Acil göz hastalıkları, uygun tedavideki gecikmenin geri dönüşümsüz görme kaybına veya körlüğe yol açabilecek yüksek aciliyete sahip göz hastalıklarının genel adıdır. Göz, hassas sinir dokusundan oluşur ve iskemi, travma veya ani göz içi basınç artışına karşı toleransı son derece düşüktür.
Göz acillerinde özellikle önemli olan nokta, birden fazla hastalığın “zamana karşı yarış” gerektirmesidir. Santral retinal arter tıkanıklığında (CRAO) semptom başlangıcından itibaren 90-240 dakika içinde retinal ganglion hücreleri geri dönüşümsüz olarak nekroza uğrar 1) ve beyin enfarktüsündeki “time is brain” kavramına karşılık gelen “time is vision” kavramı geçerlidir. Akut açı kapanması glokomu atağında göz içi basıncı 60-80 mmHg’ye ulaşır ve hızlı tedavi edilmezse optik sinir hasarı geri dönüşümsüz hale gelir 2). Kimyasal travmalarda (özellikle alkali) penetrasyon güçlüdür ve yaralanmadan hemen sonra bol miktarda göz yıkama prognozu belirler 3). Retina dekolmanında, makula dekolmanı öncesi (macula-on) cerrahi görme prognozunu büyük ölçüde iyileştirir, bu nedenle prodromal semptomların erken tanınması esastır 4).
Öte yandan, anterior iskemik optik nöropati, optik nörit ve kornea ülseri gibi hastalıklar “aynı gün veya ertesi gün içinde müdahale” ile yönetilebilen yarı acil hastalıklardır. Aciliyet seviyesinin doğru bir şekilde ayırt edilmesi, hastanın görme yetisini korumak için ilk adımdır.
QAniden bir gözüm görmez olursa ne yapmalıyım?
A
Ani, ağrısız tek taraflı görme kaybı, santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO) olasılığını düşündürür. CRAO’da semptom başlangıcından itibaren 90-240 dakika içinde retinal ganglion hücrelerinde geri dönüşümsüz nekroz başladığı kabul edilir 1) ve derhal göz aciline başvurulmalıdır. CRAO, beyin enfarktüsü ile de yakından ilişkilidir ve vakaların yaklaşık %25’inde ipsilateral karotis stenozu saptanır 5), bu nedenle acil nakil (112) tercih edilebilir. Kesinlikle “bekle-gör” yapmayın ve hızla doktora başvurun.
2. En Acil Belirtiler ve Hastalıklar (Derhal Başvuru)
Santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO) fundus fotoğrafı: Silioretinal arter dağılım alanı (siyah ok) dışında retinal beyazlaşma ve kiraz kırmızısı leke
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
Silioretinal arter dağılım alanı (siyah ok) dışında tüm retinanın beyazlaştığı ve foveanın göreceli kırmızılığının belirginleştiği CRAO’nun tipik fundus bulgusu. Metnin “2. En Acil Belirtiler ve Hastalıklar” bölümünde ele alınan santral retinal arter tıkanıklığındaki (CRAO) kiraz kırmızısı lekeye karşılık gelir.
Aşağıdaki hastalıklar, tedavinin ‘birkaç saat içinde’ yapılmasının görme prognozunu büyük ölçüde etkilediği en acil hastalıklardır.
① Santral Retinal Arter Tıkanıklığı (CRAO)
Belirtiler: Ani, ağrısız, tek taraflı görme kaybı. Pozitif rölatif afferent pupil defekti (RAPD).
Acil olma nedeni: Retina terminal arterlerle beslendiğinden iskemi toleransı çok düşüktür. Başlangıçtan 90-240 dakika içinde retinal ganglion hücreleri geri dönüşümsüz olarak nekroze olur 1). Buna ‘retinal inme’ (retinal stroke) denir 5).
Tedavi: Göz masajı, ön kamara parasentezi, intraarteryel trombolitik tedavi (tPA, başlangıçtan itibaren 4,5 saat içinde) 1). Beyin enfarktüsü açısından nöroloji ile iş birliği gereklidir.
