Bệnh cấp cứu nhãn khoa là thuật ngữ chung cho các bệnh về mắt có tính khẩn cấp cao, nếu trì hoãn điều trị thích hợp có thể dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục hoặc mù lòa. Mắt được cấu tạo bởi mô thần kinh mỏng manh và rất kém chịu đựng với thiếu máu cục bộ, chấn thương và tăng áp lực nội nhãn đột ngột.
Một điểm đặc biệt quan trọng trong cấp cứu nhãn khoa là sự tồn tại của nhiều bệnh là “cuộc chạy đua với thời gian”. Trong tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO), các tế bào hạch võng mạc được cho là sẽ hoại tử không hồi phục trong vòng 90-240 phút kể từ khi khởi phát 1), thiết lập khái niệm “thời gian là thị lực” tương đương với “thời gian là não” trong đột quỵ. Trong cơn glôcôm góc đóng cấp tính, áp lực nội nhãn đạt 60-80 mmHg và tổn thương thần kinh thị giác trở nên không hồi phục nếu không được điều trị nhanh chóng 2). Trong chấn thương hóa chất (đặc biệt là kiềm), tính thấm cao và việc rửa mắt nhiều ngay sau chấn thương quyết định tiên lượng 3). Trong bong võng mạc, tiên lượng thị lực cải thiện đáng kể nếu phẫu thuật được thực hiện trước khi bong hoàng điểm (macula-on), do đó việc nhận biết sớm các triệu chứng báo trước là rất cần thiết 4).
Mặt khác, bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước, viêm dây thần kinh thị giác và loét giác mạc là các bệnh bán cấp cứu có thể xử lý trong vòng 1-2 ngày. Phân biệt chính xác mức độ khẩn cấp là bước đầu tiên để bảo vệ thị lực của bệnh nhân.
QNếu đột nhiên không thấy một mắt thì phải làm sao?
A
Mất thị lực đột ngột không đau ở một mắt có thể là dấu hiệu của tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO). Trong CRAO, hoại tử không hồi phục của các tế bào hạch võng mạc được cho là bắt đầu trong vòng 90-240 phút kể từ khi khởi phát 1), do đó cần đến cấp cứu nhãn khoa ngay lập tức. CRAO cũng liên quan chặt chẽ với đột quỵ, với khoảng 25% trường hợp có hẹp động mạch cảnh cùng bên 5), vì vậy có thể nên chọn vận chuyển cấp cứu (gọi 119). Tuyệt đối không “chờ xem sao”, hãy đi khám ngay.
2. Triệu chứng và bệnh khẩn cấp nhất (cần khám ngay)
Ảnh đáy mắt của tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO): võng mạc trắng đục trừ vùng phân bố của động mạch thể mi-võng mạc (mũi tên đen) và đốm đỏ anh đào
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
Hình ảnh đáy mắt điển hình của CRAO với toàn bộ võng mạc trắng đục trừ vùng phân bố của động mạch thể mi-võng mạc (mũi tên đen), và độ đỏ tương đối của hố trung tâm nổi bật. Tương ứng với đốm đỏ anh đào trong tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng và bệnh khẩn cấp nhất”.
Các bệnh sau đây là cấp cứu tối khẩn, việc xử trí trong “vài giờ” ảnh hưởng lớn đến tiên lượng thị lực.
Lý do cấp cứu: Võng mạc được cấp máu bởi động mạch tận và có khả năng chịu thiếu máu cục bộ rất thấp. Các tế bào hạch võng mạc bị hoại tử không hồi phục trong vòng 90–240 phút từ khi khởi phát 1). Được gọi là “retinal stroke” (đột quỵ mắt) 5).
Điều trị: Xoa bóp nhãn cầu, chọc dịch tiền phòng, tiêu sợi huyết nội động mạch (tPA, trong vòng 4,5 giờ từ khởi phát) 1). Cần phối hợp với khoa thần kinh để tìm đột quỵ não kèm theo.
