Viêm màng bồ đào trước cấp tính liên quan đến HLA-B27 (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) là một bệnh viêm màng bồ đào trước cấp tính, tái phát, không u hạt, thường gặp ở những người có kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27) dương tính. Viêm màng bồ đào trước cấp tính là viêm màng bồ đào khởi phát cấp tính với viêm chủ yếu ở đoạn trước của mắt, thường kèm theo đau mắt dữ dội ngoài giảm thị lực. Thường xảy ra kết hợp với nhiều bệnh toàn thân khác nhau, và thường có HLA-B27 dương tính. Trong trường hợp này, nó được gọi là viêm màng bồ đào liên quan đến HLA-B27 dương tính, nhưng cũng thường kết hợp với các bệnh liên quan đến HLA-B27 khác như viêm cột sống dính khớp, bệnh Reiter, viêm khớp vảy nến, và bệnh viêm ruột.
Khoảng 50% tổng số viêm màng bồ đào trước cấp tính có liên quan đến HLA-B27, được biết đến trên toàn cầu là nguyên nhân có thể xác định thường gặp nhất của viêm màng bồ đào không nhiễm trùng 2). Trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2009, viêm màng bồ đào trước cấp tính chiếm 6,6% (250/3.060 ca) trong tổng số viêm màng bồ đào, và viêm màng bồ đào liên quan đến HLA-B27 chiếm 1,5% (46/3.060 ca) 1).
Phân bố chủng tộc của HLA-B27:
| Chủng tộc/Khu vực | Tỷ lệ dương tính với HLA-B27 |
|---|---|
| Bộ tộc Pawaia, Papua New Guinea | 53% |
| Bộ tộc Haida, Canada | 50% |
| Bắc Scandinavia | 14–16% |
| Người da trắng (Caucasian) | 8–10% |
| Người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha (Mỹ) | 7,5% |
| Người Mỹ gốc Phi | 2–4% |
Locus gen HLA-B mã hóa các kháng nguyên bề mặt MHC lớp I trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD8+, và có hơn 105 phân nhóm và 132 alen gen. Thành phần axit amin của rãnh gắn kháng nguyên của HLA-B27 là đặc hiệu, cho thấy sự liên quan đến đáp ứng tự miễn.
Ở Nhật Bản, tần suất AAU liên quan đến HLA-B27 được cho là thấp hơn so với phương Tây. Tỷ lệ dương tính HLA-B27 và tỷ lệ của nó trong tổng số viêm màng bồ đào thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào quần thể và hệ thống chẩn đoán 1, 2). Khoảng cách giữa các đợt tấn công từ vài tháng đến vài năm 1). Các nghiên cứu phân tích di truyền báo cáo có những điểm tương đồng và khác biệt về di truyền giữa AAU và viêm cột sống dính khớp 3).
Đa số người dương tính với HLA-B27 không bị viêm màng bồ đào. HLA-B27 là yếu tố di truyền làm tăng tính nhạy cảm với bệnh, và các yếu tố môi trường và miễn dịch khác cũng tham gia vào khởi phát bệnh. Có những trường hợp chỉ viêm màng bồ đào mà không kèm bệnh toàn thân.
Đặc trưng bởi các triệu chứng một bên khởi phát đột ngột.
Các đợt viêm thường lui trong vòng 2 tháng, và tái phát trung bình 1-2 lần mỗi năm. Thường xảy ra xen kẽ giữa hai mắt, rất hiếm khi xảy ra đồng thời ở cả hai mắt.
Dấu hiệu tiền phòng
Tế bào viêm tiền phòng và flare: Nhiều tế bào viêm và fibrin lấp đầy tiền phòng.
Mủ tiền phòng (hypopyon): Chủ yếu là fibrin, rất nhầy, thường có hình dạng không đều với phần trung tâm hơi nhô lên1). Đôi khi kèm theo mủ góc tiền phòng1).
Fibrin trong tiền phòng: Bám vào mống mắt hoặc mặt trước thể thủy tinh, che phủ tạm thời vùng đồng tử, gây giảm thị lực.
Tủa sau giác mạc (KP) và phù giác mạc: Kèm theo KP không u hạt mịn, nếp gấp màng Descemet và phù giác mạc1).
Dấu hiệu mống mắt và góc tiền phòng
Dính mống mắt sau: Hình thành thường xuyên. Thị lực có thể hồi phục chậm vài tuần sau khi hết viêm do đục dịch kính trước tồn dư1).