② Akut Açı Kapanması Glokomu Atağı
Belirtiler: Şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı-kusma, kornea ödemine bağlı bulanık görme, kızarıklık. Göz içi basıncının 60-80 mmHg’ye ani yükselmesi 2).
Acil olma nedeni: Yüksek göz içi basıncına bağlı optik sinir iskemisi hızla ilerler ve tedavi gecikirse geri dönüşümsüz optik sinir hasarı oluşur 2). Kusma ve baş ağrısı nedeniyle gastrointestinal veya serebrovasküler hastalıkla karıştırılma riski vardır 2).
Tedavi: Miyotik damla (pilokarpin), beta bloker damla, karbonik anhidraz inhibitörü intravenöz ile hızlı göz içi basıncı düşürülmesi → lazer iridotomi2).
③ Retina Dekolmanı
Belirtiler (öncü belirtilerin sırası): Fotopsi (ışık çakmaları) → uçuşan cisimlerde ani artış → görme alanı defekti (‘perde inmesi’) 4).
Acil olma nedeni: Makula dekolmanı durumunda görme iyileşmesi sınırlı olur. Makula dekolmanı öncesi (macula-on) cerrahi, görme prognozunu önemli ölçüde iyileştirir 4). Yüksek miyopi, katarakt cerrahisi sonrası ve travma sonrası risk artar 4).
Belirtiler: Gözün kimyasal maddeye maruziyeti, yabancı cisim batması, göz küresi kontüzyonu. Şiddetli ağrı, sulanma, fotofobi, görme azalması.
Acil olma nedeni: Alkali yaralanmalarında, yağların sabunlaşma reaksiyonu dokunun derin katmanlarına nüfuz ederek kornea stroması, ön kamara ve lens’e ulaşır3). Asit yaralanmaları, protein koagülasyonu nedeniyle kendini sınırlayıcı etki gösterir ve alkali kadar derine nüfuz etmez3).
İlk müdahale: Yaralanma yerinde hemen bol miktarda göz yıkama (musluk suyu olabilir). En az 30 dakika sürekli yıkama3). Roper-Hall veya Dua sınıflaması ile şiddet değerlendirmesi3).
⑤ Orbital selülit
Belirtiler: Göz kapağı şişliği, ateş, göz küresinde ileriye doğru çıkıklık (proptozis), göz hareketlerinde kısıtlılık, görme azalması.
Acil olma nedeni: En sık sinüzitten yayılım görülür ve çocuklarda daha sıktır6). Kavernöz sinüs trombozuna ilerlemesi hayatı tehdit eden bir acil durumdur6).
Aşağıdaki hastalıklar, aynı gün veya ertesi gün içinde göz doktoruna başvurulması gereken yarı acil durumlardır. En acil kadar acil olmasa da, ihmal edilirse geri dönüşümsüz hasar riski taşırlar.
⑥ Anterior iskemik optik nöropati (AION) ve optik nörit
AION: 50 yaş üstünde akut başlangıç. Sıklıkla alt kadran görme alanı kaybı7). Arteritik tipte (dev hücreli arterit: GCA ile ilişkili) temporal arteritin dışlanması acildir; ESR ve CRP ölçümü ve hızlı kortikosteroid tedavisi gerekir7). Diğer göze yayılma riski nedeniyle acil müdahale gereklidir.
Optik nörit: Genç kadınlarda daha sık. Göz hareketleriyle ağrılı akut görme azalması. Multipl skleroz (MS) ile ilişkisi önemlidir ve santral sinir sistemi lezyonlarını araştırmak için MRI gereklidir8).
Pupil dilatasyonu ile birlikte okülomotor sinir felci, rüptür öncesi posterior komünikan arter anevrizmasının basısını düşündürür. Acil olarak kafa MRI/MRA ve CTA ile anevrizma araştırması yapılmalıdır9).