② Cơn glôcôm góc đóng cấp tính
Triệu chứng: Đau mắt dữ dội, đau đầu, buồn nôn và nôn, nhìn mờ do phù giác mạc, đỏ mắt. Nhãn áp tăng cao đột ngột lên 60–80 mmHg 2).
Lý do cấp cứu: Thiếu máu thần kinh thị giác tiến triển nhanh do nhãn áp cao, chậm trễ điều trị dẫn đến tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục 2). Cần chú ý nguy cơ chẩn đoán nhầm với bệnh tiêu hóa hoặc mạch máu não do nôn và đau đầu 2).
Điều trị: Thuốc nhỏ co đồng tử (pilocarpine), thuốc nhỏ chẹn beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase đường tĩnh mạch để hạ nhãn áp nhanh → mở mống mắt bằng laser2).
③ Bong võng mạc
Triệu chứng (trình tự triệu chứng báo trước): Chớp sáng (photopsia) → tăng đột ngột các đốm bay → khiếm khuyết thị trường (“màn che buông xuống”) 4).
Lý do cấp cứu: Nếu hoàng điểm bị bong, phục hồi thị lực bị hạn chế. Phẫu thuật trước khi bong hoàng điểm (macula-on) cải thiện đáng kể tiên lượng thị lực4). Nguy cơ tăng ở cận thị nặng, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể và chấn thương 4).
Điều trị: Đóng lỗ rách (laser hoặc lạnh đông), ấn độn củng mạc, cắt dịch kính4).
④ Chấn thương mắt / Chấn thương hóa chất
Triệu chứng: Tiếp xúc với hóa chất vào mắt, dị vật xuyên thấu, chấn thương đụng dập mắt. Đau dữ dội, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực.
Cơ sở khẩn cấp: Trong tổn thương do kiềm, phản ứng xà phòng hóa chất béo gây thấm sâu vào mô, đến tận nhu mô giác mạc, tiền phòng và thể thủy tinh3). Tổn thương do axit thường không thấm sâu bằng kiềm do tác dụng đông tụ protein hạn chế sự thâm nhập 3).
Xử trí ban đầu: Rửa mắt ngay lập tức với lượng lớn nước (có thể dùng nước máy) tại nơi xảy ra tổn thương. Rửa liên tục tối thiểu 30 phút 3). Đánh giá mức độ nặng theo phân loại Roper-Hall hoặc phân loại Dua 3).
⑤ Viêm mô tế bào hốc mắt
Triệu chứng: Sưng mi mắt, sốt, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực.
Cơ sở khẩn cấp: Nguyên nhân thường gặp nhất là lan từ viêm xoang, hay gặp ở trẻ em 6). Tiến triển thành huyết khối xoang hang là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng 6).
Điều trị: Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (quản lý nội trú). Nếu có áp xe, cần dẫn lưu phẫu thuật 6).
3. Triệu chứng và bệnh lý bán cấp cứu (trong ngày hoặc ngày hôm sau)
Các bệnh sau đây cần khám mắt trong ngày hoặc ngày hôm sau, được xếp vào loại bán cấp cứu. Không cấp bách bằng các trường hợp tối khẩn cấp, nhưng nếu bỏ qua có thể dẫn đến tổn thương không hồi phục.
⑥ Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước (AION) và Viêm dây thần kinh thị giác
AION: Khởi phát cấp tính ở người trên 50 tuổi. Thường có bán manh dưới 7). Ở thể viêm động mạch (liên quan đến viêm động mạch tế bào khổng lồ: GCA), cần loại trừ viêm động mạch thái dương khẩn cấp, với đo ESR và CRP và dùng corticosteroid ngay 7). Có nguy cơ lan sang mắt đối diện, do đó cần xử trí cấp cứu.
Viêm dây thần kinh thị giác: Thường gặp ở phụ nữ trẻ. Giảm thị lực cấp tính kèm đau khi vận động mắt. Mối liên quan với đa xơ cứng (MS) rất quan trọng, cần tìm tổn thương hệ thần kinh trung ương bằng MRI 8).
