Sklerit (scleritis), sklerayı kaplayan episkleral vasküler pleksus ve intrasleral vasküler pleksus gibi derin damarların iltihabıdır ve sklerada ödem ile hücresel infiltrasyon eşlik eder. Sklera damardan fakir fibröz bir dokudur ve derin sklerit nadir bir hastalıktır. Tek veya çift taraflı olabilir; nedenleri idiyopatik, sistemik hastalığa bağlı, enfeksiyöz ve postoperatif olarak ayrılır.
İnsidansı 100.000 kişi-yılında 1.6-5.5 olarak bildirilmiştir5). Kadınlarda daha sıktır. Nekrotizan olmayan diffüz ve nodüler skleritte sık görülen yaş 40’lar, nekrotizan skleritte ise 60’lardır. Nekrotizan skleritte bilateral tutulum oranı yaklaşık %60’tır. Non-enfeksiyöz sklerit çoğunluğu oluşturur ve sıklıkla sistemik inflamatuar hastalıklara eşlik eden bir göz bulgusu olarak görülür. Enfeksiyöz sklerit tüm vakaların %5-10’unu oluşturur, nadir ancak prognozu kötüdür7).
Japonya’daki üveit tanı ve tedavi kılavuzunun çok merkezli çalışmasında, üveit polikliniğine başvuran 3810 hastanın 235’inde (%6.2) sklerit saptanmış olup, akut ön üveitten (%6.6) sonra ikinci sıklıkta görülmüştür8).
Skleritin klinik bulgulara göre sınıflamasında klasik Watson sınıflaması (Watson ve ark., 1976) yaygın olarak kullanılır. Yerleşim yerine göre ön sklerit ve arka sklerit olarak iki ana gruba ayrılır; ön sklerit şekline göre üç alt tipe ayrılır.
| Sınıflama | Tip | Özellik |
|---|---|---|
| Ön sklerit | Diffüz | En sık görülen tip. Skleral damarlarda genişleme ve kıvrımlanma ile birlikte diffüz hiperemi |
| Ön sklerit | Nodüler | Koyu kırmızı skleral nodül. Limbus ve palpebral fissür bölgesinde sık görülür |
| Ön sklerit | Nekrotizan (inflamatuvar) | Skleral nekroz, incelme, perforasyon riski |
| Ön sklerit | Nekrotizan (non-inflamatuvar) | Perforan skleromalazi. Ağrısız |
| Arka sklerit | — | Nadir. Tüm vakaların yaklaşık %4’ü5) |
Diffüz sklerit en sık görülen tiptir, bunu nodüler sklerit izler. Nekrotizan sklerit ve arka sklerit nadirdir. Nüks durumunda genellikle aynı tip tekrarlar, ancak yaklaşık %10’u daha şiddetli olarak nükseder. Altta yatan sistemik hastalık tedavi edilmezse, skleranın aynı bölgesinde sık sık nüks görülmesi nadir değildir. Nodüler skleritlerin yaklaşık %10’u seyir sırasında nekrotizan sklerite ilerler.
Nekrotizan skleritin inflamatuvar semptomların neredeyse hiç eşlik etmediği özel bir tipine perforan skleromalazi (scleromalacia perforans) denir. Uzun süreli romatoid artritli hastalarda sık görülür ve kızarıklık veya ağrı olmaksızın yavaş skleral incelme ilerler. İngilizce adında perforans (perforasyon) bulunmasına rağmen, aslında ince bir fibröz membran göz küresinin şeklini sıklıkla korur.
Episklerit, Tenon kapsülü vasküler pleksusu gibi yüzeysel vasküler pleksusların iltihabıdır; hiperemi hafiftir, ağrı yoktur ve görme etkilenmez. Sklerit, derin vasküler iltihaptır ve şiddetli göz ağrısı ile koyu kırmızı hiperemi eşlik eder. 1:1000 epinefrin damla ile episkleritteki hiperemi kaybolurken skleritteki hiperemi kaybolmaz, bu şekilde ayırt edilebilir.
