前房所见
前房炎症细胞和闪辉：大量炎症细胞和纤维蛋白充满前房。
前房积脓：以纤维素为主，粘性高，中央部略隆起呈不规则形状1)。有时伴有房角积脓1)。
前房内纤维蛋白：附着于虹膜或晶状体前表面，暂时覆盖瞳孔区，导致视力下降。
角膜后沉着物（KP）·角膜水肿：伴有细小非肉芽肿性KP、Descemet膜皱襞、角膜水肿1)。
HLA-B27相关急性前葡萄膜炎
1. 什么是HLA-B27相关急性前葡萄膜炎
Section titled “1. 什么是HLA-B27相关急性前葡萄膜炎”HLA-B27相关急性前葡萄膜炎（HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU）是好发于人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性者的急性、复发性非肉芽肿性前葡萄膜炎。急性前葡萄膜炎是以急性发作的前眼部炎症为主的葡萄膜炎，除视力障碍外，常伴有剧烈眼痛。常伴随多种全身性疾病发生，且多为HLA-B27阳性。此时称为HLA-B27阳性相关葡萄膜炎，但也常合并其他HLA-B27相关疾病，如强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎和炎症性肠病。
约50%的急性前葡萄膜炎与HLA-B27相关，是全球已知最常见的非感染性葡萄膜炎的可确定病因2)。2009年前瞻性研究中，急性前葡萄膜炎占所有葡萄膜炎的6.6%（250/3,060例），HLA-B27相关葡萄膜炎占1.5%（46/3,060例）1)。
HLA-B27的民族分布：
| 民族/地区 | HLA-B27阳性率 |
|---|---|
| 巴布亚新几内亚 帕瓦伊族 | 53% |
| 加拿大 海达族 | 50% |
| 斯堪的纳维亚北部 | 14～16% |
| 白人（高加索人种） | 8～10% |
| 非西班牙裔白人（美国） | 7.5% |
| 非裔美国人 | 2～4% |
HLA-B基因座编码MHC I类表面抗原，将抗原呈递给CD8+ T细胞，存在105种以上亚型和132种基因等位基因。HLA-B27的抗原结合槽的氨基酸组成具有特异性，提示其与自身免疫反应有关。
在日本，HLA-B27相关AAU的频率被认为低于欧美。HLA-B27阳性率及在全葡萄膜炎中所占比例因目标人群和诊断体系而异1, 2)。发作间隔从数月至数年不等1)。遗传分析研究报道，AAU与强直性脊柱炎在遗传上既有相似之处也有差异3)。
Q
HLA-B27阳性就一定会得葡萄膜炎吗？
A
大多数HLA-B27阳性者不会发生葡萄膜炎。HLA-B27是增加疾病易感性的遗传因素，发病还涉及其他环境和免疫因素。部分病例仅表现为葡萄膜炎而不合并全身性疾病。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
特征为突然发作的单眼症状。
炎症发作通常在2个月内消退，平均每年复发1-2次。常左右眼交替发作，双眼同时发作极为罕见。
虹膜·房角所见
虹膜后粘连：高频形成。前部玻璃体混浊残留时，即使炎症消退，视力恢复也可能延迟数周1)。
iris bombé（虹膜膨隆）：虹膜后粘连波及全周时，前房水流动受阻，可导致急性闭角型青光眼。
眼压降低：急性炎症时，因睫状体功能低下，眼压常降低。
罕见所见：视网膜血管炎·黄斑水肿·荧光眼底造影示视乳头强荧光1)
全身症状包括腰背部疼痛（炎性腰痛：静息时加重、活动后改善）、炎症性肠病症状、银屑病皮疹。强直性脊柱炎X线可见竹节样脊柱（bamboo spine）1)。
Q
为什么葡萄膜炎的眼压常常偏低？
A
急性炎症时，睫状体功能受损，眼内液（房水）生成减少，因此眼压容易下降。另一方面，炎症细胞或炎症产物堵塞小梁网，或虹膜后粘连导致虹膜膨隆时，眼压会升高。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”HLA-B27相关性AAU是由免疫机制引起的非感染性前葡萄膜炎。HLA-B27相关疾病属于血清阴性脊柱关节病（SpA），包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（旧称Reiter病）、银屑病关节炎和IBD相关性关节炎。HLA-B27阳性率在AS中超过90%，在反应性关节炎中约为70%。