Liệt dây thần kinh vận nhãn kèm giãn đồng tử gợi ý phình động mạch thông sau đang chèn ép trước khi vỡ. Cần tìm phình mạch bằng MRI/MRA sọ não hoặc CTA khẩn cấp 9).
Trong liệt dây thần kinh vận nhãn do đái tháo đường, đồng tử thường không bị ảnh hưởng, giúp phân biệt với phình mạch 9).
Thâm nhiễm trắng ở giác mạc: gợi ý viêm giác mạc nhiễm trùng (loét giác mạc)10). Phân biệt giữa vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba, thực hiện nạo giác mạc để nuôi cấy.
Flare và tế bào trong tiền phòng: gợi ý viêm màng bồ đào trước cấp tính10). Có thể cần định type HLA và tìm kiếm bệnh toàn thân.
Người đeo kính áp tròng: đặc biệt quan trọng phải loại trừ Pseudomonas aeruginosa và Acanthamoeba10).
Khoa cấp cứu mắt tại bệnh viện đại học hoặc bệnh viện đa khoa là cơ sở phù hợp hoạt động 24 giờ. Nếu bạn có bác sĩ nhãn khoa thường xuyên khám, nên kiểm tra số liên lạc khẩn cấp. Vào ban đêm hoặc ngày lễ, nếu nghi ngờ CRAO (mất thị lực đột ngột không đau) hoặc tiếp xúc với hóa chất vào mắt, điều quan trọng là chọn vận chuyển cấp cứu bằng cách gọi 119 mà không chờ giờ mở cửa phòng khám. Cũng hữu ích khi sử dụng thông tin cấp cứu y tế địa phương (ví dụ #7119) để tìm cơ sở gần nhất có khả năng xử lý.
Trong cấp cứu mắt, xử trí ban đầu thích hợp ngay sau chấn thương có thể ảnh hưởng lớn đến tiên lượng thị lực cuối cùng. Kiến thức chính xác về sơ cứu là cần thiết cho bản thân bệnh nhân, gia đình và nhân viên y tế không chuyên khoa mắt.
Diễn tiến phù giác mạc sau chấn thương hóa chất: từ phù nhu mô nặng và nếp gấp màng Descemet ngay sau chấn thương đến trong suốt sau 6 tháng
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
Cho thấy diễn tiến từ phù giác mạc nặng và nếp gấp màng Descemet xảy ra ngay sau chấn thương hóa chất đến trong suốt sau 6 tháng chấn thương, sử dụng ảnh đèn khe và dữ liệu độ dày giác mạc trung tâm (CCT). Điều này tương ứng với mục tiêu và tiên lượng của xử trí ban đầu chấn thương hóa chất được thảo luận trong phần “5. Nguyên tắc cơ bản về sơ cứu”.
Thời gian từ chấn thương đến khi bắt đầu rửa mắt liên quan trực tiếp đến tốc độ phục hồi pH bề mặt mắt và kết quả cuối cùng 3).
Ngay lập tức bắt đầu rửa mắt bằng nhiều nước máy tại nơi bị thương (có thể dùng nước máy ngay cả khi không có dung dịch rửa chuyên dụng)
Rửa mắt khi mắt vẫn mở (lật mí mắt nếu có thể)
Rửa liên tục trong ít nhất 30 phút
Đi cấp cứu trong khi rửa mắt (không cần đợi rửa xong)
Thông báo cho bác sĩ khi khám về hóa chất gây chấn thương (kiềm hay axit, tên sản phẩm)
Chấn thương xuyên thủng (do vật sắc nhọn đâm): Không ấn vào nhãn cầu. Che mắt bằng cốc sạch hoặc tấm bảo vệ, và vận chuyển mà không ấn11). Nghiêm cấm nhỏ thuốc mắt hoặc ấn bằng gạc.
