เอพิสเคลอไรติส (Episcleritis)

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

เป็นการอักเสบที่ไม่ร้ายแรงและจำกัดตัวเองของเนื้อเยื่อเอพิสเกลอรา ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะตาแดง
มี 2 ชนิด คือ ชนิดธรรมดาและชนิดเป็นก้อน โดยชนิดธรรมดาพบได้บ่อยกว่า
ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ แต่ประมาณ 26–36% ของผู้ป่วยมีโรคร่วมทางระบบ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
กุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคคือ ผลตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) การทดสอบหยอดตาอีพิเนฟริน และการย้อมฟลูออเรสซีน
ส่วนใหญ่หายได้เองภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์โดยไม่ต้องรักษา แต่อาจใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หรือยากลุ่ม COX-2 inhibitor ชนิดรับประทาน
ในรายที่เป็นซ้ำหรือรุนแรง ต้องแยกโรคหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย เช่น แกรนูโลมาโตซิสกับโพลีแองจิอักเสบ

1. เอพิสเกลอไรติสคืออะไร

เอพิสเกลอไรติส (episcleritis) เป็นโรคตาแดงที่ไม่ร้ายแรงและจำกัดตัวเอง ซึ่งเกิดในเนื้อเยื่อเอพิสเกลอรา เป็นการอักเสบของหลอดเลือดชั้นตื้น เช่น หลอดเลือดในถุงเทนอน (Tenon’s capsule) ซึ่งแตกต่างจากสเกลอไรติสที่ลึกกว่า โดยมีอาการปวดน้อยกว่าและส่งผลต่อการมองเห็นน้อยกว่า ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุและเป็นซ้ำ มักเกิดในตาทั้งสองข้าง อัตราการเกิดโรคประมาณ 41.0 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี และความชุก 52.6 ราย

แม้จะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะตาแดง แต่มักสับสนกับเยื่อบุตาอักเสบหรือสเกลอไรติส ทำให้วินิจฉัยผิดพลาดได้บ่อยในครั้งแรก โรคนี้ไม่ลุกลามไปยังเนื้อเยื่อสเกลอราแท้จริง และแทบไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การทะลุของลูกตา อย่างไรก็ตาม ในรายที่เป็นซ้ำหรือมีโรคภูมิต้านตนเองทางระบบ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือแกรนูโลมาโตซิสกับโพลีแองจิอักเสบ จำเป็นต้องรักษาโรคพื้นเดิมและติดตามระยะยาว การเข้าใจว่าโรคนี้เป็น “อาการทางตาของโรคทางระบบ” แทนที่จะเป็นโรคตาที่แยกเดี่ยว จะช่วยในการจัดการอาการกำเริบและพยากรณ์โรคที่ดีขึ้น

ตำแหน่งในระบบการจำแนกของวัตสัน (Watson classification)

การจำแนกทางคลินิกของโรคอักเสบของตาขาวและเยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอก (episclera) มักใช้การจำแนกของ Watson แบ่งตามตำแหน่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกอักเสบ (episcleritis) ตาขาวส่วนหน้าอักเสบ (anterior scleritis) และตาขาวส่วนหลังอักเสบ (posterior scleritis) ตาขาวส่วนหน้าอักเสบยังแบ่งย่อยตามลักษณะเป็นชนิดกระจาย (diffuse) ชนิดเป็นก้อน (nodular) และชนิดเนื้อตาย (necrotizing) (แบบอักเสบ/ไม่อักเสบ) ความแตกต่างสำคัญจากตาขาวส่วนหน้าอักเสบคือ เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกอักเสบไม่มีชนิดเนื้อตาย และแบ่งตามลักษณะเป็น 2 ชนิด คือ ชนิดธรรมดา (แบบกระจาย) และชนิดเป็นก้อน การจำแนกนี้สะท้อนความลึกของการอักเสบ (ชั้นตื้นหรือชั้นลึก) และความรุนแรงของการดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค ดังนั้นการระบุชนิดของโรคในขณะวินิจฉัยจึงเป็นพื้นฐานของแนวทางการรักษาและการอธิบายพยากรณ์โรค เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกอักเสบจัดอยู่ในกลุ่มที่มีอาการน้อยที่สุดและพยากรณ์โรคดีที่สุดในการจำแนกนี้

เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกอักเสบชนิดธรรมดา

ความถี่: พบได้บ่อยกว่า

การเริ่มต้น: เฉียบพลัน

การดำเนินโรค: ถึงจุดสูงสุดในประมาณ 12 ชั่วโมง และหายไปใน 2-3 วัน

ลักษณะที่พบ: ตาแดงแบบเป็นหย่อม (ประมาณ 67%) หรือแบบกระจาย (ประมาณ 33%)

เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกอักเสบชนิดเป็นก้อน

ความถี่: พบน้อยกว่าเล็กน้อย

การเริ่มต้น: ค่อยเป็นค่อยไป

การดำเนินโรค: มักมีอาการนานกว่าชนิดธรรมดา

ลักษณะที่พบ: ก้อนที่เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกเฉพาะที่ใกล้ขอบกระจกตา (เคลื่อนที่ได้)

กายวิภาคของเยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอก

ตาขาวประกอบด้วย 3 ชั้น ได้แก่ เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอก (episclera) เนื้อตาขาว (scleral stroma) และแผ่นสีน้ำตาลของตาขาว (lamina fusca) เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีหลอดเลือดอยู่เหนือเนื้อตาขาว และเข้าใจว่าเป็นโครงสร้างยืดหยุ่นที่มีเส้นใยอยู่ระหว่างเนื้อตาขาวและถุงเทนอน (Tenon’s capsule) ประกอบด้วย 2 ชั้น คือ ชั้นข้างผนังด้านนอก (โครงข่ายเส้นเลือดฝอยเยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกชั้นตื้น) และชั้นอวัยวะภายในส่วนลึก (โครงข่ายหลอดเลือดที่เชื่อมต่อกันอย่างมาก) หลอดเลือดทั้งสองโครงข่ายมาจากหลอดเลือดแดงปรับเลนส์ส่วนหน้า (anterior ciliary artery) เส้นประสาทส่วนใหญ่เป็นแขนงจากเส้นประสาทไทรเจมินัล (trigeminal nerve) เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกสร้างโครงข่ายหลอดเลือดเยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกระหว่างจุดเกาะของกล้ามเนื้อตรงและลิมบัส (limbus) โดยปกติจะถูกเยื่อบุตาบดบังจึงไม่เด่นชัด แต่เมื่อเกิดการอักเสบจะขยายตัวและทำให้ตาแดงสดใส เยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกจะบางลงเรื่อยๆ ไปทางด้านหลังของลูกตา และด้านหลังของลูกตาจะมีถุงเทนอนเป็นหลัก

2. อาการหลักและลักษณะทางคลินิก

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาที่แสดงตาแดงเฉพาะที่ในเยื่อหุ้มตาขาวชั้นนอกอักเสบ

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.

ภาพถ่ายส่วนหน้าของตาแสดงให้เห็นรอยแดงสีชมพูแซลมอนถึงสีแดงที่จำกัดเฉพาะบางเซกเตอร์ ใน Figure 2 ต้นฉบับอธิบายว่าไม่มีอาการบวมของตาขาว และอาการบวมน้ำและการแทรกซึมจำกัดอยู่ที่ชั้นเอพิสเกลอรา

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการระคายเคืองหรือร้อน : เป็นชั่วคราวและเล็กน้อย ไม่มีอาการปวดรุนแรงหรือปวดร้าวเหมือนโรคตาขาวอักเสบ
อาการเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม : โดยเฉพาะชนิดเป็นก้อนจะรู้สึกได้ชัด
กลัวแสง : พบในบางราย
น้ำตาไหล : อาจเกิดร่วมกับรอยแดง

ไม่มีอาการกดเจ็บ และไม่มีขี้ตา หากมีอาการปวดรุนแรงหรือขี้ตาชัดเจน ควรพิจารณาโรคตาขาวอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อ หรือม่านตาอักเสบส่วนหน้าอีกครั้ง อาการมักดีขึ้นหรือหายไปภายในไม่กี่วัน โดยไม่ส่งผลต่อการมองเห็น เมื่อกลับเป็นซ้ำ มักเกิดที่ตำแหน่งเดิมหรือตาข้างตรงข้าม ผู้ป่วยมักสังเกตว่าเป็น “ตาแดงประจำ” อาการปวดรุนแรงจนรบกวนการนอนหลับตอนกลางคืนหรืออาการกดเจ็บที่เปลือกตาบนอย่างรุนแรง ซึ่งพบในโรคตาขาวอักเสบ มักไม่พบในโรคเอพิสเกลอราอักเสบ