Diyabetik okülomotor sinir felcinde pupil genellikle etkilenmez, bu da anevrizmadan ayırt etmede yardımcıdır9).
JAMA Ophthalmology’de yayınlanan popülasyon bazlı bir çalışmada, edinsel okülomotor sinir felçlerinin %6.4’ünde anevrizma saptanmıştır9).
⑧ Arka sklerit ve optik nörit (gözün arkasında şiddetli ağrı)
Göz hareketleriyle ağrının artması karakteristik bir bulgudur.
B-scan ultrasonda sklera kalınlaşması ve arka Tenon kapsülünde sıvı birikimi (T işareti) görülür8).
NSAİİ veya kortikosteroidlerle tedavi gereklidir.
⑨ Akut ön üveit ve enfeksiyöz keratit (kızarıklık + göz ağrısı + görme azalması)
Korneada beyaz infiltrasyon: enfeksiyöz keratiti (kornea ülseri) düşündürür10). Bakteri, mantar ve akantamoeba ayırıcı tanısı için kornea kazıntısı ve kültürü yapılır.
Ön kamarada flare ve hücre: akut ön üveiti düşündürür10). HLA tiplendirmesi ve sistemik hastalık araştırması gereklidir.
Kontakt lens kullanıcıları: Pseudomonas ve akantamoeba enfeksiyonunun dışlanması özellikle önemlidir10).
Üniversite hastaneleri ve genel hastanelerin göz acil servisleri 24 saat hizmet verebilen uygun tesislerdir. Bir göz doktorunuz varsa acil iletişim numarasını önceden kontrol etmeniz önerilir. Gece veya tatil günlerinde CRAO (ani ağrısız görme kaybı) veya göze kimyasal madde maruziyetinden şüpheleniliyorsa, göz polikliniğinin açılmasını beklemeden 119’u arayarak acil nakil seçeneğini değerlendirmek önemlidir. Bölgesel acil tıp bilgilerini (#7119 gibi) kullanarak en yakın uygun tesisi belirlemek de etkilidir.
Göz acillerinde, yaralanmadan hemen sonra yapılan uygun ilk müdahale nihai görme prognozunu büyük ölçüde etkileyebilir. Doğru ilk yardım bilgisi hasta, ailesi ve göz doktoru olmayan sağlık personeli için vazgeçilmezdir.
Kimyasal travma sonrası kornea ödemi seyri: Yaralanmadan hemen sonra şiddetli parankim ödemi ve Descemet kıvrımlarından 6 ay sonra saydamlaşmaya kadar
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
Kimyasal travmadan hemen sonra oluşan şiddetli kornea ödemi ve Descemet kıvrımlarının yaralanmadan 6 ay sonra saydamlaşmaya varan seyri, yarık lamba fotoğrafları ve santral kornea kalınlığı (CCT) verileriyle gösterilmiştir. Bu, «5. İlk Yardımın Temelleri» bölümünde ele alınan kimyasal travma ilk müdahalesinin amacı ve prognozu ile ilişkilidir.
Yaralanmadan yıkamanın başlamasına kadar geçen süre, oküler yüzey pH’sının geri dönüş hızı ve nihai prognoz ile doğrudan ilişkilidir 3).
Yaralanma yerinde hemen bol miktarda musluk suyu ile gözü yıkamaya başlayın (özel yıkama solüsyonu olmasa bile musluk suyu yeterlidir)
Gözü açıkken yıkayın (mümkünse göz kapaklarını ters çevirin)
En az 30 dakika sürekli yıkama yapın
Yıkama yaparken acil servise başvurun (yıkamanın bitmesini beklemek gerekmez)
Başvuru sırasında yaralanmaya neden olan kimyasal maddeyi (alkali mi asit mi, ürün adı) belirtin
Yıkama sonrası pH’ı kontrol edin (hedef: pH 7.0-7.4) 3)
Delici travma (keskin cisimle batma): Göz küresine baskı yapmayın. Temiz bir bardak veya koruyucu kalkanla gözü kapatın, baskı yapmadan nakledin11). Göz damlası damlatmak veya gazlı bezle bastırmak kesinlikle yasaktır.