Diffüz sklerit
Hiperemi: Sklera damarlarında genişleme ve kıvrımlanmaya bağlı yaygın şiddetli hiperemi. Tüm çevreyi veya bir veya daha fazla kadranı tutabilir.
Ağrı: Yüze ve şakağa yayılan, uykuyu bozacak kadar şiddetli ağrı karakteristiktir.
Özel bulgular: Nodül, kabarıklık, nekroz veya incelme eşlik etmez. Konjonktival ödem, göz kapağı şişliği, ön üveit veya yüksek göz içi basıncı eşlik edebilir.
Nodüler sklerit
Nodül: Tek veya çok sayıda koyu kırmızı nodül. Genellikle limbus yakınında, palpebral fissür bölgesinde görülür.
Palpasyon: Nodüller hareketli değildir ve palpasyonda hassasiyet vardır.
Öykü: Çoğu hastada oküler herpes zoster öyküsü vardır. Yaklaşık %10’u nekrotizan sklerite ilerler, ancak erken tedavi ile sadece küçük skar odakları bırakarak iyileşir.
Nekrotizan sklerit
Skleral nekroz: Erken dönemde lokalize beyaz-sarı avasküler alanlar (skleral nekroz odakları). Skleral damarlarda belirgin genişleme, kıvrımlanma ve erime eşlik eder.
İncelme: Sklera, uveanın görülebildiği kadar incelir ve daha da ilerlerse göz perforasyonuna yol açar. İncelmiş alan inflamasyon yatıştıktan sonra da kalıcıdır.
Prognoz: Hastalığın başlangıç yaşı 60’lı yaşlar olup, yaklaşık %60’ı iki taraflıdır. Erken tedavi uygulanmazsa körlük ve göz küresini korumada zorluk ortaya çıkar.
Arka sklerit
Epidemiyoloji: Ortalama başlangıç yaşı yaklaşık 50 olup, kadınlarda erkeklerin yaklaşık iki katı sıklıkta görülür. İki taraflılık %30-40’tır.
Fundus bulguları: Optik disk ödemi, koroid kıvrımları, eksüdatif retina dekolmanı, subretinal kitle ve yüksek göz içi basıncı görülür. Üveal efüzyon ve sekonder açı kapanması glokomu da bildirilmiştir.
Yayılım belirtileri: Eksternal oküler kas miyoziti eşlik ettiğinde çift görme, göz hareketlerinde ağrı, ekzoftalmi ve pitoz ortaya çıkar.
Skleritten korneaya inflamasyon yayıldığında periferik korneal infiltrasyon ve ülserasyon oluşur. Ön üveit de eşlik edebilir. Sklerit hemen her zaman episklerayı da etkilediğinden, episklerit bulguları da karışır.
Arka sklerit, lezyonun fundusun derinliklerinde olması nedeniyle genellikle geç tanınır. Ön ve arka aynı anda veya zaman farkıyla ortaya çıkabilir. Arka skleritin yaklaşık üçte birine ön sklerit eşlik eder ve arka sklerit seyrinde yaklaşık %70’inde ön sklerit gözlenir1). Ön sklerit eşlik eden olgularda sistemik hastalık ilişkisi daha güçlüdür.
Arka skleritte ön segment bulguları azdır ve bazı hastalar sadece göz ağrısı, baş ağrısı ve görme azlığı ile başvurur. Fundus bulguları olan koroid kıvrımları ve eksüdatif retina dekolmanı, genellikle B-mod ultrasonografide T işareti ve OCT ile koroid kalınlığı değerlendirilerek kesin tanı alır1). Bazen koroid tümörü ile karışabilir, bu nedenle ayırıcı tanının kapsamlı yapılması önemlidir.
Sklerit vakalarının %50’sine kadar sistemik otoimmün hastalıklar eşlik eder. Altta yatan sistemik hastalık tedavi edilmezse, skleranın aynı bölgesinde sık tekrarlayan ataklar nadir değildir. Nekrotizan skleritin nedenleri arasında romatizmal hastalıklar, vaskülit ve kan hastalıkları sıktır.