อาการที่แพทย์ตรวจพบ

การสังเกตตำแหน่งและสีของรอยแดงเป็นหัวใจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค รอยแดงของโรคเอพิสเกลอราอักเสบเป็นสีแดงสดถึงชมพู ตรงกันข้ามกับรอยแดงสีแดงเข้ม (สีม่วงแดง) ของโรคตาขาวอักเสบ

ลักษณะ	เอพิสเกลอราอักเสบ	ตาขาวอักเสบ
สีของรอยแดง	แดงสดถึงชมพู	แดงเข้ม (ม่วงแดง)
อาการปวด	เล็กน้อยถึงไม่มี	รุนแรงและแผ่กระจาย
การเคลื่อนที่ของก้อน	มี	ไม่มี

ชนิดธรรมดา (ชนิดกระจาย) : มีรอยแดงกระจายหรือเป็นรูปพัดใกล้ลิมบัสของกระจกตา เริ่มมีอาการเฉียบพลัน รอยแดงจะสูงสุดประมาณ 12 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ และจะลดลงภายใน 2-3 วัน อาจมีอาการบวมของเปลือกตาและเยื่อบุตาบวมร่วมด้วย
ชนิดเป็นก้อน : มีก้อนนูนเล็กๆ ก้อนเดียวเกิดขึ้นใกล้ลิมบัสของกระจกตา (มักเกิดบริเวณรอยแยกของเปลือกตา) มักสังเกตเห็นเมื่อตื่นนอนตอนเช้า จุดสำคัญในการแยกจาก scleritis ชนิดเป็นก้อนคือก้อนนี้สามารถเคลื่อนที่ได้ รอยโรคค่อนข้างจำกัด และ episclera โดยรอบยังคงปกติ

การมองเห็นโดยทั่วไปปกติ การมีเยื่อบุตาบวม ความดันตาสูง ม่านตาอักเสบส่วนหน้า หรือกระจกตาอักเสบร่วมด้วยนั้นพบได้น้อย หากมีอาการเหล่านี้ควรพิจารณา scleritis หรือโรคอื่นๆ การที่เยื่อบุเปลือกตาไม่มีอาการอักเสบช่วยในการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบ ใน scleritis การอักเสบอาจลุกลามไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียงทำให้เกิดการแทรกซึมหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลาย และม่านตาอักเสบส่วนหน้า ในขณะที่ episcleritis เป็นภาวะจำกัดตัวเองและแทบไม่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อข้างเคียง ในการตรวจด้วย slit lamp ควรระบุระดับของหลอดเลือด scleral หากพบรอยโรคแดงนูนแต่ไม่สามารถมองเห็นหลอดเลือด scleral ได้ ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ของรอยโรคเนื้องอก

Q จะแยก episcleritis และเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างไร?

Episcleritis มีลักษณะเฉพาะคือไม่มีขี้ตา และรอยแดงจำกัดอยู่บริเวณใกล้ลิมบัสของกระจกตา เยื่อบุตาอักเสบมักไม่มีอาการปวด มีขี้ตา และรอยแดงจะเด่นชัดที่สุดที่ fornix และลดลงเมื่อเข้าใกล้ลิมบัส จุดแยกอีกประการคือหลอดเลือด episcleral ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้ ในขณะที่หลอดเลือด conjunctival สามารถเคลื่อนที่ได้ ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ”

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุ

ส่วนใหญ่เป็นไม่ทราบสาเหตุ (ไม่ทราบสาเหตุ) โดยมีรายงานว่าประมาณ 26-36% ของผู้ป่วยทั้งหมดมีโรคร่วมทางระบบ แม้จะเป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุก็ยังมีข้อบ่งชี้ว่ามีกลไกทางภูมิคุ้มกันเข้ามาเกี่ยวข้อง โดยมีพื้นฐานจากปฏิกิริยาการอักเสบที่ไม่จำเพาะซึ่งมีลิมโฟไซต์เป็นศูนย์กลางในช่องท้องหลอดเลือด episcleral ชั้นตื้น การดำเนินโรคที่กลับเป็นซ้ำและแนวโน้มที่จะเกิดในตาทั้งสองข้างเป็นข้อบ่งชี้ว่ามีความผิดปกติในการควบคุมภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นพื้นฐาน

โรคคอลลาเจนและโรคภูมิต้านตนเอง (ที่พบบ่อยที่สุดคือโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์) ¹⁾:

