เยื่อบุตาอักเสบ (Scleritis)

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในพริบตา

เยื่อตาขาวอักเสบคือการอักเสบของหลอดเลือดลึก เช่น ข่ายหลอดเลือดเหนือตาขาวและข่ายหลอดเลือดในตาขาว มีลักษณะเด่นคือตาแดงมากและปวดตาอย่างรุนแรง
ตามการจำแนกของวัตสัน แบ่งเป็น scleritis ส่วนหน้า (ชนิดกระจาย ชนิดเป็นก้อน และชนิดเนื้อตาย) และ scleritis ส่วนหลัง และชนิดเนื้อตายยังแบ่งย่อยเป็นชนิดอักเสบและไม่อักเสบ (scleromalacia perforans)
ผู้ป่วย scleritis มากถึง 50% มีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA
Scleritis ชนิดเนื้อตายเป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด อาจทำให้เกิดการทะลุของตาขาวและตาบอดได้ อัตราการตาบอดรายงานประมาณ 40%
การรักษาทำเป็นขั้นตอนตั้งแต่ NSAIDs ชนิดรับประทาน สเตียรอยด์เฉพาะที่และทั่วร่างกาย ยากดภูมิคุ้มกัน ยาชีวภาพ และการผ่าตัดรวมถึงการปลูกถ่ายตาขาว
Scleritis ติดเชื้อพบได้น้อย (5-10% ของทั้งหมด) แต่พยากรณ์โรคไม่ดี การวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและการระบุเชื้อก่อโรคมีความสำคัญ ⁷⁾

1. Scleritis คืออะไร

Scleritis คือการอักเสบของหลอดเลือดลึก เช่น ข่ายหลอดเลือดเหนือตาขาวและข่ายหลอดเลือดในตาขาว ร่วมกับอาการบวมน้ำและการแทรกซึมของเซลล์ในตาขาว ตาขาวเป็นเนื้อเยื่อเส้นใยที่มีหลอดเลือดน้อย และ scleritis ชนิดลึกเป็นโรคที่พบได้น้อย อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง สาเหตุแบ่งเป็นไม่ทราบสาเหตุ ร่วมกับโรคทั่วร่างกาย ติดเชื้อ และหลังผ่าตัด

อุบัติการณ์รายงาน 1.6 ถึง 5.5 ต่อ 100,000 คน-ปี ⁵⁾ พบในผู้หญิงมากกว่า ใน scleritis ชนิดไม่เนื้อตายแบบกระจายและแบบเป็นก้อน อายุที่เริ่มป่วยมักอยู่ในช่วง 40 ปี ส่วนชนิดเนื้อตายอยู่ในช่วง 60 ปี อัตราการเป็นสองข้างในชนิดเนื้อตายประมาณ 60% ส่วนใหญ่ scleritis ไม่ติดเชื้อ มักพบเป็นโรคตาร่วมกับโรคอักเสบทั่วร่างกาย Scleritis ติดเชื้อพบน้อย (5-10%) แต่พยากรณ์โรคไม่ดี ⁷⁾

ในการสำรวจหลายสถาบันตามแนวทางการรักษาม่านตาอักเสบของญี่ปุ่น จากผู้ป่วย 3,810 รายที่มาคลินิกม่านตาอักเสบ พบ scleritis 235 ราย (6.2%) ซึ่งเป็นอันดับสองรองจากม่านตาอักเสบส่วนหน้าเฉียบพลัน (6.6%) ⁸⁾

การจำแนกของวัตสัน

สำหรับการจำแนก scleritis ตามลักษณะทางคลินิก การจำแนกของวัตสันแบบดั้งเดิม (Watson et al., 1976) ถูกใช้อย่างแพร่หลาย แบ่งตามตำแหน่งเป็น scleritis ส่วนหน้าและ scleritis ส่วนหลัง และ scleritis ส่วนหน้าแบ่งย่อยเป็นสามชนิดตามรูปร่าง

การจำแนก	ชนิด	ลักษณะ
Scleritis ส่วนหน้า	กระจาย	พบบ่อยที่สุด ภาวะเลือดคั่งแบบกระจายร่วมกับการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดตาขาว
เยื่อบุตาอักเสบด้านหน้า	ชนิดเป็นก้อน	ก้อนตาขาวสีแดงเข้ม มักเกิดบริเวณรอยแยกเปลือกตาที่ลิมบัส
เยื่อบุตาอักเสบด้านหน้า	ชนิดเนื้อตาย (อักเสบ)	เนื้อตายของตาขาว, บางลง, เสี่ยงต่อการทะลุ
เยื่อบุตาอักเสบด้านหน้า	ชนิดเนื้อตาย (ไม่อักเสบ)	Scleromalacia perforans ไม่เจ็บปวด
เยื่อบุตาอักเสบด้านหลัง	—	พบน้อย ประมาณ 4% ของทั้งหมด⁵⁾

เยื่อบุตาอักเสบชนิดกระจายพบมากที่สุด รองลงมาคือชนิดเป็นก้อน เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายและชนิดด้านหลังพบน้อย เมื่อกลับเป็นซ้ำ มักเป็นชนิดเดียวกัน แต่ประมาณ 10% จะรุนแรงขึ้นและกลับเป็นซ้ำ หากโรคทางระบบที่เป็นสาเหตุไม่ได้รับการรักษา มักกลับเป็นซ้ำซ้ำๆ ที่ตำแหน่งเดียวกันของตาขาว ประมาณ 10% ของเยื่อบุตาอักเสบชนิดเป็นก้อนจะพัฒนาเป็นชนิดเนื้อตายในระหว่างดำเนินโรค

ชนิดพิเศษของเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายที่แทบไม่มีอาการอักเสบเรียกว่า scleromalacia perforans มักเกิดในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นเวลานาน และตาขาวจะบางลงอย่างช้าๆ โดยไม่มีรอยแดงหรือปวด แม้ชื่อภาษาอังกฤษจะมีคำว่า “perforans” (ทะลุ) แต่ในความเป็นจริง รูปร่างของลูกตามักถูกคงไว้โดยเยื่อเส้นใยบาง

Q ความแตกต่างระหว่างเยื่อบุตาอักเสบชั้นผิวและเยื่อบุตาอักเสบคืออะไร?

เยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น (Episcleritis) คือการอักเสบของข่ายหลอดเลือดตื้น เช่น ข่ายหลอดเลือดของ Tenon โดยมีเลือดคั่งเล็กน้อย ไม่มีอาการปวด และไม่กระทบต่อการมองเห็น ส่วนเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึก (Scleritis) คือการอักเสบของหลอดเลือดลึก ร่วมกับอาการปวดตาอย่างรุนแรงและเลือดคั่งสีแดงเข้ม การหยอดตาด้วยอีพิเนฟรินเจือจาง 1:1000 สามารถแยกความแตกต่างได้ โดยเลือดคั่งของเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้นจะหายไป ในขณะที่เลือดคั่งของเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกไม่หายไป

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาในเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกชนิดกระจาย

Koçak N, Yıldırım T, Altun Turgut A, et al. Scleritis: Clinical Features, Systemic Associations, and Treatment Outcomes in a Turkish Tertiary Care Center. J Clin Med. 2023;12(14):4825. Figure 1. PMCID: PMC10381547. License: CC BY 4.0.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาแสดงเลือดคั่งแบบกระจายร่วมกับการขยายและคดเคี้ยวอย่างชัดเจนของหลอดเลือดลึกที่ตาข้างซ้ายด้านขมับ สอดคล้องกับรูปแบบเลือดคั่งและลักษณะหลอดเลือดสำหรับโรคแต่ละชนิดที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ปวดตาอย่างรุนแรง: อาการปวดลึกแบบเจาะทะลุ (boring) เป็นลักษณะเฉพาะ อาการปวดอาจรุนแรงจนรบกวนการนอนหลับ
ปวดร้าว: อาการปวดร้าวไปที่หู ใบหน้า ขากรรไกร และขมับ พบได้ชัดเจนโดยเฉพาะในเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกชนิดกระจาย
แย่ลงตอนกลางคืนและปวดเมื่อขยับตา: อาการปวดแย่ลงในตอนกลางคืนและรุนแรงขึ้นเมื่อขยับตา
กดเจ็บ: มักมีอาการกดเจ็บเมื่อคลำ
เลือดคั่ง: ผู้ป่วยรู้สึกถึงเลือดคั่งร่วมกับอาการปวดตุบๆ อย่างรุนแรง
สายตาลดลง: มักสังเกตได้เฉพาะในกรณีรุนแรงที่ลุกลามเป็นเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกชนิดเนื้อตาย หรือในเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกส่วนหลังเมื่อจอประสาทตาหรือเส้นประสาทตาได้รับความเสียหาย
ลักษณะพิเศษของเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึกชนิดทะลุ (Scleromalacia perforans): แทบไม่มีอาการอักเสบ เนื้อตายของตาขาวเกิดขึ้นอย่างฉับพลันในตาที่ไม่เคยมีเลือดคั่งหรือปวดมาก่อน หรือผู้ป่วยสังเกตเห็นการโผล่ของยูเวียเนื่องจากข้อบกพร่องของตาขาว

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดลึก: เนื่องจากการอักเสบของหลอดเลือดตาขาว ทำให้ข่ายหลอดเลือดเหนือตาขาวและในตาขาวขยายตัว หลอดเลือดตาขาวไม่มีการเคลื่อนที่
สีม่วงอมน้ำเงิน: การเปลี่ยนสีที่เป็นลักษณะเฉพาะของเยื่อบุตาอักเสบชั้นลึก ตรงกันข้ามกับสีแดงสดของเยื่อบุตาอักเสบและเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น โดยมีสีแดงเข้มถึงม่วงอมน้ำเงิน สังเกตได้ง่ายกว่าด้วยตาเปล่าภายใต้แสงธรรมชาติมากกว่าการใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ในกรณีที่เป็นเรื้อรัง จะสังเกตเห็นสีน้ำเงินดำเนื่องจากการบางของตาขาวเฉพาะที่หรือกระจาย
การทดสอบยาหยอดตาอีพิเนฟริน: ภาวะเลือดคั่งของหลอดเลือดลึกไม่หายไปหลังจากหยอดอีพิเนฟรินเจือจาง 1:1000 ภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตาและเอพิสเกลราส่วนตื้นหายไป จึงมีประโยชน์ในการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบและเอพิสเกลราอักเสบ
ไม่พบความผิดปกติที่เยื่อบุตาหนังตา: แม้ในกรณีรุนแรง ก็ไม่พบอาการอักเสบที่เยื่อบุตาหนังตา ทำให้แยกจากเยื่อบุตาอักเสบได้ง่าย
กดเจ็บ: ช่วยสำคัญในการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบและเอพิสเกลราอักเสบ
ความแตกต่างของอาการตามชนิด: แต่ละชนิดมีลักษณะเฉพาะ โดยทั่วไปสามารถแยกได้ด้วยการตรวจด้วยกล้องส่องกรีดในการตรวจครั้งแรก

สเคลอไรติสชนิดกระจาย

เลือดคั่ง: เลือดคั่งรุนแรงกระจายจากการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดสเคลอรา อยู่เฉพาะที่รอบเส้นรอบวงหรือหนึ่งควอดแรนท์ขึ้นไป

ปวด: ปวดรุนแรงร้าวไปที่ใบหน้าและขมับ จนรบกวนการนอนหลับ

ข้อสังเกตพิเศษ: ไม่มีก้อน ปุ่มนูน เนื้อตาย หรือบางร่วมด้วย อาจมีเยื่อบุตาบวม หนังตาบวม ม่านตาอักเสบส่วนหน้าหรือความดันลูกตาสูง

สเคลอไรติสชนิดเป็นก้อน

ก้อน: ก้อนสีแดงเข้มเดี่ยวหรือหลายก้อน มักเกิดใกล้ลิมบัสบริเวณรอยแยกเปลือกตา

คลำ: ก้อนไม่เคลื่อนที่และกดเจ็บ

ประวัติ: หลายรายมีประวัติงูสวัดที่ตา ประมาณ 10% ลุกลามเป็นสเคลอไรติสชนิดเนื้อตาย แต่หากรักษาเร็วจะหายเหลือเพียงรอยแผลเป็นเล็ก

สเคลอไรติสชนิดเนื้อตาย

เนื้อตายของสเคลอรา: ระยะแรกเป็นบริเวณไม่มีหลอดเลือดสีขาวถึงเหลืองเฉพาะที่ (จุดเนื้อตายสเคลอรา) ร่วมกับการขยายตัวรุนแรง คดเคี้ยว และสลายของหลอดเลือดสเคลอรา

