riempiono la camera anteriore.
Ipopion : Prevalentemente fibrinosa, molto viscosa, spesso di forma irregolare con un leggero sollevamento centrale1). Può essere associato a ipopion dell’angolo1).
Fibrina in camera anteriore : Aderisce all’iride o alla superficie anteriore del cristallino, coprendo temporaneamente l’area pupillare e causando riduzione della vista.
Precipitati endoteliali corneali (KP) ed edema corneale : Piccoli KP non granulomatosi, pieghe della membrana di Descemet, edema corneale associato1).
Esame dell'iride e dell'angolo
Sinechie posteriori : Formazione frequente. La persistenza di opacità del vitreo anteriore può ritardare il recupero visivo di diverse settimane anche dopo la risoluzione dell’infiammazione1).
Iris bombé (rigonfiamento dell’iride) : Quando le sinechie posteriori sono circonferenziali, il flusso dell’umore acqueo viene bloccato, causando un glaucoma acuto ad angolo chiuso.
Ipotonia oculare : Nell’infiammazione acuta, la pressione intraoculare è spesso bassa a causa della ridotta funzione del corpo ciliare.
Reperti rari : Vasculite retinica, edema maculare, iperfluorescenza del disco ottico all’angiografia con fluoresceina1)
I sintomi sistemici includono dolore lombare (dolore infiammatorio alla schiena: peggiora a riposo, migliora con l’esercizio), sintomi di malattia infiammatoria intestinale e lesioni cutanee psoriasiche. Nella spondilite anchilosante, alla radiografia si osserva una colonna vertebrale a canna di bambù (bamboo spine)1).
QPerché la pressione intraoculare è spesso bassa nell'uveite?
A
Nell’infiammazione acuta, la funzione del corpo ciliare è compromessa, riducendo la produzione di umore acqueo e abbassando la pressione intraoculare. D’altra parte, l’ostruzione del trabecolato da parte di cellule infiammatorie o prodotti infiammatori, o un iris bombé dovuto a sinechie posteriori, può aumentare la pressione intraoculare.
L’AAU associata a HLA-B27 è un’uveite anteriore non infettiva causata da meccanismi immunologici. Le malattie associate a HLA-B27 sono classificate come spondiloartriti sieronegative (SpA). Includono la spondilite anchilosante, l’artrite reattiva (precedentemente sindrome di Reiter), l’artrite psoriasica e l’artrite associata a IBD. La positività per HLA-B27 è superiore al 90% nella SA e circa il 70% nell’artrite reattiva.
Malattie sistemiche associate (spondiloartriti):
Spondilite anchilosante (SA) : la più frequente comorbidità. Il 19,2–50% dei pazienti con questa malattia presenta comorbidità. Il 25–30% dei pazienti con SA sviluppa uveite anteriore acuta. Insorge tra i 10 e i 20 anni, rapporto maschi:femmine 5:1–15:1. HLA-B27 positivo in oltre il 90% dei casi.
Psoriasi : associazione con una malattia cutanea.
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) : associazione con colite ulcerosa e morbo di Crohn (asse intestino-articolazione-occhio).
Artrite reattiva (precedentemente sindrome di Reiter) : artrite che insorge dopo un’infezione. HLA-B27 positivo in circa il 70% dei casi.
Anche in assenza di HLA-B27, il quadro clinico dell’uveite anteriore acuta può talvolta essere difficile da distinguere dai casi B27-positivi2).
Tendenza all’insorgenza : l’età di esordio è spesso tra i 20 e i 40 anni. I maschi sono colpiti 1,5–2,5 volte più delle femmine. Più frequente nei maschi e nei giovani1).
Collaborazione interdisciplinare in caso di comorbidità con SpA1)
QÈ necessario verificare la presenza di spondiloartrite associata?
A
Il tasso di associazione con SpA (spondiloartrite) è elevato, dal 19,2 al 50%. In caso di lombalgia infiammatoria (dolore lombare che peggiora a riposo e migliora con l’esercizio), è particolarmente necessaria una valutazione approfondita. È importante una gestione congiunta con ortopedico, gastroenterologo, internista per le malattie del collageno e dermatologo, poiché una diagnosi e un trattamento precoci della SpA possono anche prevenire le recidive dell’infiammazione oculare.
Non esistono criteri diagnostici chiari1). La diagnosi si basa su un’uveite anteriore acuta unilaterale non granulomatosa, positività all’HLA-B27 e presenza o assenza di SpA associata. Le iriditi HLA-B27 positive e negative sono clinicamente difficili da distinguere, ma i pazienti HLA-B27 positivi sono più spesso maschi e insorgono in età più giovane. Il test HLA non è obbligatorio a causa dei costi, ma è importante indagare la presenza di spondilite anchilosante, malattia infiammatoria intestinale o psoriasi in anamnesi, nonché sintomi sistemici.