Chấn thương đụng dập (bầm tím): Làm mát và nghỉ ngơi. Nếu có dấu hiệu vỡ nhãn cầu như hạ nhãn áp, xuất huyết tiền phòng, hoặc thoát dịch kính, cần vận chuyển cấp cứu11).
Dị vật trên bề mặt mắt: Rửa bằng nước mắt nhân tạo hoặc nước sạch. Không cố gắng loại bỏ dị vật cắm sâu11).
OCT đoạn trước (AS-OCT) của glôcôm góc đóng cấp tính: đóng góc hai bên và nông tiền phòng rõ rệt
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
OCT đoạn trước (AS-OCT) thực hiện ở giai đoạn cấp cho thấy đóng góc hai bên (a, b) và nông tiền phòng rõ rệt (c). Điều này tương ứng với cơ chế tắc nghẽn dòng thủy dịch trong glôcôm góc đóng cấp tính được thảo luận trong phần 6. Sinh lý bệnh.
Không nằm ngửa; duy trì tư thế ngồi hoặc nửa ngồi
Tránh môi trường tối (giãn đồng tử trong tối làm nặng thêm triệu chứng)
Đến ngay cơ sở cấp cứu nhãn khoa
Thuốc co đồng tử (pilocarpine) phải do bác sĩ nhãn khoa chỉ định sau khi khám; không tự ý sử dụng
QNếu hóa chất vào mắt, việc đầu tiên cần làm là gì?
A
Ưu tiên hàng đầu là ngay lập tức bắt đầu rửa mắt bằng nhiều nước máy3). Ngay cả khi không có dung dịch rửa chuyên dụng, nước máy hoặc nước đóng chai cũng được. Rửa liên tục ít nhất 30 phút với mắt mở. Đi cấp cứu trong khi rửa. Hóa chất kiềm (như vôi, xi măng, chất tẩy nấm mốc, chất tẩy trắng) đặc biệt nguy hiểm và cần xử trí tích cực hơn. Khi đến khám, hãy cho bác sĩ biết tên sản phẩm hóa chất.
Võng mạc được cấp máu bởi các động mạch tận (ít nối thông động mạch), và khả năng chịu đựng thiếu máu cục bộ thấp hơn não 1). Các tế bào hạch võng mạc bắt đầu hoại tử không hồi phục trong vòng 90–240 phút sau khi khởi phát thiếu máu cục bộ 1). Do đặc tính sinh học này, tình trạng này được gọi là “retinal stroke” (đột quỵ mắt) 5), và cần được xử trí cấp cứu siêu cấp tương tự như đột quỵ não. Khoảng 25% trường hợp CRAO có hẹp động mạch cảnh trong cùng bên, có nguy cơ đột quỵ não đồng thời hoặc liên tiếp, do đó cần phối hợp với khoa thần kinh 5).
Trong mắt, thủy dịch được sản xuất bởi thể mi và thoát ra qua góc (ranh giới giữa mống mắt và giác mạc) để duy trì nhãn áp. Trong glôcôm góc đóng cấp tính, xảy ra block đồng tử (dính giữa mặt sau mống mắt và mặt trước thể thủy tinh) → tăng áp lực hậu phòng → mống mắt phồng ra trước (bombans mống mắt) → tắc nhanh góc ngoại vi → thủy dịch không thể thoát ra → tăng nhãn áp đột ngột (60–80 mmHg) 2). Nhãn áp cao làm tổn hại tuần hoàn máu ở đầu dây thần kinh thị giác, và tổn thương do thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác trở nên không hồi phục nếu điều trị chậm trễ 2).
Chấn thương kiềm (vôi, xi măng, chất tẩy nấm mốc, v.v.): Ion hydroxit (OH⁻) gây ra phản ứng xà phòng hóa chất béo, hòa tan màng tế bào và xâm nhập sâu vào mô. Có thể đến nhu mô giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh và thể mi. Tiên lượng đặc biệt xấu vì sự xâm nhập tiếp diễn 3).
