HLA-B27-ассоциированный острый передний увеит (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) - это острый, рецидивирующий негранулематозный передний увеит, возникающий у лиц, положительных по человеческому лейкоцитарному антигену B27 (HLA-B27). Острый передний увеит - это увеит, характеризующийся преимущественно острым воспалением переднего сегмента глаза, часто сопровождающийся помимо нарушения зрения сильной болью в глазу. Он часто возникает в связи с различными системными заболеваниями и часто является HLA-B27-положительным. В этом случае его называют HLA-B27-положительным ассоциированным увеитом, но он также часто сочетается с другими HLA-B27-ассоциированными заболеваниями, такими как анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, псориатический артрит и воспалительные заболевания кишечника.
Примерно 50% всех случаев острого переднего увеита связаны с HLA-B27, что делает его наиболее частой идентифицируемой причиной неинфекционного увеита в мире 2). В проспективном исследовании 2009 года острый передний увеит составил 6,6% (250/3060 случаев) всех увеитов, а увеит, ассоциированный с HLA-B27, — 1,5% (46/3060 случаев) 1).
Этническое распределение HLA-B27:
Этнос/Регион
Частота HLA-B27
Папуа-Новая Гвинея, племя павайя
53%
Канада, племя хайда
50%
Северная Скандинавия
14–16%
Белые (европеоиды)
8–10%
Неиспаноязычные белые (США)
7,5%
Афроамериканцы
2–4%
Локус гена HLA-B кодирует поверхностные антигены MHC класса I, которые представляют антигены CD8+ T-клеткам, и существует более 105 подтипов и 132 генных аллелей. Аминокислотный состав антигенсвязывающей бороздки HLA-B27 специфичен, что предполагает его участие в аутоиммунном ответе.
В Японии частота AAU, ассоциированной с HLA-B27, считается ниже, чем на Западе. Частота позитивности по HLA-B27 и доля среди всех увеитов значительно варьируют в зависимости от целевой популяции и диагностической системы 1, 2). Интервал между приступами может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет 1). Генетические исследования сообщили о генетических сходствах и различиях между AAU и анкилозирующим спондилитом 3).
QОбязательно ли развивается увеит при положительном результате на HLA-B27?
A
Подавляющее большинство HLA-B27-позитивных людей не заболевают увеитом. HLA-B27 является генетическим фактором, повышающим восприимчивость к заболеванию, а в развитии заболевания участвуют также другие факторы окружающей среды и иммунные факторы. В некоторых случаях наблюдается только увеит без системного заболевания.
Выраженная вспышка передней камеры и конъюнктивальная инъекция при острой передней увеите, ассоциированной с HLA-B27
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
На правом глазу наблюдается сильная конъюнктивальная инъекция и молочно-белое помутнение передней камеры, детали радужки нечеткие. Щелевая лампа и ОКТ переднего сегмента также подтверждают выраженную вспышку передней камеры, что демонстрирует типичные воспалительные признаки острого переднего увеита.
Симптомы характеризуются внезапным началом и односторонностью.
Боль в глазу : Острая, сильная боль. Появляется в связи с цилиарной инъекцией.
Светобоязнь : Выражена в острую фазу воспаления.
Гиперемия : Сильная конъюнктивальная и цилиарная инъекция.
Снижение остроты зрения : Возникает из-за помутнения передней камеры и изменений роговицы.
Плавающие помутнения : Могут отмечаться при легком помутнении стекловидного тела.
Воспалительные эпизоды обычно проходят в течение 2 месяцев, с рецидивами в среднем 1–2 раза в год. Они часто возникают попеременно на обоих глазах, одновременное поражение обоих глаз крайне редко.
Воспалительные клетки и флер в передней камере : Множество воспалительных клеток и фибрин заполняют переднюю камеру.
Гипопион : Преимущественно фибринозный, высокой вязкости, часто неправильной формы с небольшим возвышением в центре1). Может сопровождаться гипопионом угла1).
Фибрин в передней камере : Прилипает к радужке или передней поверхности хрусталика, временно закрывая зрачковую область, вызывая снижение зрения.
Преципитаты на эндотелии роговицы (ПЭР) и отек роговицы : Мелкие негранулематозные ПЭР, складки десцеметовой мембраны, отек роговицы1).
Данные радужки и угла
Задние синехии : Формируются часто. При сохраняющихся помутнениях переднего стекловидного тела восстановление зрения может задерживаться на несколько недель после стихания воспаления1).