Kollajen Doku ve Romatizmal Hastalıklar
Romatoid Artrit (RA): En sık eşlik eden sistemik hastalıktır. Nekrotizan sklerit ve perforan skleromalaziye neden olur. Genellikle uzun süreli tedavi gören hastalarda görülür.
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE): Ön sklerite eşlik edebilir.
Rekürren Polikondrit: Hem ön hem arka sklerite eşlik eder ve remisyon ve alevlenmelerle seyreder.
Vaskülit ve Diğerleri
Granülomatozis Polianjiit (GPA): Nekrotizan sklerit ve perforan skleromalazi ile birlikte ağır seyreder. ANCA ilişkili vaskülit olarak, göz bulguları ilk belirti olabilir3).
Takayasu Arteriti: Nadiren sklerite eşlik eder ve sistemik vaskülit tanısına yol açabilir4).
Poliarteritis Nodosa (PAN): Nekrotizan sklerite eşlik edebilir.
Diğer eşlik eden hastalıklar arasında sarkoidoz, Behçet hastalığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, psoriatik artrit, skleroderma, dermatomiyozit, SAPHO sendromu, tiroid hastalığı, aortit sendromu, interstisyel nefrit, Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı, multipl skleroz ve diğerleri bildirilmiştir. Nodüler skleritte oküler herpes zoster öyküsü sıktır. Arka sklerit nadiren sistemik lenfoma veya multipl miyelomun oküler tutulumu olarak görülebilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Enfeksiyöz sklerit tüm vakaların yalnızca %5-10’unu oluşturmasına rağmen prognozu oldukça kötüdür7). Enfeksiyöz skleritli hastaların yaklaşık %50’si fonksiyonel görme kaybı yaşar ve yaklaşık %27’si enükleasyon veya eviserasyona gider7).
Enfeksiyöz skleritlerin çoğu, oküler cerrahi sonrası açıkta kalan sütürler veya skleral çökertme materyallerinden kaynaklanır ve tek taraflı ortaya çıkar.
Oküler cerrahi nekrotizan sklerite neden olabilir. Pterjiyum cerrahisi, katarakt cerrahisi, skleral çökertme, şaşılık cerrahisi ve trabekülektomi tipik tetikleyicilerdir. Özellikle mitomisin C ile birlikte pterjiyum eksizyonu sonrası sık görülür. Başlangıca kadar geçen süre cerrahiden birkaç gün ila birkaç yıl arasında değişir ve cerrahiden yıllar sonra ortaya çıkan vakalar nadir değildir.
Antimetabolit ilaçlar mitomisin C (MMC) ve 5-florourasil (5-FU), pterjiyum nüksünü önlemek ve glokom filtrasyon bleb skarlaşmasını önlemek için kullanılmıştır. MMC damlaları, cerrahiden aylar ila yıllar sonra skleral kalsifikasyon veya perforan skleromalaziye yol açabilir; bu nedenle 1980’lerde damla olarak kullanımı durdurulmuştur. Mevcut glokom ve pterjiyum cerrahisinde düşük konsantrasyonlu MMC’nin (%0.02-0.04) intraoperatif tek seferlik kısa süreli uygulaması yaygındır, ancak cerrahi sonrası skleral solukluk, vasküler daralma ve avasküler alan görülebilir ve bu durum gelecekte skleromalazi için zemin hazırlayabilir.
Romatoid artrit en sık görülenidir; diğerleri arasında granülomatoz polianjiit (GPA), sistemik lupus eritematozus, poliarteritis nodoza, tekrarlayan polikondrit, Takayasu arteriti ve sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklar bulunur. Sklerit hastalarının %50’ye varan kısmında bir tür sistemik hastalık saptanır. Nekrotizan skleritte romatizmal hastalık, vaskülit ve hematolojik hastalık birlikteliği daha da yüksektir.
Sistemik hastalıkların araştırılması için aşağıdaki testler yapılır.
Nekrotizan sklerit veya dirençli vakalarda ANCA ilişkili vaskülit araştırması özellikle önemlidir 3). Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde, lokal steroid tedavisine dirençli skleritte sistemik tedavi öncesinde tüberkülin deri testi yapılır.