Künt travma (darbe): Soğutma ve istirahat. Göz içi basıncı düşüklüğü, ön kamara kanaması, vitreus prolapsusu gibi göz küresi rüptürü belirtileri varsa acil nakil11).
Göz yüzeyinde yabancı cisim: Suni gözyaşı veya temiz suyla yıkayın. Derine saplanmış yabancı cismi zorla çıkarmayın11).
Akut açı kapanması glokomunda ön segment OCT (AS-OCT): Her iki gözde açı kapanması ve belirgin ön kamara sığlaşması
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
Akut dönemde yapılan ön segment OCT (AS-OCT), her iki gözde açı kapanması (a ve b) ve belirgin ön kamara sığlaşmasını (c) göstermektedir. Bu, metnin “6. Patofizyoloji” bölümünde ele alınan akut açı kapanması glokomunda aköz hümör çıkış yolunun tıkanma mekanizmasına karşılık gelir.
Sırtüstü yatmayın; oturur veya yarı oturur pozisyonda kalın
Karanlık ortamlardan kaçının (karanlıkta pupilla dilatasyonu semptomları kötüleştirir)
Derhal göz aciline başvurun
Miyotik damlalar (pilokarpin) göz doktoru tarafından muayene sonrası uygulanır; kendi kendinize uygulamaya çalışmayın
QKimyasal madde göze kaçarsa ilk ne yapılmalıdır?
A
Derhal bol musluk suyu ile göz yıkamaya başlamak en önceliklidir3). Özel göz yıkama solüsyonu olmasa bile musluk suyu veya pet şişe suyu yeterlidir. Göz açıkken en az 30 dakika sürekli olarak yıkayın. Yıkama sırasında acil servise başvurun. Kimyasal madde alkali (kireç, çimento, küf temizleyici, çamaşır suyu vb.) ise özellikle ciddi olma eğilimindedir, bu nedenle daha agresif müdahale gerekir. Başvuru sırasında kimyasal maddenin ürün adını bildirin.
Retina, terminal arterlerle beslenir (arterler arasında zayıf anastomoz) ve iskemiye toleransı beyinden daha düşüktür 1). İskemi başlangıcından 90-240 dakika sonra retinal ganglion hücreleri geri dönüşümsüz olarak nekroza uğrar 1). Bu biyolojik özellik nedeniyle “retinal inme” (göz beyin enfarktüsü) olarak adlandırılır 5) ve beyin enfarktüsüne benzer şekilde hiperakut dönemde müdahale gerektirir. CRAO vakalarının yaklaşık %25’inde aynı tarafta internal karotis arter darlığı bulunur ve eş zamanlı veya ardışık inme riski nedeniyle nöroloji ile iş birliği şarttır 5).
Göz içinde, siliyer cisim tarafından üretilen aköz hümör, açıdan (iris ve kornea sınırı) dışarı akarak göz içi basıncını korur. Akut açı kapanması glokomunda şu yol izlenir: pupil bloğu (irisin arka yüzeyi ile lens ön yüzeyi arasında yapışma) → arka oda basıncında artış → irisin öne doğru bombeleşmesi (iris bombesi) → periferik açının hızlı kapanması → aköz hümör çıkışının engellenmesi → göz içi basıncında ani yükselme (60-80 mmHg) 2). Yüksek göz içi basıncı, optik sinir başındaki kan dolaşımını bozar ve tedavi gecikirse optik sinir iskemisine bağlı hasar geri dönüşümsüz hale gelir 2).
Alkali yaralanmaları (kireç, çimento, küf temizleyici vb.): Hidroksit iyonu (OH⁻) yağların sabunlaşma reaksiyonuna neden olur, hücre zarlarını eriterek doku derinliklerine nüfuz eder. Kornea stroması, ön kamara, lens ve siliyer cisme kadar ulaşabilir. Penetrasyon devam ettiği için prognoz özellikle kötüdür 3).