相关的全身性疾病（脊柱关节病）：
- 强直性脊柱炎（AS）：最常见的合并症。本病患者中19.2%～50%合并AS。AS患者中25%～30%发生急性前葡萄膜炎。发病年龄多在10～20岁，男女比例5:1～15:1。HLA-B27阳性率超过90%。
- 银屑病（Psoriasis）：与皮肤疾病合并。
- 炎症性肠病（IBD）：与溃疡性结肠炎/克罗恩病合并（肠-关节-眼轴）。
- 反应性关节炎（旧称赖特综合征）：感染后发生的关节炎合并。HLA-B27阳性约70%。
即使HLA-B27阴性，仅凭急性前部葡萄膜炎的临床表现有时也难以与B27阳性病例明确区分2)。
发病倾向：发病年龄多为20～40岁。男性发病率是女性的1.5～2.5倍。男性及年轻患者发病较多1)。
SpA合并时的多科室协作1)
Section titled “SpA合并时的多科室协作1)”若怀疑合并SpA，在眼科治疗的同时，与以下专科的协作至关重要。
- 骨科：强直性脊柱炎合并率高。确认竹节样脊柱并进行关节治疗
- 消化内科：合并溃疡性结肠炎/克罗恩病
- 风湿免疫科：反应性关节炎·免疫抑制剂/生物制剂的引入管理
- 皮肤科：合并银屑病
Q
是否需要检查是否合并脊柱关节炎？
A
SpA（脊柱关节炎）的合并率为19.2~50%，较高。如有炎性腰痛（休息时加重、活动后缓解的腰背痛），尤其需要详细检查。与骨科、消化内科、风湿免疫科、皮肤科联合诊疗很重要，SpA的早期诊断和治疗可能有助于预防眼部炎症复发。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”尚无明确的诊断标准1)。基本依据急性单眼非肉芽肿性前葡萄膜炎、HLA-B27阳性、是否合并SpA进行综合诊断。HLA-B27阳性和阴性的虹膜炎在临床症状上难以区分，但HLA-B27阳性患者多见于男性且发病年龄较轻。HLA检查因费用问题并非必需，但重要的是确认既往史、全身症状的有无，并检查是否存在强直性脊柱炎、炎症性肠病、银屑病。
检查：
- HLA-I类抗原检查：HLA-B27分型1)
- 骶髂关节X线：确认强直性脊柱炎。确认竹节样脊柱（bamboo spine）1)
- 荧光眼底血管造影：有时可见视乳头荧光渗漏1)
- 梅毒血清反应、ACE、溶菌酶：排除感染性和结节病
- 眼压测量：早期发现虹膜膨隆和继发性青光眼
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 白塞病 | 前房积脓形成液平，体位改变时易移动。后眼部可见视网膜渗出斑、出血1) |
| 急性视网膜坏死 | 视网膜周边部特征性黄白色病变。羊脂状KP1) |
| 波施纳-施洛斯曼综合征 | 虹膜炎与高眼压反复发作。无虹膜后粘连。房角色素脱失1) |
| 疱疹性虹膜睫状体炎 | 羊脂状KP、眼压升高。恢复期局限性虹膜萎缩1) |
| 内源性眼内炎 | 有IVH使用史或免疫缺陷。老年、糖尿病患者可能全身症状不明显1) |
| 糖尿病性虹膜炎 | 血糖控制不良。通过眼底检查和血糖检查鉴别1) |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗目标是迅速消退急性炎症并预防并发症。
类固醇滴眼液（首选）：
- 利美达龙滴眼液（0.1%倍他米松磷酸酯钠）：开始每1-2小时一次。根据炎症程度逐渐减量：6次/日→4次/日→2次/日
- 如有纤维素性渗出或前房积脓，增加滴眼次数1)
- 炎症消退后继续用药1-2周，若无复发则停药1)
- 注意类固醇滴眼液引起的白内障进展和类固醇性青光眼，必须定期测量眼压1)
散瞳药：
- 美多林P（托吡卡胺+去氧肾上腺素合剂）+ 新辛内弗林滴眼液（5%去氧肾上腺素）每日3次
- 为解除虹膜后粘连，积极使用散瞳药。必要时加用阿托品滴眼液（每日1次）
结膜下注射（炎症严重且疼痛明显时）：
- 地塞米松注射液（地塞米松磷酸酯钠3.3mg/mL）每次0.3mL结膜下注射
- 曲安奈德（曲安西龙丙酮化物40mg/mL）每次50μL，结膜下两处注射（医保外）
- 2~3天后若仍有虹膜后粘连，考虑再次结膜下注射1)
- 也可联合托吡卡胺或肾上腺素注射以解除虹膜后粘连1)
后Tenon囊下注射： 曲安奈德20mg/0.5mL。用于伴有黄斑水肿的情况1)。
口服类固醇（逐渐减量疗法）： 泼尼松片（泼尼松龙5mg）每日30mg×3天→20mg×3天→10mg×3天