Sklerit tedavisinde temel olarak steroidler kullanılır; hastalık tipi ve şiddetine göre lokal tedavi, sistemik tedavi, immünosupresif ilaçlar, biyolojik ajanlar ve cerrahi tedavi aşamalı olarak kombine edilir. Sistemik hastalık birlikteliği olan vakalarda romatoloji ve kollajen doku hastalıkları bölümleriyle iş birliği şarttır.
Oral NSAİİ'ler (Birinci Seçenek)
Endikasyon: Hafif-orta dereceli diffüz veya nodüler skleritte başlangıç tedavisi.
Reçete örneği: Selekoksib (COX-2 inhibitörü) 100 mg günde 2 kez oral veya indometazin 50 mg günde 3 kez. Ağrı üzerinde sıklıkla etkilidir ve inflamasyon kontrolünde de faydalıdır.
Dikkat: Gastrointestinal kanama, böbrek fonksiyon bozukluğu ve astım ataklarına dikkat edin. Astım gibi kontrendikasyonlar yoksa başlangıçtan itibaren aktif olarak kullanın.
Steroid Lokal Tedavisi
Göz damlası: %0.1 betametazon sodyum fosfat göz damlası günde 4-6 kez kullanılır. Bazı vakalarda yatmadan önce betametazon-fradiomisin merhemi de eklenir.
Subkonjonktival enjeksiyon: Triamsinolon asetonid 40 mg/mL, tek seferde 0.1 mL (ayda en fazla bir kez) veya deksametazon 3.3 mg/mL, tek seferde 0.3 mL, 1-2 haftada bir birkaç kez.
Dikkat: Nekrotizan skleritte ince bölgelere enjeksiyondan kaçının.
Steroid Sistemik Tedavisi
Oral: Prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün (hafif vakalarda NSAID’lerin etkisiz olduğu durumlarda 20-30 mg/gün bölünmüş dozda kademeli azaltma; şiddetli nodüler, nekrotizan ve posterior skleritte 30-60 mg/gün’den kademeli azaltma).
Pulse tedavisi: Metilprednizolon 1000 mg/gün, 3 gün intravenöz infüzyon, ardından kademeli azaltma. Nekrotizan sklerit ve şiddetli vakalarda endikedir.
Dikkat: Kademeli azaltma genellikle 1-2 hafta veya daha uzun sürede yapılır; şiddetli vakalarda 2-3 ay boyunca devam edilir.
İmmünsüpresif İlaçlar ve Biyolojik Ajanlar
Siklosporin: 5 mg/kg/gün bölünmüş dozda oral başlanır, kan çukur seviyesi 100-150 ng/mL civarında ayarlanır. Böbrek fonksiyon bozukluğuna dikkat edin ve düzenli kan testleri yapın.
Sistemik hastalık eşlik ettiğinde seçim: Romatoid artritte metotreksat, sistemik lupus eritematozus ve sistemik vaskülitte siklofosfamid daha sık tercih edilir. Azatioprin skleritte daha az etkilidir.
Biyolojik ajanlar: İnfliksimab (anti-TNF-α, Remicade®) ve rituksimab (anti-CD20, Rituxan®) dirençli vakalarda kullanımına dair raporlar vardır3).
Tedavi, oral NSAID’ler ve %0.1 betametazon göz damlası ile başlatılır. Yetersiz yanıt durumunda immünosupresif göz damlaları eklenir, hala yetersizse skleranın incelmiş kısmından kaçınılarak 0.3 mL deksametazon veya 0.1-0.2 mL triamsinolon asetonid subkonjonktival enjeksiyonu yapılır. Lokal tedaviye yanıt zayıfsa, 1-2 hafta süreyle 20-30 mg/gün prednizolon azaltma tedavisi uygulanır.