บาง: บางจนเห็นยูเวีย และหากดำเนินต่อไปอาจนำไปสู่ลูกตาทะลุ บริเวณที่บางยังคงอยู่แม้อาการอักเสบสงบแล้ว

การพยากรณ์โรค: อายุที่เริ่มป่วยประมาณ 60 ปี พบเป็นสองตาประมาณ 60% หากไม่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ อาจทำให้ตาบอดและยากต่อการรักษาลูกตาไว้

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง

ระบาดวิทยา: อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยประมาณ 50 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่าผู้ชายประมาณ 2 เท่า พบเป็นสองตา 30-40%

ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตา: จานประสาทตาบวม, รอยพับของคอรอยด์, จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา, ก้อนใต้จอประสาทตา, และความดันลูกตาสูง นอกจากนี้ยังมีรายงานการสะสมของเหลวในยูเวีย และต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ

อาการที่แพร่กระจาย: หากมีกล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบร่วมด้วย อาจเกิดภาพซ้อน, ปวดเมื่อขยับตา, ตาโปน, และหนังตาตก

การแพร่กระจายไปยังกระจกตาและยูเวีย

เมื่อการอักเสบแพร่จากเยื่อบุตาอักเสบไปยังกระจกตา จะเกิดการแทรกซึมและแผลที่บริเวณรอบกระจกตา อาจมีม่านตาอักเสบส่วนหน้าร่วมด้วย เนื่องจากเยื่อบุตาอักเสบมักลามไปถึงเยื่อบุตาชั้นนอกเกือบทุกครั้ง จึงพบอาการของเยื่อบุตาชั้นนอกอักเสบปนอยู่ด้วย

รายละเอียดของเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังมักได้รับการวินิจฉัยล่าช้าเนื่องจากรอยโรคอยู่ลึกในอวัยวะภายในลูกตา อาจเกิดพร้อมกันจากส่วนหน้าไปส่วนหลัง หรือเกิดห่างกันตามเวลา ประมาณหนึ่งในสามของเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังมีเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้าร่วมด้วย และในระหว่างการดำเนินโรคของเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง จะพบเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้าในประมาณ 70% ของกรณี¹⁾ กรณีที่มีเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้าร่วมด้วยมีความสัมพันธ์กับโรคทางระบบอย่างมาก

จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา: พบจอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มที่ขั้วหลัง¹⁾
รอยพับของคอรอยด์: พบรอยพับของคอรอยด์¹⁾
จานประสาทตาบวม: เกิดขึ้นเมื่อการอักเสบลามไปยังเนื้อเยื่อเบ้าตาหรือเส้นประสาทตา จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนเพื่อหลีกเลี่ยงการสูญเสียการมองเห็นถาวร
สัญญาณ T ในอัลตราซาวนด์แบบ B-mode: เนื่องจากเยื่อบุตาหนาขึ้นและมีของเหลวสะสมใต้เยื่อหุ้มเทนอน ขอบระหว่างเส้นประสาทตาและเยื่อบุตาจึงปรากฏเป็นมุม¹⁾ นี่คือลักษณะอัลตราซาวนด์ที่จำเพาะที่สุดสำหรับเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง
การเข้าใจผิดว่าเป็นเนื้องอกคอรอยด์: เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังมักถูกส่งต่อว่าเป็นก้อนคอรอยด์ และเป็นสาเหตุหนึ่งของ pseudomelanoma¹⁾
ร่วมกับกล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบ: หากการอักเสบลามไปถึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา จะเกิดภาพซ้อน, ปวดเมื่อขยับตา, และตาแดงบริเวณจุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตา

Q ทำไมโรคเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังจึงมักถูกมองข้าม?

ในโรคเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง มักพบอาการที่ส่วนหน้าของตาน้อยมาก และผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดตา ปวดศีรษะ และสายตาลดลงเท่านั้น รอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา ซึ่งเป็นอาการที่พบในอวัยวะภายในลูกตา มักจะได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอนเป็นครั้งแรกจากสัญญาณ T ในการตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B และการประเมินความหนาของคอรอยด์ด้วย OCT ¹⁾ บางครั้งอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นเนื้องอกคอรอยด์ ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรคอย่างครอบคลุมจึงมีความสำคัญ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อ

มากถึง 50% ของผู้ป่วยโรคเยื่อบุตาอักเสบมีความเกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย หากโรคทางระบบที่เป็นสาเหตุไม่ได้รับการรักษา มักเกิดการกำเริบซ้ำในตำแหน่งเดียวกันของเยื่อบุตา สาเหตุของโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย ได้แก่ โรคไขข้ออักเสบ โรคหลอดเลือดอักเสบ และโรคเลือด

โรคคอลลาเจนและโรคไขข้อ

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA): เป็นโรคทางระบบที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุตาอักเสบ ทำให้เกิดโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายและเยื่อบุตาอ่อนนุ่มทะลุ พบได้ทั่วไปในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาระยะยาว

โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE): อาจเกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้า

โรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง (RP): เกี่ยวข้องกับทั้งโรคเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้าและส่วนหลัง โดยมีระยะสงบและกำเริบสลับกัน

โรคหลอดเลือดอักเสบและอื่นๆ

โรคแกรนูโลมาพร้อมหลอดเลือดอักเสบ (GPA): ร่วมกับโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายและเยื่อบุตาอ่อนนุ่มทะลุ มีการดำเนินโรคที่รุนแรง ในฐานะโรคหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA การมีส่วนร่วมของตาอาจเป็นอาการแรก ³⁾

โรคหลอดเลือดแดงทาคายาสุ: ไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุตาอักเสบ และอาจเป็นจุดเริ่มต้นในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย ⁴⁾

โรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดก้อนกลม (PAN): อาจเกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย

อื่นๆ: มีรายงานความเกี่ยวข้องกับโรคซาร์คอยด์ โรคเบห์เซ็ต โรคโครห์น โรคลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน โรคหนังแข็ง โรคผิวหนังอักเสบกล้ามเนื้อ กลุ่มอาการ SAPHO โรคต่อมไทรอยด์ กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบ โรคไตอักเสบระหว่างท่อ โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง และอื่นๆ ในโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเป็นก้อน มักมีประวัติงูสวัดที่ตา ในโรคเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง อาจพบได้ยากในฐานะการมีส่วนร่วมของตาจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั่วร่างกายหรือมัลติเพิล มัยอิโลมา ซึ่งต้องระมัดระวัง

โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดติดเชื้อ

โรคเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ (Infectious scleritis) พบได้เพียง 5-10% ของทั้งหมด แต่มีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก ⁷⁾ ผู้ป่วยโรคเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อประมาณ 50% สูญเสียการมองเห็นที่ใช้งานได้ และประมาณ 27% ต้องได้รับการผ่าตัดเอาลูกตาออกหรือนำเนื้อเยื่อในตาออก ⁷⁾

เชื้อ Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) : เป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดในยุโรปและอเมริกา ⁷⁾ เนื้อเยื่อตาตาย (scleral necrosis) ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว และมีลักษณะเหมือน scleral softening ที่มีหนอง
สกุล Nocardia (Nocardia) : เกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บหรือในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ²⁾ มีลักษณะเฉพาะคือเป็นเรื้อรัง มีการทุเลาและกำเริบซ้ำ และเชื้อแบคทีเรียยังคงอยู่ลึกแม้ว่าก้อนจะสงบแล้ว ²⁾
สกุล Moraxella (Moraxella) : เป็นเชื้อก่อโรคที่พบได้ยาก แต่เกิดเป็นเชื้อฉวยโอกาสในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ⁷⁾
อื่นๆ : มีรายงานกรณีติดเชื้อรา วัณโรค ซิฟิลิส เริมไวรัส และอื่นๆ ในพื้นที่ที่มีอัตราการเกิดวัณโรคสูง แนะนำให้แยกวัณโรคด้วยการทดสอบทูเบอร์คูลินก่อนให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย

โรคเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดจากไหมเย็บที่โผล่ออกมาหรือวัสดุเสริมลูกตา (scleral buckle) หลังการผ่าตัดตา และเกิดขึ้นข้างเดียว

โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายจากการผ่าตัด (SINS)

โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายอาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัดตา การผ่าตัดที่เป็นสาเหตุทั่วไป ได้แก่ การผ่าตัดต้อเนื้อ การผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดเสริมลูกตา การผ่าตัดตาเหล่ และการผ่าตัด trabeculectomy โดยเฉพาะอย่างยิ่งมักเกิดขึ้นหลังการตัดต้อเนื้อร่วมกับ mitomycin C ระยะเวลาก่อนเกิดโรคมีตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึงหลายปีหลังผ่าตัด และกรณีที่เกิดหลังหลายปีก็ไม่ใช่เรื่องแปลก

ภาวะเยื่อบุตาอ่อนตัวจาก Mitomycin C และ 5-FU

ยาต้านเมตาบอไลต์ เช่น mitomycin C (MMC) และ 5-fluorouracil (5-FU) ถูกใช้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของต้อเนื้อและการเกิดแผลเป็นของ bleb กรองในโรคต้อหิน ยาหยอดตา MMC ถูกยกเลิกการใช้ในทศวรรษ 1980 เนื่องจากอาจทำให้เกิดการกลายเป็นปูนของเยื่อบุตาหรือภาวะเยื่อบุตาอ่อนตัวทะลุ (perforating scleral malacia) หลังจากหลายเดือนถึงหลายปี ปัจจุบันการใช้หลักคือการทาเพียงครั้งเดียวระยะสั้นระหว่างผ่าตัดด้วย MMC ความเข้มข้นต่ำ (0.02-0.04%) ในการผ่าตัดต้อหินหรือต้อเนื้อ แต่อาจเกิดภาวะเยื่อบุตาซีด หลอดเลือดตีบ และบริเวณไร้หลอดเลือดที่ตำแหน่งผ่าตัดหลังผ่าตัด ซึ่งอาจเป็นพื้นที่อุดมสมบูรณ์สำหรับภาวะเยื่อบุตาอ่อนตัวในอนาคต

Q โรคทั่วร่างกายใดบ้างที่เกี่ยวข้อง?

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์พบบ่อยที่สุด นอกจากนี้ยังมี granulomatosis with polyangiitis (GPA), โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่าง, โรคหลอดเลือดแดงอักเสบ nodosa, โรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง (relapsing polychondritis), โรคหลอดเลือดแดง Takayasu และ sarcoidosis พบโรคทั่วร่างกายในผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบสูงถึง 50% ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย อัตราการเกิดโรคร่วมกับโรคไขข้อ หลอดเลือดอักเสบ และโรคเลือดจะสูงขึ้นอีก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจทางจักษุวิทยา

การสังเกตด้วยตาเปล่าภายใต้แสงธรรมชาติ: ตรงกันข้ามกับสีแดงสดของเยื่อบุตาอักเสบหรือเยื่อเหนือตาขาวอักเสบ ตาขาวอักเสบจะมีสีแดงเข้มถึงม่วงอมน้ำเงิน ในกรณีที่เป็นนาน จะสังเกตเห็นสีน้ำเงินดำเนื่องจากการบางของตาขาว การเปลี่ยนแปลงสีเหล่านี้สังเกตได้ง่ายกว่าด้วยตาเปล่าในห้องสว่างเมื่อเทียบกับกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ประเมินการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดตาขาว การมีปุ่มสีแดงเข้มของปุ่มตาขาว การบาง เนื้อตาย และการทะลุ การไม่มีอาการอักเสบที่เยื่อบุตาหนังตาเป็นจุดแยกจากเยื่อบุตาอักเสบ
การทดสอบหยอดตาอีพิเนฟริน: ภาวะเลือดคั่งของตาขาวส่วนลึกไม่หายไปหลังหยอดอีพิเนฟรินเจือจาง 1:1000 สำคัญในการแยกจากเยื่อเหนือตาขาวอักเสบและภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตา
การคลำ: ตรวจสอบอาการกดเจ็บโดยใช้สำลีแตะบนเยื่อบุตา ช่วยในการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบและเยื่อเหนือตาขาวอักเสบ
การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-scan: จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยตาขาวอักเสบส่วนหลัง มีลักษณะเฉพาะคือตาขาวหนา ปุ่มตาขาว และสัญญาณ T จากการสะสมของเหลวใต้ถุงเทนอน ¹⁾ ยังมีประโยชน์ในการแยกจากเนื้องอกคอรอยด์
การทำฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีของตาขาว: สามารถแยกตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายได้จากการมีบริเวณตาขาวที่ไม่ได้รับการไหลเวียนเลือด
CT และ MRI: ใช้ในการประเมินตาขาวหนาในตาขาวอักเสบส่วนหลัง กล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบ และแยกจากรอยโรคในกะโหลกศีรษะ
OCT: สามารถประเมิน papilledema รอยพับของคอรอยด์ที่ขั้วหลัง และจอประสาทตาลอกชนิด exudative ได้อย่างละเอียดในตาขาวอักเสบส่วนหลัง