炎症引起的眼压升高可使用β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂滴眼液。
并发症的处理
Section titled “并发症的处理”- 全周性虹膜后粘连→闭角型青光眼：激光虹膜切开术1)
- 复发引起的并发性白内障、继发性青光眼1)
全身治疗与复发预防
Section titled “全身治疗与复发预防”免疫抑制剂：
生物制剂（TNF抑制剂）：1)
- 英夫利西单抗：5mg/kg 静脉滴注。首次、第2周、第6周，之后每8周一次。适用于贝赫切特病难治性视网膜葡萄膜炎
- 阿达木单抗：首次80mg皮下注射，1周后40mg，之后每2周40mg皮下注射。适用于非感染性中间/后/全葡萄膜炎
- 单纯前葡萄膜炎不在医保适应症内：HLA-B27 AAU单独使用不适用。合并SpA时，作为SpA治疗引入TNF抑制剂，结果可能降低眼炎症复发频率
- 给药前筛查：结核（QFT/IGRA·胸部X线/CT）、乙型肝炎（HBs抗原·HBc抗体·HBs抗体）、丙型肝炎、HIV、HTLV-11)
- 禁忌：活动性结核、感染、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、脱髓鞘疾病1)
- 需与风湿免疫科协作后给药1)
Q
停止治疗后葡萄膜炎会立即复发吗？
A
HLA-B27相关的急性前部葡萄膜炎具有复发性，但并非停止治疗后一定会复发。平均每年复发1～2次较为常见，但复发频率个体差异很大。若合并全身性疾病（SpA），其治疗（如生物制剂）有时也能有效抑制眼部复发1)。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”HLA-B27作为MHC I类分子，形成三聚体（MHC重链、β2微球蛋白、肽段）并向CD8+ T细胞呈递抗原。HLA-B27的抗原结合槽具有独特的氨基酸组成，目前提出了“分子模拟”和“错误折叠”等多种假说，但尚未完全阐明。
在HLA-B27相关疾病（AS、IBD、银屑病、Reiter病）中，HLA-B27在AS中阳性率超过90%，在反应性关节炎中约为70%。AAU与AS在遗传上既有相似点也有不同点3)。
IBD（肠道炎症）影响关节和眼部炎症的“肠-关节-眼轴”概念已被提出，肠道菌群改变可能参与脊柱关节炎和葡萄膜炎的发生。
前房积脓的病理：以中性粒细胞为主，呈黏稠、隆起形态，反映了与Behçet病中性粒细胞性稀薄积脓不同的病理状态。
急性发作、短期消退、复发性这一临床过程反映了自限性免疫应答的特征。视力预后在适当治疗下通常良好，但炎症持续时间一般为1~2个月，与Behçet病的虹膜炎相比，治愈所需时间往往更长。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”与虹膜散大固定（不可逆性散瞳）的关系
Section titled “与虹膜散大固定（不可逆性散瞳）的关系”在HLA-B27相关的急性前葡萄膜炎中，有报道称急性炎症发作后出现持续性瞳孔散大的罕见并发症。Alkhaldi等人（2025）报告了一例HLA-B27相关复发性前葡萄膜炎的38岁女性患者出现双眼不可逆性散瞳（6mm固定）4)。提出了当前葡萄膜炎、眼压升高和散瞳药使用三个因素重叠时，虹膜括约肌发生缺血的机制。
TNF抑制剂对AAU复发的抑制作用
Section titled “TNF抑制剂对AAU复发的抑制作用”越来越多的报道表明，在SpA合并AAU患者中，阿达木单抗和英夫利西单抗可降低复发频率。然而，针对单纯AAU的适应症在国际上仍处于研究阶段。IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗等）对AS的适应症是否影响AAU复发，是未来的研究课题1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 蕪城俊克, 後藤浩, 園田康平ほか. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
- Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
- Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.