Kısa sürede sklera incelmesi ve perforasyon riski nedeniyle tedaviye başlangıçtan itibaren oral prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün ile başlanır. Oral steroide yetersiz yanıt veya tekrarlayan ataklar durumunda, romatoloji ile işbirliği içinde eşlik eden sistemik hastalık için en uygun immünosupresif ilaç seçilir. Siklosporin 5 mg/kg/gün iki bölünmüş dozda kullanıldığında, kan ilaç düzeyi (trough) 100-150 ng/mL’ye ayarlanır. Nöro-Behçet hastalığına eşlik eden skleritte siklosporin, nörolojik semptomları kötüleştirebileceği için kontrendikedir. Şiddetli vakalarda, enfeksiyon nedeni tamamen dışlandıktan sonra, 3 gün boyunca 1000 mg/gün metilprednizolon intravenöz infüzyonu ile pulse tedavisi uygulanır.
İmmünosupresif tedaviye dirençli skleritte biyolojik ajanların başlanması düşünülür. TNF-α inhibitörlerinin sklerit ve üveitte etkinliği gösterilmiştir, ancak hepsi sklerit için etkili değildir ve etanersept ile sklerit dahil oküler inflamasyonu indükleyen veya kötüleştiren paradoksal reaksiyonlar bildirilmiştir. İmmünosupresif ve biyolojik ajanların kullanımı, başlangıç öncesi ve sonrası tam sistemik muayene ve dahiliye ile işbirliğini gerektirir.
Sistemik kortikosteroid uygulaması tedavinin temelidir. Prednizolon 30-50 mg/gün başlanarak azaltılır ve ağrı kontrolü için 2-3 bölünmüş dozda oral olarak alınır. Ön segment inflamasyonu eşlik ediyorsa kortikosteroid göz damlası da eklenir. Oral tedavi ile inflamasyon yatışmazsa, enfeksiyöz nedenler tamamen dışlandıktan sonra steroid pulse tedavisi uygulanır. Pulse tedavisine direnç veya azaltma sırasında nüks durumunda immünosupresif ilaçların aktif olarak verilmesi düşünülür. Reçete örnekleri olarak azatioprin 1-2 mg/kg, metotreksat (Rheumatrex®) 6 mg/hafta seçilebilir. Nekrotizan skleritte siklofosfamid pulse tedavisi gerekebilir ve dahiliye ile işbirliği özellikle önemlidir.
Subtenon triamsinolon asetonid enjeksiyonu (STTA) arka sklerit için de kullanılır, ancak nadiren optik sinir ve retinokoroidal dolaşım bozukluğu riski taşır6). Damar kırılganlığı olan yaşlılarda ve glokomlu gözlerde dikkatli endikasyon değerlendirmesi gerekir6).
Enfeksiyöz skleritte, etken mikroorganizmanın tanımlanması ve duyarlılığına dayalı antibiyotik tedavisi esastır2)7).
Nekrotizan sklerit veya perforan skleromalazi ve medikal tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyöz sklerit cerrahi tedavi endikasyonlarıdır. Skleral nekroz veya yumuşama belirli bir boyuta ulaştığında göz küresi şekil bozukluğunun düzeltilmesi ve görme fonksiyonunun korunması zorlaşır, bu nedenle nekroz alanı küçükken erken cerrahi tercih edilir.
Cerrahi prensipler aşağıdaki üç noktadır:
Yaygın konjonktival nekroz veya periferik kornea ülseri varsa, diğer gözden otolog konjonktival greft veya kornea epitel grefti eklenir. Postoperatif tedavide greftin tutunması ve sklerit nüksünü önlemek için oral siklosporin ve %1 Sandimmun® göz damlası (hastane formülasyonu) kullanılır. MMC veya 5-FU sonrası gelişen skleromalazide bile, immünosupresif göz damlaları veya biyolojik ajanların etkinliği henüz kanıtlanmadığından, yumuşama alanı küçükken erken korunmuş sklera grefti yapılmalıdır.
Uzun süreli steroid ve immünosupresif tedavide, göz içi basıncı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, kan şekeri ve kan siklosporin düzeyi düzenli olarak izlenmelidir. Kan şekeri yükselirse, dahiliye uzmanı ile işbirliği içinde insülin eşliğinde steroid tedavisi gerekebilir. Göz ağrısı için analjezik ve antiinflamatuar ilaçlar verilir. Ayrıca sklerit enfeksiyon veya enfeksiyöz alerji sonrası gelişebileceğinden, ilk atakta başlangıç tedavisine antibiyotik damla ve oral antibiyotik de eklenir.