การตรวจเลือด

เพื่อค้นหาโรคทางระบบ ให้ทำการตรวจดังต่อไปนี้

เครื่องหมายการอักเสบ: อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR), ซีรีแอคทีฟโปรตีน (CRP), จำนวนเม็ดเลือดขาว
ออโตแอนติบอดี: รูมาตอยด์แฟกเตอร์ (RF), แอนติบอดีต่อต้านนิวเคลียส, C-ANCA, P-ANCA ³⁾
การติดเชื้อ: ซีรัมวิทยาซิฟิลิส, การทดสอบควอนติเฟอรอน, การทดสอบทูเบอร์คูลิน
อื่นๆ: แองจิโอเทนซินคอนเวอร์ติงเอนไซม์ (ACE), ไลโซไซม์, กรดยูริกในซีรัม

ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายหรือกรณีดื้อต่อการรักษา การค้นหาภาวะหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA มีความสำคัญเป็นพิเศษ ³⁾ ในพื้นที่ที่มีอัตราการเกิดวัณโรคสูง ในกรณีเยื่อบุตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่ ควรทำการทดสอบปฏิกิริยาทูเบอร์คูลินก่อนให้การรักษาทั่วร่างกาย

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น (Episcleritis): การอักเสบของหลอดเลือดผิวเผิน มีเลือดคั่งเล็กน้อยและไม่เจ็บปวด ซึ่งหายไปเมื่อใช้ยาหยอดฟีนิลเอฟริน
เยื่อบุตาอักเสบ (Conjunctivitis): เลือดคั่งเด่นชัดที่สุดที่บริเวณรอยพับเยื่อบุตา (fornix) และลดลงเมื่อเข้าใกล้ขอบตา (limbus) ร่วมกับมีขี้ตาหรือความผิดปกติของเยื่อบุตาที่เปลือกตา
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT: ก้อนสีชมพูแซลมอนที่พบบ่อยบริเวณรอยพับเยื่อบุตา เนื่องจากก้อนอยู่ใต้เยื่อบุตา จึงไม่สามารถมองเห็นหลอดเลือดของตาขาวได้ ซึ่งแตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบ
โรคกระจกตา: ต้องแยกการแทรกซึมบริเวณรอบกระจกตาที่เกิดจากเยื่อบุตาอักเสบออกจากแผลที่กระจกตาแบบ Mooren หรือการแทรกซึมบริเวณรอบกระจกตาจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส
Tenon’s capsulitis: ถือเป็นชนิดหนึ่งของเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น และยากที่จะแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสอง
กลุ่มอาการปลายเบ้าตา (Orbital apex syndrome): ในช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (carotid-cavernous fistula) จะเกิดการคั่งและขยายของหลอดเลือดดำเยื่อบุตาและตาขาว ร่วมกับตาโปนเป็นจังหวะและเห็นภาพซ้อน
โรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ (Vogt-Koyanagi-Harada disease): แยกจากเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังได้ยาก เป็นโรคสองตา ร่วมกับม่านตาอักเสบส่วนหน้าแบบแกรนูโลมา และความหนาของคอรอยด์จากการตรวจ OCT
เนื้องอกคอรอยด์: รอยโรคแบบก้อนของเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังอาจถูกส่งต่อมาเป็นก้อนคอรอยด์ ¹⁾ แยกโดยใช้อัลตราซาวนด์ MRI และ OCT

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาเยื่อบุตาอักเสบส่วนใหญ่ใช้สเตียรอยด์ โดยผสมผสานการรักษาเฉพาะที่ ทั่วร่างกาย ยากดภูมิคุ้มกัน ยาชีวภาพ และการผ่าตัดตามชนิดและความรุนแรง ในกรณีที่มีโรคร่วมทางระบบ จำเป็นต้องร่วมมือกับอายุรศาสตร์โรคข้อและโรคคอลลาเจน

ยา NSAIDs ชนิดรับประทาน (ทางเลือกแรก)

ข้อบ่งใช้: การรักษาเริ่มต้นสำหรับเยื่อบุตาอักเสบชนิดกระจายหรือชนิดเป็นก้อนระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง

ตัวอย่างใบสั่งยา: Celecoxib (ยายับยั้ง COX-2) 100 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ indomethacin 50 มก. รับประทานวันละ 3 ครั้ง มักได้ผลดีมากสำหรับอาการปวดและยังมีประสิทธิภาพในการควบคุมการอักเสบ

ข้อควรระวัง: ระวังเลือดออกในทางเดินอาหาร การทำงานของไตบกพร่อง และอาการหอบหืดกำเริบ หากไม่มีข้อห้ามเช่นหอบหืด ให้ใช้ร่วมกันอย่างจริงจังตั้งแต่แรกเริ่ม

การรักษาเฉพาะที่ด้วยสเตียรอยด์

ยาหยอดตา: ใช้ betamethasone sodium phosphate 0.1% หยอดตา 4-6 ครั้งต่อวัน ในบางรายให้ใช้ยาทา betamethasone และ fradiomycin ก่อนนอนร่วมด้วย

การฉีดใต้เยื่อบุตา: Triamcinolone acetonide 40 mg/mL ครั้งละ 0.1 mL (สูงสุดเดือนละครั้ง) หรือ dexamethasone 3.3 mg/mL ครั้งละ 0.3 mL ทุก 1-2 สัปดาห์หลายครั้ง

ข้อควรระวัง: ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเน่าตาย หลีกเลี่ยงการฉีดบริเวณที่บาง

การรักษาทั่วร่างกายด้วยสเตียรอยด์

รับประทาน: Prednisolone 0.5-1 mg/kg/วัน (ในรายที่ไม่รุนแรงที่ไม่ได้ผลกับ NSAIDs ให้ 20-30 mg แบ่งให้วันละ 2 ครั้งแล้วค่อยลดลง ในรายรุนแรงชนิดเป็นก้อน ชนิดเน่าตาย และเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง ให้ 30-60 mg/วันแล้วค่อยลดลง)