Asit yaralanmaları (sülfürik asit, hidroklorik asit vb.): Hidrojen iyonu (H⁺) proteinleri pıhtılaştırır ve oluşan pıhtı tabakası daha fazla penetrasyonu bir ölçüde engeller (kendi kendini sınırlama etkisi). Alkaliye kıyasla penetrasyon daha yüzeyseldir 3).
pH’ı 7.0-7.4’e döndürmek için göz yıkama, doku hasarının ilerlemesini durduran ilk adımdır 3).
Regmatojen retina dekolmanında, vitreus sıvılaşması sonucu oluşan sıvı, yırtık yoluyla subretinal boşluğa akar ve duyusal retina ile retina pigment epiteli (RPE) arasında dekolman yayılır 4). Makula (fovea merkezli arka kutup) retinanın görme işlevi açısından en önemli bölgesidir ve burada dekolman olursa fotoreseptör hücrelerinde geri dönüşümsüz hasar başlar. Makula dekolmanı öncesi cerrahi (macula-on cerrahi) sonrası görme keskinliği sıklıkla 1.0 veya daha iyiye dönerken, makula dekolmanı sonrası (macula-off) görme iyileşmesi genellikle sınırlıdır 4).
CRAO için intraarteriyel tromboliz (doku plazminojen aktivatörü: tPA) tedavisinin etkinliği konusunda, semptom başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde uygulandığında görme iyileşmesi bildirilmiştir 1). Ancak kanama riski dahil komplikasyonların değerlendirilmesi gereklidir ve halen büyük randomize kontrollü çalışmalarla etkinlik ve güvenlik doğrulanmaktadır. İnmeye benzer akut yönetim protokollerinin oftalmoloji alanına uygulanması araştırılmaktadır 5).
Akıllı telefon ve tablet kullanarak uzaktan fundus görüntüleme ve tele-triyaj sistemleri geliştirilmektedir 12). Göz doktorunun bulunmadığı bölgelerde veya gece saatlerinde, göz doktoru olmayan kişilerce çekilen fundus görüntüleri gerçek zamanlı olarak bir göz doktoru tarafından yorumlanmakta ve aciliyet düzeyi belirlenmektedir. Bu sistem deneysel aşamadadır.
Akıllı telefon ile görme ve görme alanının basit kendi kendine kontrolü
Akıllı telefon uygulamaları kullanılarak görme keskinliği ve görme alanının basit ölçüm araçları aktif olarak geliştirilmektedir 12). Retina dekolmanının erken tespiti ve görme alanı defektlerinin günlük takibinde kullanılmaları beklenmektedir, ancak uzman cihazların yerini alabilecek doğruluk düzeyi halen doğrulanmayı gerektirmektedir.
Yapay zeka görüntü tanıma ile göz acillerinin otomatik tespiti
Derin öğrenme tabanlı yapay zeka fundus görüntü analizi, yalnızca diyabetik retinopati için değil, aynı zamanda glokom, AMD, CRAO ve retina dekolmanının otomatik tespiti için de uygulanmaktadır 12). Acil servislerde ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde tarama amacıyla kullanılması, göz doktoruna uygun triyajı daha verimli hale getirebilir.
Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376-391.
Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current approaches to the management of acute primary angle closure. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):104-109.
Eslani M, Baradaran-Rafii A, Movahedan A, et al. The ocular surface chemical burns. J Ophthalmol. 2014;2014:196827.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment — an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-21.
Biousse V, Nahab F, Newman NJ. Management of acute retinal ischemia: follow the guidelines! Ophthalmology. 2018;125(10):1597-1607.
Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695-699.
Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies — where are we now? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1873-1884.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588.
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, et al. Incidence and etiologies of acquired third nerve palsy using a population-based method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103(2):240-243.
Salongcay RP, Silva PS. The role of teleophthalmology in the management of diabetic retinopathy. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018;7(1):17-21.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