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่าง โรคหนังแข็ง
โรคโครห์น โรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล (โรคลำไส้อักเสบ)
โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน โรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด โรคข้ออักเสบรีแอคทีฟ

หลอดเลือดอักเสบ:

Granulomatosis with polyangiitis (GPA): episcleritis อาจเป็นอาการแรกของ GPA ³⁾⁴⁾ มีรายงานว่า episcleritis ที่กลับเป็นซ้ำนำไปสู่การวินิจฉัย GPA และ episcleritis ก็หายไปหลังการรักษาด้วย cyclophosphamide หรือ rituximab เพื่อชักนำให้โรคสงบ ⁴⁾
Polyarteritis nodosa, Temporal arteritis
โรคเบห์เซ็ต: มีรายงานผู้ป่วยเด็กที่มี episcleritis และ posterior uveitis เป็นอาการแรกของโรคเบห์เซ็ต ⁵⁾

การติดเชื้อ: แบคทีเรีย มัยโคแบคทีเรีย ซิฟิลิส โรคลายม์ ไวรัสเริม งูสวัด เป็นต้น อาจเป็นสาเหตุได้ Episcleritis ที่เกิดร่วมกับงูสวัดที่ตาคิดว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ ไม่ใช่การติดเชื้อโดยตรง มีรายงานกรณีพยาธิใต้เยื่อบุตาจาก Dirofilaria repens ที่ถูกวินิจฉัยผิดเป็น episcleritis ⁷⁾

อื่นๆ: โรคเกาต์ ภูมิแพ้ สิ่งแปลกปลอม การบาดเจ็บจากสารเคมี ยา (topiramate, pamidronate) และมีรายงานเป็นอาการเริ่มต้นของ COVID-19

ปัจจัยเสี่ยง

เพศ: พบในผู้หญิงมากกว่าในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะชนิด diffuse (simple) มักเกิดในผู้หญิงอายุประมาณ 40 ปี
อายุ: พบบ่อยในช่วงอายุ 20-50 ปี พบในเด็กค่อนข้างน้อย แต่มีรายงานเมื่อมีโรคอักเสบทั่วร่างกาย เช่น โรคเบห์เซ็ต
โรคร่วมทางตา: ผู้ป่วยประมาณ 51% มีโรคตาอื่นร่วมด้วย มักเกี่ยวข้องกับโรคผิวตาผิว เช่น ตาแห้ง เปลือกตาอักเสบ
ประวัติงูสวัดที่ตา: อาจเกิด episcleritis จากภูมิคุ้มกันหลังงูสวัด ซึ่งไม่ใช่การติดเชื้อโดยตรง แต่เป็นกลไกทางภูมิคุ้มกัน
ประวัติโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันหรือหลอดเลือดอักเสบ: ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือหลอดเลือดอักเสบ การประเมินกิจกรรมของโรคทั่วร่างกายมีความสำคัญต่อการจัดการการกลับเป็นซ้ำ

โรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น (episcleritis) เป็นโรคที่ไม่ร้ายแรง แต่หากเกิดซ้ำบ่อยๆ อาจมีโรคทางระบบแฝงอยู่
หากมีอาการปวดข้อ แผลในช่องปาก อาการทางผิวหนัง ไข้ หรือน้ำหนักลดร่วมด้วย ควรไปพบอายุรแพทย์หรือแพทย์โรคข้อ
หากอาการกำเริบครั้งใหม่แตกต่างจากครั้งก่อน (เช่น ปวดรุนแรง การมองเห็นลดลง หรือลุกลามเร็ว) ควรรีบไปพบจักษุแพทย์อีกครั้ง
การประคบเย็นหรือใช้น้ำตาเทียมแช่เย็นช่วยบรรเทาอาการได้

Q โรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้นเป็นสัญญาณของโรคทางระบบหรือไม่?