Chấn thương axit (axit sulfuric, axit clohydric, v.v.): Ion hydro (H⁺) gây đông tụ protein, và lớp đông tụ hình thành sẽ ngăn chặn sự xâm nhập sâu hơn ở một mức độ nhất định, một hiệu ứng tự giới hạn. Sự xâm nhập nông hơn so với kiềm 3).
Đưa pH về 7,0–7,4 bằng cách rửa mắt là bước đầu tiên để ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương mô 3).
Trong bong võng mạc do rách, dịch từ sự hóa lỏng dịch kính chảy qua vết rách vào khoang dưới võng mạc, và bong lan rộng giữa võng mạc cảm giác và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) 4). Hoàng điểm (vùng sau bao gồm trung tâm fovea) là vùng quan trọng nhất đối với chức năng thị giác trong võng mạc, và khi bị bong, tổn thương không hồi phục bắt đầu ở các tế bào cảm thụ ánh sáng. Trong phẫu thuật trước khi bong hoàng điểm (phẫu thuật macula-on), nhiều bệnh nhân phục hồi thị lực 1.0 hoặc cao hơn, trong khi sau khi bong hoàng điểm (macula-off), sự phục hồi thị lực thường bị hạn chế 4).
Về hiệu quả của liệu pháp tiêu huyết khối trong động mạch (hoạt hóa plasminogen mô: tPA) đối với CRAO, đã có báo cáo cải thiện thị lực khi dùng trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát 1). Tuy nhiên, cần đánh giá các biến chứng bao gồm nguy cơ chảy máu, và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn vẫn đang được tiến hành để xác minh hiệu quả và độ an toàn. Việc áp dụng phác đồ quản lý cấp tính tương tự như đột quỵ não vào lĩnh vực nhãn khoa đang được nghiên cứu 5).
Việc phát triển các hệ thống chụp ảnh đáy mắt từ xa và phân loại từ xa sử dụng điện thoại thông minh và máy tính bảng đang được tiến hành 12). Ở những khu vực không có bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa hoặc vào ban đêm, hình ảnh đáy mắt do người không phải bác sĩ nhãn khoa chụp có thể được bác sĩ nhãn khoa đọc trong thời gian thực để xác định mức độ khẩn cấp, và các hệ thống này đang trong giai đoạn thử nghiệm trình diễn.
Tự kiểm tra đơn giản thị lực và thị trường bằng điện thoại thông minh
Việc phát triển các công cụ đo thị lực và thị trường đơn giản sử dụng ứng dụng điện thoại thông minh đang diễn ra sôi động 12). Chúng được kỳ vọng sẽ được ứng dụng trong phát hiện sớm bong võng mạc và theo dõi hàng ngày các khiếm khuyết thị trường, nhưng độ chính xác có thể thay thế các thiết bị chuyên dụng vẫn cần được kiểm chứng thêm.
Phát hiện tự động các trường hợp cấp cứu nhãn khoa bằng chẩn đoán hình ảnh AI
Phân tích hình ảnh đáy mắt bằng AI sử dụng học sâu đang được mở rộng để phát hiện tự động không chỉ bệnh võng mạc tiểu đường mà còn glôcôm, AMD, CRAO và bong võng mạc12). Bằng cách sử dụng nó để sàng lọc tại phòng cấp cứu và chăm sóc ban đầu, việc phân loại thích hợp đến bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa có thể trở nên hiệu quả hơn.
Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376-391.
Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current approaches to the management of acute primary angle closure. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):104-109.
Eslani M, Baradaran-Rafii A, Movahedan A, et al. The ocular surface chemical burns. J Ophthalmol. 2014;2014:196827.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment — an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-21.
Biousse V, Nahab F, Newman NJ. Management of acute retinal ischemia: follow the guidelines! Ophthalmology. 2018;125(10):1597-1607.
Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695-699.
Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies — where are we now? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1873-1884.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588.
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, et al. Incidence and etiologies of acquired third nerve palsy using a population-based method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103(2):240-243.
Salongcay RP, Silva PS. The role of teleophthalmology in the management of diabetic retinopathy. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018;7(1):17-21.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