Esami:
Test HLA di classe I : tipizzazione HLA-B271)
Radiografia delle articolazioni sacroiliache : conferma di spondilite anchilosante. Ricerca di colonna vertebrale a canna di bambù (bamboo spine)1)
Angiografia retinica con fluoresceina : può mostrare iperfluorescenza della papilla ottica1)
Sierologia per sifilide, ACE, lisozima : esclusione di infezione o sarcoidosi
Ciclosporina : unico immunosoppressore approvato in Giappone per l’uveite1). Indicazioni: uveite non infettiva resistente ai corticosteroidi sistemici, difficile da sospendere, o con effetti collaterali che impediscono la prosecuzione.
Azatioprina, metotrexato, ecc. non sono coperti dall’assicurazione1)
Farmaci biologici (anti-TNF):1)
Infliximab : 5 mg/kg in infusione endovenosa. Prima dose, a 2 settimane, a 6 settimane, poi ogni 8 settimane. Approvato per l’uveite retinica refrattaria nella malattia di Behçet.
Adalimumab : Prima dose 80 mg sottocute, 40 mg a 1 settimana, poi 40 mg ogni 2 settimane sottocute. Approvato per uveite intermedia, posteriore o panuveite non infettiva.
Uveite anteriore isolata non coperta : L’uso per AAU HLA-B27 isolata non è indicato. In caso di SpA associata, un anti-TNF può essere introdotto per trattare la SpA, con possibile riduzione della frequenza delle recidive oculari.
Somministrazione in collaborazione con il reparto di medicina interna per le malattie del collageno 1)
QL'uveite si ripresenta immediatamente dopo la sospensione del trattamento?
A
L’uveite anteriore acuta associata a HLA-B27 è recidivante, ma non sempre si ripresenta dopo la sospensione del trattamento. In media si verificano 1-2 recidive all’anno, ma la frequenza varia notevolmente da persona a persona. In caso di malattia sistemica associata (SpA), il trattamento di quest’ultima (ad esempio, farmaci biologici) può essere efficace anche nel prevenire le recidive oculari 1).
L’HLA-B27, come molecola di classe I del MHC, forma un trimero (catena pesante MHC, β2-microglobulina e peptide) e presenta antigeni ai linfociti T CD8+. Il solco di legame dell’antigene dell’HLA-B27 ha una composizione aminoacidica specifica. Sono stati proposti diversi meccanismi, come il mimetismo molecolare e l’ipotesi del misfolding, ma non sono completamente chiariti.
Nelle malattie associate a HLA-B27 (correlazione con SA, IBD, psoriasi, sindrome di Reiter), l’HLA-B27 è positivo in oltre il 90% dei casi di SA e in circa il 70% delle artriti reattive. L’AAU e la SA presentano somiglianze e differenze genetiche 3).
È stato proposto il concetto di asse intestino-articolazione-occhio, secondo cui l’infiammazione intestinale (IBD) influenza l’infiammazione articolare e oculare. Le alterazioni del microbiota intestinale potrebbero essere coinvolte nello sviluppo di spondiloartrite e uveite.
Patologia dell’ipopion: prevalentemente neutrofili, di consistenza viscosa e forma rilevata – ciò riflette un meccanismo diverso dall’ipopion fluido e neutrofilico della malattia di Behçet.
Il decorso clinico caratterizzato da esordio acuto, risoluzione in breve tempo e recidività riflette le proprietà di una risposta immunitaria autolimitante. La prognosi visiva è generalmente buona con un trattamento appropriato, ma la durata dell’infiammazione è di circa 1-2 mesi e la guarigione richiede spesso più tempo rispetto all’irite della malattia di Behçet.
7. Ricerche recenti e prospettive future (stadi di ricerca)
Nell’uveite anteriore acuta associata a HLA-B27 è stata riportata una rara complicanza di dilatazione pupillare persistente dopo un episodio infiammatorio acuto. Alkhaldi et al. (2025) hanno descritto il caso di una donna di 38 anni con uveite anteriore ricorrente associata a HLA-B27 che presentava midriasi irreversibile bilaterale (fissa a 6 mm) 4). È stato proposto un meccanismo di ischemia dello sfintere dell’iride quando si sovrappongono i tre fattori: uveite anteriore, aumento della pressione intraoculare e uso di midriatici.
Soppressione delle recidive di AAU con inibitori del TNF
Nei pazienti con AAU associata a SpA, ci sono crescenti segnalazioni che adalimumab e infliximab riducano la frequenza delle recidive. Tuttavia, l’indicazione per la sola AAU è ancora in fase di ricerca a livello internazionale. L’impatto degli inibitori dell’IL-17 (come secukinumab) indicati per la AS sulle recidive di AAU è una questione da studiare in futuro 1).
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.
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