การให้แบบชีพจร: Methylprednisolone 1000 mg/วัน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 3 วัน แล้วตามด้วยการลดขนาดยาแบบค่อยเป็นค่อยไป ใช้ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเน่าตายและรายรุนแรง

ข้อควรระวัง: การลดขนาดยาแบบค่อยเป็นค่อยไปมักใช้เวลา 1-2 สัปดาห์ขึ้นไป ในรายรุนแรงให้ต่อเนื่องเป็น 2-3 เดือน

ยากดภูมิคุ้มกันและยาชีววัตถุ

Cyclosporine: 5 mg/kg/วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง รับประทาน ปรับระดับยาในเลือดช่วง trough ให้ประมาณ 100-150 ng/mL ระวังการทำงานของไตบกพร่องและต้องตรวจเลือดเป็นประจำ

การเลือกเมื่อมีโรคร่วมทั้งระบบ: ใน rheumatoid arthritis มักเลือก methotrexate ใน systemic lupus erythematosus หรือ systemic vasculitis มักเลือก cyclophosphamide Azathioprine มีประสิทธิภาพน้อยกว่าสำหรับเยื่อบุตาอักเสบ

ยาชีววัตถุ: มีรายงานการใช้ infliximab (แอนติบอดีต่อ TNF-α, Remicade®) และ rituximab (แอนติบอดีต่อ CD20, Rituxan®) ในรายที่ดื้อต่อการรักษา³⁾

แนวทางการรักษาตามชนิดของโรค

เยื่อบุตาอักเสบชนิดกระจายและเยื่อบุตาอักเสบชนิดเป็นก้อนไม่รุนแรง

เริ่มการรักษาด้วย NSAIDs ชนิดรับประทานและยาหยอดตา betamethasone 0.1% หากผลไม่เพียงพอ ให้เพิ่มยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน และหากยังไม่เพียงพอ ให้ฉีด dexamethasone 0.3 มล. หรือ triamcinolone acetonide 0.1–0.2 มล. ใต้เยื่อบุตา โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตาขาวที่บาง หากตอบสนองต่อการรักษาเฉพาะที่ไม่ดี ให้รักษาต่อด้วย prednisolone ขนาด 20–30 มก./วัน แบบลดขนาดลงเป็นเวลา 1–2 สัปดาห์

โรคตาขาวอักเสบชนิดเป็นก้อนรุนแรง โรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย โรคตาขาวอักเสบรอบด้าน

เนื่องจากอาจเกิดการบางและการทะลุของตาขาวได้ในระยะเวลาสั้น การรักษาจึงเริ่มตั้งแต่แรกด้วย prednisolone ชนิดรับประทาน 0.5–1 มก./กก./วัน ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชนิดรับประทานหรือกลับเป็นซ้ำบ่อย ให้เลือกยากดภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมที่สุดสำหรับโรคทางระบบที่ร่วมด้วย โดยร่วมมือกับแพทย์โรคข้อ เมื่อใช้ cyclosporine 5 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละสองครั้ง ให้ปรับระดับความเข้มข้นต่ำสุดในเลือดเป็น 100–150 นาโนกรัม/มล. ในโรคตาขาวอักเสบที่ร่วมกับโรค Behçet ทางระบบประสาท ห้ามใช้ cyclosporine เพราะทำให้อาการทางระบบประสาทแย่ลง ในกรณีรุนแรง ให้ทำการรักษาแบบ pulse therapy ด้วย methylprednisolone 1,000 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน หลังจากแยกแยะปัจจัยการติดเชื้ออย่างเพียงพอแล้ว

ในโรคตาขาวอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ให้พิจารณาใช้ยาชีวภาพ ยายับยั้ง TNF-α แสดงประสิทธิภาพในโรคตาขาวอักเสบและม่านตาอักเสบ แต่ไม่ทั้งหมดมีประสิทธิภาพสำหรับโรคตาขาวอักเสบ มีรายงานว่า etanercept ทำให้เกิดปฏิกิริยาที่ขัดแย้ง (paradoxical reaction) ซึ่งกระตุ้นหรือทำให้การอักเสบของตารวมถึงโรคตาขาวอักเสบแย่ลง การใช้ยากดภูมิคุ้มกันและยาชีวภาพจำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายทางระบบก่อนและหลังการใช้ และร่วมมือกับอายุรแพทย์

โรคตาขาวอักเสบส่วนหลัง

การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ทั่วร่างกายเป็นการรักษาหลัก เริ่มด้วย prednisolone 30–50 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดขนาดลง และรับประทานแบ่งเป็น 2–3 ครั้งเพื่อควบคุมอาการปวด หากมีการอักเสบของส่วนหน้า ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมด้วย หากการอักเสบไม่สงบด้วยยากิน ให้ทำการรักษาแบบ pulse therapy ด้วยสเตียรอยด์หลังจากแยกแยะปัจจัยการติดเชื้ออย่างเพียงพอแล้ว หาก pulse therapy ไม่ได้ผลหรือเกิดการกลับเป็นซ้ำระหว่างการลดขนาดยา ให้พิจารณาให้ยากดภูมิคุ้มกันอย่างจริงจัง ตัวอย่างใบสั่งยา: azathioprine 1–2 มก./กก., methotrexate (Rheumatrex®) 6 มก./สัปดาห์ ในโรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย อาจจำเป็นต้องใช้ pulse therapy ด้วย cyclophosphamide และการร่วมมือกับอายุรแพทย์มีความสำคัญเป็นพิเศษ

การฉีด triamcinolone acetonide ใต้เยื่อหุ้ม Tenon (STTA) ยังใช้สำหรับโรคตาขาวอักเสบส่วนหลัง แต่พบได้ยากว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของการไหลเวียนของประสาทตาและจอประสาทตา-คอรอยด์ ⁶⁾ ในผู้สูงอายุที่มีหลอดเลือดเปราะบางหรือตาเป็นต้อหิน จำเป็นต้องประเมินข้อบ่งชี้อย่างระมัดระวัง ⁶⁾

การรักษาโรคตาขาวอักเสบจากการติดเชื้อ

ในโรคตาขาวอักเสบจากการติดเชื้อ การรักษาขึ้นอยู่กับการระบุเชื้อก่อโรคและความไวต่อยาปฏิชีวนะ ²⁾⁷⁾