Phồng mống mắt (iris bombé): Nếu dính mống mắt sau vòng quanh, dòng chảy thủy dịch bị chặn lại, gây glôcôm góc đóng cấp tính.
Nhãn áp thấp: Trong viêm cấp tính, nhãn áp thường giảm do chức năng thể mi suy giảm.
Dấu hiệu hiếm gặp: Viêm mạch võng mạc, phù hoàng điểm, tăng huỳnh quang đĩa thị trên chụp mạch huỳnh quang1)
Triệu chứng toàn thân bao gồm đau lưng dưới (đau lưng viêm: nặng hơn khi nghỉ, cải thiện khi vận động), triệu chứng bệnh viêm ruột, và phát ban vảy nến. Trong viêm cột sống dính khớp, có thể thấy cột sống hình tre (bamboo spine) trên X-quang1).
Trong viêm cấp tính, chức năng của thể mi bị suy giảm, sản xuất dịch nội nhãn (thủy dịch) giảm nên nhãn áp có xu hướng thấp. Mặt khác, nếu xảy ra tắc nghẽn bè củng mạc do tế bào viêm hoặc sản phẩm viêm, hoặc dính mống mắt sau gây phồng mống mắt (iris bombé), nhãn áp sẽ tăng.
Viêm màng bồ đào trước liên quan HLA-B27 là viêm màng bồ đào trước không nhiễm trùng xảy ra qua cơ chế miễn dịch. Các bệnh liên quan HLA-B27 được phân loại là bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (SpA). Bao gồm viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng (trước đây là bệnh Reiter), viêm khớp vảy nến và viêm khớp liên quan IBD. Tỷ lệ dương tính HLA-B27 trong AS trên 90%, trong viêm khớp phản ứng khoảng 70%.
Các bệnh toàn thân liên quan (bệnh lý cột sống):
Ngay cả trong trường hợp HLA-B27 âm tính, chỉ dựa trên hình ảnh lâm sàng của viêm màng bồ đào trước cấp tính đôi khi khó phân biệt rõ ràng với các trường hợp dương tính B27 2).
Xu hướng khởi phát: Tuổi khởi phát thường từ 20-40 tuổi. Nam giới có nguy cơ mắc cao gấp 1,5-2,5 lần nữ giới. Thường gặp ở nam giới và tuổi trẻ 1).
Khi nghi ngờ có SpA, cần phối hợp với các chuyên khoa sau song song với điều trị nhãn khoa.
Tỷ lệ kèm theo SpA (viêm cột sống dính khớp) cao, từ 19,2 đến 50%. Nếu có đau lưng viêm (đau lưng nặng hơn khi nghỉ ngơi và cải thiện khi vận động), cần kiểm tra kỹ lưỡng. Phối hợp với chấn thương chỉnh hình, tiêu hóa, thấp khớp và da liễu là quan trọng, và chẩn đoán và điều trị sớm SpA có thể giúp ngăn ngừa tái phát viêm mắt.
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng 1). Chẩn đoán cơ bản dựa trên viêm màng bồ đào trước không u hạt cấp tính một bên, HLA-B27 dương tính và có SpA kèm theo. Viêm mống mắt HLA-B27 dương tính và âm tính khó phân biệt trên lâm sàng, nhưng bệnh nhân HLA-B27 dương tính thường là nam và khởi phát trẻ hơn. Xét nghiệm HLA không bắt buộc do chi phí, nhưng điều quan trọng là kiểm tra tiền sử bệnh, triệu chứng toàn thân và tìm kiếm viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm ruột và vảy nến.
Xét nghiệm:
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh Behçet | Mủ tiền phòng tạo mức nước và dễ di chuyển khi thay đổi tư thế. Ở hậu đoạn: đám xuất tiết và xuất huyết võng mạc 1) |
| Hoại tử võng mạc cấp | Tổn thương trắng-vàng đặc trưng ở ngoại vi võng mạc. Tủa mỡ trên nội mô giác mạc 1) |
| Hội chứng Posner-Schlossman | Các cơn viêm mống mắt-thể mi và tăng nhãn áp tái phát. Không có dính mống mắt sau. Mất sắc tố góc tiền phòng 1) |
| Viêm mống mắt-thể mi do Herpes | Tủa mỡ trên nội mô, tăng nhãn áp. Teo mống mắt khu trú ở giai đoạn hồi phục 1) |
| Viêm nội nhãn nội sinh | Tiền sử dùng IVH hoặc suy giảm miễn dịch. Ở người già và bệnh nhân ĐTĐ, triệu chứng toàn thân có thể không rõ 1) |
| Viêm mống mắt do đái tháo đường | Kiểm soát đường huyết kém. Phân biệt bằng soi đáy mắt và xét nghiệm đường huyết 1) |
Mục tiêu điều trị là nhanh chóng giải quyết viêm cấp và ngăn ngừa biến chứng.