Enfeksiyöz sklerit kötü prognozludur ve etken mikroorganizmanın tanımlanması ile duyarlılığa dayalı erken antibiyotik tedavisi zorunludur. Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu hızla ilerlediğinden, güçlü antibiyotik tedavisi ve cerrahi debridman derhal yapılmalıdır7). Açıkta kalan sütürler veya buckel materyali varsa derhal çıkarılmalıdır. Steroidler enfeksiyonu kötüleştirme riski taşıdığından, enfeksiyon olasılığı varsa dikkatli kullanılmalıdır.
Sklera damardan fakir fibröz bir dokudur ve derin sklerit görülme sıklığı düşüktür. Bununla birlikte, sklerada innervasyon olduğu için iltihap oluştuğunda şiddetli göz ağrısı meydana gelir. Rektus kaslarının yapışma yerinde sklera kalınlığı yaklaşık 0.3 mm ile en incedir ve nekroz ile perforasyonun sık görüldüğü bölgedir. Sklerada bariyer yapısı bulunmadığından, konjonktiva altına veya Tenon kapsülü altına enjekte edilen ilaçlar difüzyonla göz içine ulaşabilir ve bu nedenle subkonjonktival steroid enjeksiyonu bir tedavi seçeneğidir.
Otoimmün hastalıklarla ilişkili skleritin patofizyolojisi, zonel granülomatöz nekroz ile karakterizedir. Granülomun merkezinde fibrinoid madde bulunur ve çevresinde epiteloid hücreler ile çok çekirdekli dev hücreler dizilir.
Skleritte, T hücreleri ve makrofajlar dahil olmak üzere inflamatuar hücre infiltrasyonu artar. T hücreleri ve makrofajlar derin episkleral dokuya infiltre olur ve damar çevresinde B hücre kümeleri oluşur. T hücrelerinde HLA-DR ve IL-2 reseptör ekspresyonunun artması, hücre aracılı immün yanıtın katılımını düşündürmektedir.
Plazma hücreleri, matriks metalloproteinaz (MMP) ve TNF-α üretiminde rol oynar. Nekrotizan skleritte, fibrinoid nekrozlu vaskülit ve damar duvarına nötrofil infiltrasyonu görülür. Endojen skleritin oluşum mekanizmasında, hücre aracılı immün yanıtı merkeze alan immün mekanizmaların katılımı düşünülmektedir.
COVID-19 aşısı veya enfeksiyonu sonrası arka sklerit gelişen ve yanlışlıkla koroid melanomu olarak yönlendirilen 8 vakalık bir seri rapor edilmiştir5). Son aşıdan semptom başlangıcına kadar ortalama süre 132 gün, COVID-19 enfeksiyonundan semptom başlangıcına kadar ortalama süre 14 gündü5). Çoğu vaka 2 ay içinde kendiliğinden düzeldi ve görme üzerindeki etki hafifti5).
Geleneksel immünosupresif tedaviye (steroid + siklofosfamid) dirençli ANCA ilişkili nekrotizan sklerit için rituksimabın (anti-CD20 antikoru) hem remisyon indüksiyonu hem de idamesinde etkili olduğu vakalar rapor edilmiştir3). ANCA ilişkili vaskülitin granülomatoz polianjiit tipindeki oküler tutulumunda rituksimabın etkinliğini gösteren uzun dönem takip çalışmaları da birikmektedir3).
Takayasu arteritinin oküler tutulumu olarak sklerit raporları mevcuttur ve sistemik aortik inflamatuar sendromun tanı ipucu olarak dikkat edilmelidir4). Genç kadınlarda nekrotizan skleritte Takayasu arteritinin dışlanması önemlidir.
COVID-19 aşısı veya enfeksiyonu sonrası arka sklerit gelişen vaka serileri rapor edilmiştir5). Ancak nedensel ilişki kanıtlanmamıştır ve çoğu kendiliğinden düzelir. COVID-19 ilişkili arka sklerit, koroid tümörü ile karıştırılabilir ve ayırıcı tanı olarak tanınması önemlidir5).