Системные симптомы включают боль в пояснице (воспалительная боль в спине: усиливается в покое, уменьшается при движении), симптомы воспалительного заболевания кишечника и псориатические высыпания на коже. При анкилозирующем спондилите на рентгенограмме определяется бамбуковый позвоночник (bamboo spine)1).
QПочему внутриглазное давление при увеите часто бывает низким?
A
При остром воспалении нарушается функция цилиарного тела, что снижает выработку внутриглазной жидкости (водянистой влаги) и приводит к снижению внутриглазного давления. С другой стороны, закупорка трабекулярной сети воспалительными клетками или продуктами воспаления, а также iris bombé вследствие задних синехий могут повышать внутриглазное давление.
HLA-B27-ассоциированный AAU — это неинфекционный передний увеит, возникающий по иммунологическим механизмам. Заболевания, ассоциированные с HLA-B27, относятся к серонегативным спондилоартропатиям (SpA). К ним относятся анкилозирующий спондилит, реактивный артрит (ранее болезнь Рейтера), псориатический артрит и артрит, ассоциированный с ВЗК. Позитивность по HLA-B27 составляет более 90% при АС и около 70% при реактивном артрите.
Анкилозирующий спондилит (АС) : наиболее частая коморбидность. 19,2–50% пациентов с этим заболеванием имеют коморбидность. У 25–30% пациентов с АС развивается острый передний увеит. Начало в возрасте 10–20 лет, соотношение мужчин и женщин 5:1–15:1. HLA-B27 положителен более чем в 90% случаев.
Псориаз : ассоциация с кожным заболеванием.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) : ассоциация с язвенным колитом и болезнью Крона (ось кишечник-суставы-глаза).
Реактивный артрит (ранее болезнь Рейтера) : артрит, возникающий после инфекции. HLA-B27 положителен примерно в 70% случаев.
Даже при отсутствии HLA-B27 клиническая картина острого переднего увеита иногда может быть трудно отличима от B27-положительных случаев2).
Тенденция возникновения : возраст начала чаще всего 20–40 лет. Мужчины болеют в 1,5–2,5 раза чаще женщин. Чаще встречается у мужчин и молодых людей1).
Междисциплинарное взаимодействие при коморбидности с SpA1)
При подозрении на SpA параллельно с офтальмологическим лечением важно взаимодействие со следующими специалистами:
Ортопедия : высокая частота коморбидности с анкилозирующим спондилитом. Подтверждение бамбукового позвоночника и лечение суставов.
Гастроэнтерология : ассоциация с язвенным колитом и болезнью Крона.
Ревматология/иммунология : реактивный артрит, назначение и контроль иммуносупрессоров/биологических препаратов.
Дерматология : сочетание с псориазом
QНужно ли проверять наличие спондилоартрита?
A
Частота сочетания со SpA (спондилоартритом) высока и составляет 19,2–50%. При наличии воспалительной боли в спине (боль в пояснице, усиливающаяся в покое и уменьшающаяся при движении) особенно необходимо тщательное обследование. Важно совместное наблюдение ортопеда, гастроэнтеролога, ревматолога и дерматолога, так как ранняя диагностика и лечение SpA могут также предотвратить рецидивы воспаления глаз.
Четких диагностических критериев не существует1). Диагноз основывается на остром одностороннем негранулематозном переднем увеите, наличии HLA-B27 и наличии или отсутствии ассоциированного SpA. Ириты HLA-B27-положительные и отрицательные клинически трудно различимы, но HLA-B27-положительные пациенты чаще мужчины и заболевают в более молодом возрасте. HLA-тестирование не является обязательным из-за стоимости, но важно выяснить наличие в анамнезе анкилозирующего спондилита, воспалительного заболевания кишечника или псориаза, а также системных симптомов.
Глазные капли Риндерон (бетаметазона натрия фосфат 0,1%): начинать каждые 1–2 часа. Постепенно снижать в зависимости от степени воспаления: 6 раз/день → 4 раза/день → 2 раза/день
При наличии фибрина или гипопиона увеличить частоту закапываний 1)
Продолжать в течение 1–2 недель после стихания воспаления; при отсутствии рецидива прекратить 1)
Обращать внимание на прогрессирование катаракты и стероидную глаукому; обязательны регулярные измерения внутриглазного давления 1)
Мидриатики:
Мидрин P (комбинация тропикамида и фенилэфрина) + глазные капли Неосинезин Кова (фенилэфрин 5%) 3 раза в день
Активно использовать мидриатики для разрыва задних синехий радужки. При необходимости добавить атропин в каплях (1 раз/день)
Субконъюнктивальная инъекция (при сильном воспалении и выраженной боли):
Циклоспорин : Единственный иммуносупрессор, одобренный в Японии для лечения увеита1). Показания: неинфекционный увеит, резистентный к системным стероидам, с трудностями отмены или побочными эффектами, препятствующими продолжению лечения.