การรักษาแบบจำเพาะหลังระบุเชื้อก่อโรค: ในกรณีติดเชื้อ Nocardia ให้ใช้ยาหยอดตาอะมิคาซินชนิดเข้มข้นร่วมกับยารับประทานซัลฟาเมทอกซาโซล-ไตรเมโทพริมเป็นเวลานาน อาจต้องทำการผ่าตัดตัดเนื้อเยื่อตายซ้ำ ²⁾ ในกรณีติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa เนื้อตายของตาขาว (scleromalacia purulenta) จะดำเนินไปอย่างรวดเร็ว จึงต้องเริ่มการรักษาที่เข้มข้นด้วยอะมิโนไกลโคไซด์หรือควิโนโลนร่วมกับการผ่าตัดโดยเร็ว
การนำไหมเย็บที่โผล่ออกมาและวัสดุค้ำตาขาวออก: ไหมเย็บที่โผล่ออกมาซึ่งเป็นแหล่งติดเชื้อต้องนำออกทันที วัสดุค้ำตาขาวก็ควรนำออกภายใน 1-2 สัปดาห์หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา เพื่อป้องกันเยื่อบุตาอักเสบ
การตัดสินใจใช้สเตียรอยด์ร่วม: เนื่องจากความเสี่ยงที่สเตียรอยด์จะทำให้การติดเชื้อแย่ลง ให้ใช้สเตียรอยด์หลังจากแยกแยะปัจจัยติดเชื้ออย่างเพียงพอแล้วเท่านั้น หากตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะแต่การอักเสบยังคงอยู่ อาจใช้สเตียรอยด์ในขณะที่ติดตามจำนวนเม็ดเลือดขาวและ CRP
ตาขาวอักเสบจากเชื้อรา: การรักษาเป็นไปตามการรักษาด้วยยาสำหรับกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา

การรักษาโดยการผ่าตัด

ตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายหรือตาขาวอ่อนตัวทะลุ และตาขาวอักเสบติดเชื้อที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยาเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด เมื่อเนื้อตายหรือการอ่อนตัวของตาขาวลุกลามถึงระดับหนึ่ง การฟื้นฟูรูปร่างลูกตาและการรักษาการมองเห็นจะทำได้ยาก ดังนั้นจึงควรผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ ขณะที่บริเวณเนื้อตายยังเล็ก

ประเด็นสำคัญของการผ่าตัดมีสามข้อดังนี้:

การตัดเนื้อตาขาวที่ตายออกทั้งหมดรวมถึงเนื้อเยื่อปกติรอบข้าง
การซ่อมแซมรอยโรคด้วยการปลูกถ่ายตาขาวที่เก็บรักษาไว้: ตาขาวที่เก็บรักษาไว้เหมาะสมเป็นวัสดุอุดเนื่องจากความแข็งแรงและการคงรูปของผนังลูกตา กระจกตาที่เก็บรักษาไว้มักจะละลาย
การคลุมชิ้นตาขาวที่ปลูกถ่ายด้วยเยื่อบุตาอย่างสมบูรณ์

หากมีเนื้อตายของเยื่อบุตากว้างหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลาย ให้ใช้ร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อบุตาตนเองจากตาอีกข้างหรือการปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตา การรักษาหลังผ่าตัดใช้ยาไซโคลสปอรินชนิดรับประทานและยาหยอดตา Sandimmun® 1% (เตรียมในโรงพยาบาล) เพื่อให้ชิ้นปลูกถ่ายอยู่รอดและป้องกันการกลับเป็นซ้ำของตาขาวอักเสบ แม้ในกรณีตาขาวอ่อนตัวหลังใช้ MMC หรือ 5-FU เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันประสิทธิภาพของยาหยอดกดภูมิคุ้มกันหรือสารชีวภาพ ควรทำการปลูกถ่ายตาขาวที่เก็บรักษาไว้ตั้งแต่เนิ่นๆ ขณะที่บริเวณที่อ่อนตัวยังเล็ก

การจัดการทั่วร่างกายและการติดตามผลข้างเคียง

ในการรักษาด้วยสเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกันระยะยาว จำเป็นต้องติดตามความดันลูกตา การทำงานของตับและไต ระดับน้ำตาลในเลือด และระดับยาไซโคลสปอรินในเลือดอย่างสม่ำเสมอ หากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง อาจต้องใช้อินซูลินร่วมกับแพทย์อายุรกรรมเฉพาะทางในขณะที่ยังรักษาด้วยสเตียรอยด์ สำหรับอาการปวดตา ให้ยาระงับปวดต้านการอักเสบ นอกจากนี้ เนื่องจากตาขาวอักเสบอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือภูมิแพ้จากการติดเชื้อ การรักษาเริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยรายแรกควรใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะและยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานร่วมด้วย

โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (Necrotizing scleritis) เป็นโรคร้ายแรงที่อาจทำให้ตาบอดหรือรักษาลูกตาไว้ได้ยากหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ หากคุณมีอาการตาแดงหรือปวดตาที่ไม่ดีขึ้นด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ ควรไปตรวจทันที โดยพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ หากมีโรคทางระบบ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA การทำงานร่วมกับอายุรแพทย์เป็นสิ่งจำเป็น

Q เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อรักษาอย่างไร?

เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และจำเป็นต้องระบุเชื้อก่อโรคและให้ยาปฏิชีวนะตั้งแต่เนิ่นๆ ตามความไว การติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงต้องทำการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่แรงและการตัดเนื้อเยื่อออกโดยการผ่าตัดทันที ⁷⁾ หากไหมเย็บที่โผล่ออกมาหรือวัสดุบัคเคิลเป็นสาเหตุ ให้นำออกทันที ควรใช้สเตียรอยด์ด้วยความระมัดระวังหากมีโอกาสติดเชื้อ เนื่องจากอาจทำให้การติดเชื้อแย่ลง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางกายวิภาคของตาขาว

ตาขาวเป็นเนื้อเยื่อเส้นใยที่มีหลอดเลือดน้อย และอุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบชนิดลึกนั้นต่ำ ในทางกลับกัน เนื่องจากตาขาวมีเส้นประสาทมาเลี้ยง การอักเสบจึงทำให้เกิดอาการปวดตาอย่างรุนแรง ความหนาของตาขาวที่จุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสประมาณ 0.3 มม. ซึ่งเป็นส่วนที่บางที่สุดและเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของเนื้อตายและการทะลุ เนื่องจากตาขาวไม่มีโครงสร้างกั้น ยาที่ฉีดใต้เยื่อบุตาหรือใต้แคปซูลเทนอนสามารถเข้าสู่ภายในลูกตาได้โดยการแพร่ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตาจึงเป็นทางเลือกในการรักษา