Thuốc nhỏ mắt steroid (lựa chọn đầu tiên):
Thuốc nhỏ giãn đồng tử:
Tiêm dưới kết mạc (khi viêm nặng và đau nhiều):
Tiêm dưới bao Tenon sau: Triamcinolon acetonid 20 mg/0,5 mL. Dùng trong trường hợp phù hoàng điểm 1).
Steroid đường uống (giảm dần): Viên Predonin (prednisolon 5 mg) 30 mg/ngày trong 3 ngày → 20 mg trong 3 ngày → 10 mg trong 3 ngày
Đối với tăng nhãn áp do viêm, sử dụng thuốc nhỏ mắt nhóm chẹn beta và ức chế men carbonic anhydrase.
Thuốc ức chế miễn dịch:
Thuốc sinh học (ức chế TNF):1)
Viêm màng bồ đào trước cấp tính liên quan đến HLA-B27 có tính tái phát, nhưng không nhất thiết tái phát sau khi ngừng điều trị. Trung bình tái phát 1-2 lần mỗi năm, nhưng tần suất tái phát khác nhau nhiều giữa các cá nhân. Nếu có bệnh toàn thân (Viêm cột sống dính khớp), việc điều trị bệnh đó (ví dụ thuốc sinh học) có thể có hiệu quả trong việc ức chế tái phát mắt 1).
HLA-B27 là phân tử MHC lớp I, tạo phức hợp ba (chuỗi nặng MHC, beta-2 microglobulin và peptide) để trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD8+. Rãnh gắn kháng nguyên của HLA-B27 có thành phần axit amin đặc hiệu, và một số giả thuyết như “bắt chước phân tử” và “sai lệch gấp nếp” đã được đề xuất, nhưng chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.
Trong các bệnh liên quan đến HLA-B27 (tương quan với viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm ruột, vảy nến, hội chứng Reiter), HLA-B27 dương tính trong hơn 90% trường hợp viêm cột sống dính khớp và khoảng 70% trong viêm khớp phản ứng. Viêm màng bồ đào trước cấp tính và viêm cột sống dính khớp có những điểm tương đồng và khác biệt về di truyền 3).
Khái niệm trục ruột-khớp-mắt (Gut-joint-eye axis) đã được đề xuất, trong đó viêm ruột (bệnh viêm ruột) ảnh hưởng đến viêm khớp và mắt. Những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột có thể liên quan đến sự phát triển của viêm cột sống dính khớp và viêm màng bồ đào.
Bệnh lý mủ tiền phòng: chủ yếu là bạch cầu trung tính, nhầy và có hình dạng nhô cao, phản ánh cơ chế bệnh sinh khác với mủ loãng trong bệnh Behçet.
Diễn biến lâm sàng khởi phát cấp tính, thuyên giảm trong thời gian ngắn và tính tái phát phản ánh đặc điểm của đáp ứng miễn dịch tự giới hạn. Tiên lượng thị lực nhìn chung tốt với điều trị thích hợp, nhưng thời gian viêm thường kéo dài 1-2 tháng và thường mất nhiều thời gian hơn để lành so với viêm mống mắt-thể mi trong bệnh Behçet.
Trong viêm màng bồ đào trước cấp tính liên quan đến HLA-B27, một biến chứng hiếm gặp là giãn đồng tử kéo dài sau đợt viêm cấp tính đã được báo cáo. Alkhaldi và cộng sự (2025) báo cáo trường hợp một phụ nữ 38 tuổi bị viêm màng bồ đào trước tái phát liên quan đến HLA-B27 có giãn đồng tử không hồi phục hai bên (6 mm cố định) 4). Cơ chế được đề xuất là thiếu máu cục bộ cơ thắt mống mắt khi ba yếu tố—viêm màng bồ đào trước, tăng nhãn áp và sử dụng thuốc giãn đồng tử—xảy ra đồng thời.
Ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy adalimumab và infliximab làm giảm tần suất tái phát ở bệnh nhân AAU kết hợp với SpA. Tuy nhiên, chỉ định cho AAU đơn thuần vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu trên phạm vi quốc tế. Tác động của thuốc ức chế IL-17 (như secukinumab) dùng cho AS đối với tái phát AAU là chủ đề cần nghiên cứu trong tương lai 1).