Азатиоприн, метотрексат и др. не покрываются страховкой1)
Биологические препараты (ингибиторы ФНО):1)
Инфликсимаб : 5 мг/кг внутривенно капельно. Первично, через 2 недели, через 6 недель, затем каждые 8 недель. Одобрен для рефрактерного ретинального увеита при болезни Бехчета.
Адалимумаб : Первично 80 мг п/к, через 1 неделю 40 мг, затем каждые 2 недели 40 мг п/к. Одобрен для неинфекционного промежуточного, заднего или панувеита.
Изолированный передний увеит не покрывается : Применение при изолированном HLA-B27-ассоциированном переднем увеите не показано. При сопутствующем спондилоартрите ингибитор ФНО может быть назначен для лечения спондилоартрита, что может снизить частоту рецидивов глазного воспаления.
Скрининг перед лечением: туберкулез (QFT/IGRA, рентген/КТ грудной клетки), гепатит B (HBsAg, HBcAb, HBsAb), гепатит C, ВИЧ, HTLV-11)
Введение в сотрудничестве с отделением коллагенозов 1)
QВозвращается ли увеит сразу после прекращения лечения?
A
HLA-B27-ассоциированный острый передний увеит является рецидивирующим, но не обязательно рецидивирует после прекращения лечения. В среднем частота рецидивов составляет 1–2 раза в год, но она сильно варьирует у разных людей. При наличии системного заболевания (SpA) его лечение (например, биологическими препаратами) может быть эффективным и для предотвращения глазных рецидивов 1).
HLA-B27 как молекула MHC класса I образует тример (тяжелая цепь MHC, β2-микроглобулин и пептид) и представляет антигены CD8+ T-клеткам. Антигенсвязывающая бороздка HLA-B27 имеет специфический аминокислотный состав. Было предложено несколько механизмов, таких как молекулярная мимикрия и гипотеза неправильного сворачивания, но они полностью не выяснены.
При HLA-B27-ассоциированных заболеваниях (корреляция с АС, ВЗК, псориазом, болезнью Рейтера) HLA-B27 положителен более чем в 90% случаев АС и примерно в 70% случаев реактивного артрита. АПУ и АС имеют генетические сходства и различия 3).
Была предложена концепция оси кишечник-сустав-глаз, согласно которой воспаление кишечника (ВЗК) влияет на воспаление суставов и глаз. Изменения микробиоты кишечника могут играть роль в развитии спондилоартрита и увеита.
Патология гипопиона: преимущественно нейтрофилы, вязкий и приподнятый — это отражает механизм, отличный от жидкого нейтрофильного гипопиона при болезни Бехчета.
Клиническое течение с острым началом, быстрым разрешением и рецидивирующим характером отражает свойства самоограничивающегося иммунного ответа. Прогноз для зрения при соответствующем лечении обычно благоприятный, но продолжительность воспаления составляет около 1–2 месяцев, и заживление часто занимает больше времени, чем при ирите болезни Бехчета.
7. Новейшие исследования и перспективы (исследовательская стадия)
При остром переднем увеите, ассоциированном с HLA-B27, описано редкое осложнение в виде стойкого расширения зрачка после острого воспалительного эпизода. Alkhaldi и соавт. (2025) сообщили о случае 38-летней женщины с рецидивирующим передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, у которой наблюдался двусторонний необратимый мидриаз (фиксированный 6 мм) 4). Предполагается механизм ишемии сфинктера радужки при сочетании трех факторов: переднего увеита, повышения внутриглазного давления и применения мидриатиков.
У пациентов с AAU, ассоциированным со SpA, появляется все больше сообщений о том, что адалимумаб и инфликсимаб снижают частоту рецидивов. Однако показание для изолированного AAU остается на стадии исследований на международном уровне. Влияние ингибиторов ИЛ-17 (секукинумаб и др.), применяемых при AS, на рецидивы AAU является предметом будущих исследований 1).
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