กลไกทางภูมิคุ้มกัน

พยาธิวิทยาของเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านตนเองมีลักษณะเฉพาะคือเนื้อตายแบบแกรนูโลมาชนิดโซนอล (zonal granulomatous necrosis) ที่ศูนย์กลางของแกรนูโลมา มีสารไฟบรินอยด์ ล้อมรอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียส

ในเยื่อบุตาอักเสบ มีการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเพิ่มขึ้น รวมถึงทีเซลล์และมาโครฟาจ ทีเซลล์และมาโครฟาจแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อตาขาวชั้นลึก และเกิดกลุ่มของบีเซลล์รอบหลอดเลือด การเพิ่มขึ้นของการแสดงออกของ HLA-DR และตัวรับ IL-2 บนทีเซลล์บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์

พลาสมาเซลล์มีส่วนร่วมในการผลิตเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส (MMP) และ TNF-α ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย พบหลอดเลือดอักเสบร่วมกับเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ และมีการแทรกซึมของนิวโทรฟิลเข้าไปในผนังหลอดเลือด กลไกการเกิดเยื่อบุตาอักเสบจากภายในร่างกายบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์

ความแตกต่างของพยาธิสรีรวิทยาตามชนิด

เยื่อบุตาอักเสบชนิดไม่เนื้อตาย (แบบกระจายและแบบก้อน): หลอดเลือดอักเสบไม่เด่นชัด และการอักเสบแบบไม่เป็นแกรนูโลมาเป็นหลัก ในชนิดก้อน พบเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ที่ศูนย์กลางของรอยโรคและการจัดเรียงของเซลล์เยื่อบุผิวโดยรอบ
เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย: มีจุดเนื้อตายเล็กๆ และการอักเสบแบบไม่เป็นแกรนูโลมาซึ่งประกอบด้วยลิมโฟไซต์ พลาสมาเซลล์ และมาโครฟาจเป็นหลัก มีลักษณะเฉพาะคือหลอดเลือดอักเสบร่วมกับเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์และการแทรกซึมของนิวโทรฟิล
เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ: นอกจากการอักเสบแบบเนื้อตายแล้ว ยังเกิดฝีขนาดเล็กอีกด้วย ในการติดเชื้อ Nocardia แม้ว่าก้อนจะหายไปแล้ว แบคทีเรียยังคงอยู่ลึกและเกิดการกลับเป็นซ้ำซ้ำแล้วซ้ำเล่า ²⁾
Scleromalacia perforans (scleromalacia perforans): เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ระยะยาวหรือโรคที่เกี่ยวข้อง แสดงเป็นแผ่นตาขาวตายโดยไม่มีเลือดคั่งใกล้ลิมบัส และตาขาวบางลงอย่างช้าๆ ทำให้เห็นชั้นยูเวีย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังหลังการฉีดวัคซีนหรือติดเชื้อ COVID-19

มีรายงานผู้ป่วย 8 รายที่เกิดเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังหลังการฉีดวัคซีน COVID-19 หรือการติดเชื้อ และถูกส่งต่อโดยเข้าใจผิดว่าเป็นมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์⁵⁾ ระยะเวลาเฉลี่ยจากวัคซีนครั้งสุดท้ายถึงการเริ่มมีอาการคือ 132 วัน และจากการติดเชื้อ COVID-19 ถึงการเริ่มมีอาการคือ 14 วัน⁵⁾ ส่วนใหญ่หายได้เองภายใน 2 เดือน และผลกระทบต่อการมองเห็นน้อยมาก⁵⁾

Rituximab สำหรับเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ที่ดื้อต่อการรักษา

มีรายงานกรณีที่ rituximab (แอนติบอดีต่อ CD20) มีประสิทธิภาพในการเหนี่ยวนำและรักษาการทุเลาในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตายที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ซึ่งดื้อต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม (สเตียรอยด์ + cyclophosphamide)³⁾ นอกจากนี้ยังมีการสะสมการศึกษาติดตามระยะยาวที่แสดงประสิทธิภาพของ rituximab ในรอยโรคตาชนิด granulomatosis with polyangiitis ที่เกี่ยวข้องกับ ANCA³⁾

เยื่อบุตาอักเสบร่วมกับ Takayasu arteritis

มีรายงานเยื่อบุตาอักเสบเป็นอาการทางตาของ Takayasu arteritis และควรให้ความสนใจเป็นโอกาสในการวินิจฉัยกลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาอักเสบทั่วร่างกาย⁴⁾ ในหญิงสาวที่มีเยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย การแยก Takayasu arteritis ออกเป็นสิ่งสำคัญ

Q มีความเกี่ยวข้องกับ COVID-19 หรือไม่?

มีรายงานผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังหลังการฉีดวัคซีน COVID-19 หรือการติดเชื้อ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ และส่วนใหญ่หายได้เอง เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นเนื้องอกคอรอยด์ ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องรับรู้ว่าเป็นการวินิจฉัยแยกโรค⁵⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Babu N, Kumar K, Upadhayay A, Kohli P. Nodular posterior scleritis - The great masquerader. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:408-412.
Chauhan K, Murthy SI, Mitra S. Demystifying nocardial scleritis. BMJ Case Rep. 2023;16:e255730.
Tahavvori M, Fekri S, Hassanpour K, et al. Isolated ANCA-associated scleritis successfully treated with systemic rituximab; a case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2025;25:176.
Chittipolu S, Kennard JL, Tumma RS, et al. Scleritis in Takayasu Arteritis. Cureus. 2023;15:e37724.
Negretti GS, Zeiger JS, Cherkas E, Shields CL. Posterior scleritis following COVID-19 vaccination or infection simulating uveal melanoma in 8 consecutive patients. Eye. 2024;38:185-191.
Akada M, Muraoka Y, Morooka S, et al. Severe Circulatory Disturbance in Optic Disk, Retina, and Choroid After Sub-Tenon Triamcinolone Acetonide Injection for Posterior Scleritis. Retinal Cases Brief Reports. 2025;19:789-792.
Dallinga M, Murtagh P, Powell S, Murphy CC. Moraxella nonliquefaciens-associated infectious scleritis. BMJ Case Rep. 2023;16:e254113.
日本眼科学会ぶどう膜炎診療ガイドライン策定委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.