ใช่ ผู้ป่วยประมาณ 3 ใน 10 รายมีโรคทางระบบร่วมด้วย โรคที่พบบ่อยที่สุดคือโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ แต่อาจเป็นอาการแรกของโรคที่การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลต่อพยากรณ์โรค เช่น โรค granulomatosis with polyangiitis (GPA) หรือโรค Behçet’s disease หากเกิดซ้ำบ่อยหรือมีอาการทางระบบร่วมด้วย ควรตรวจเพิ่มเติม เช่น rheumatoid factor, antinuclear antibody, ANCA และการตรวจปัสสาวะ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

โรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้นวินิจฉัยทางคลินิกโดยอาศัยการซักประวัติและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) การสังเกตระดับของหลอดเลือดตาขาว (ชั้นตื้นหรือลึก) สีของเลือดคั่ง การมีก้อนเนื้อ และการบางหรือตายของเนื้อเยื่อด้วยกล้องกรีดอย่างละเอียดเป็นพื้นฐาน

การแยกโรคด้วยยาหยอดตา phenylephrine

ยาหยอดตา phenylephrine 2.5% ทำให้หลอดเลือดเยื่อบุตาหดตัว ช่วยแยกโรคเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) ออกจาก episcleritis ยาหยอดตา phenylephrine 10% ทำให้หลอดเลือดตาขาวชั้นตื้นหดตัวแต่ไม่หดหลอดเลือดชั้นลึก จึงช่วยแยก episcleritis ออกจาก scleritis

การตอบสนองต่อยาหยอดตา epinephrine

การทดสอบด้วยยาหยอดตา epinephrine เจือจาง 1:1,000 เป็นวิธีง่ายๆ เพื่อประเมินการมีส่วนร่วมของหลอดเลือดชั้นลึก หากเลือดคั่งลดลงหลังหยอดตา แสดงว่าเป็น episcleritis หากไม่ลดลง แสดงว่าเป็น scleritis การประเมินร่วมกันของจำนวนก้อนเนื้อและการเคลื่อนที่ การมีอาการปวดหรือกดเจ็บ และการตอบสนองต่อ epinephrine จะช่วยวินิจฉัยโดยรวม

การทดสอบด้วย epinephrine และ phenylephrine มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถมองเห็นชั้นของเลือดคั่งด้วยกล้องกรีดได้โดยตรง หรือในรายที่มีก้อนเนื้อขนาดเล็ก โดยสังเกตการหดตัวของหลอดเลือดชั้นตื้นหลังหยอดตา 10–15 นาที หากยังมีเลือดคั่งในหลอดเลือดชั้นลึกเหลืออยู่ ควรให้การรักษาแบบ scleritis ก่อน

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อบุตาอักเสบ (Conjunctivitis) : มีขี้ตา รอยแดงส่วนใหญ่บริเวณ fornix และเจ็บเล็กน้อย หลอดเลือดเยื่อบุตาสามารถเคลื่อนที่ได้
เยื่อบุตาอักเสบชนิดฟลิคเทน (Phlyctenular conjunctivitis) : การสึกกร่อนของเยื่อบุตาในระยะเฉียบพลันจะติดสีฟลูออเรสซีน (episcleritis แบบ nodular ไม่ติดสี)
ตาอักเสบชนิดสเคลอไรติส (Scleritis) : รอยแดงลึกสีแดงเข้ม ปวดและกดเจ็บมาก ปวดร้าวรบกวนการนอน ก้อนไม่เคลื่อนที่
เยื่อบุตาอักเสบที่รอยแยกเปลือกตา (Pingueculitis) : รอยแดงเฉพาะที่ร่วมกับก้อนนูนสีเหลืองขาวบริเวณรอยแยกเปลือกตา
MALT lymphoma หรือรอยโรคเนื้องอก : ควรนึกถึงในรอยโรคก้อนแดงที่ไม่สามารถมองเห็นหลอดเลือดตาขาวได้
การแพร่กระจายของมะเร็งร้ายมายังตา : มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น episcleritis แต่จริงๆ แล้วเป็นการแพร่กระจายของ neuroendocrine tumor ⁶⁾ ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ ควรพิจารณาแยกโรคเนื้องอกด้วย

Tenon capsulitis ก็ถือเป็นชนิดหนึ่งของ episcleritis และการแยกโรคทางคลินิกระหว่างทั้งสองทำได้ยาก การวินิจฉัยอาศัยการเคลื่อนที่ของก้อน การมีหรือไม่มีอาการปวดและกดเจ็บ การตอบสนองต่อยาหยอด epinephrine และการย้อมฟลูออเรสซีนร่วมกัน

การตรวจร่างกายทั่วร่างกาย

ใน episcleritis ครั้งเดียวหรือไม่รุนแรง ไม่จำเป็นต้องตรวจร่างกายทั่วร่างกายอย่างละเอียด หากเป็นซ้ำบ่อยหรือมีอาการทางระบบ ควรพิจารณาการตรวจดังต่อไปนี้

Rheumatoid factor (RF), Antinuclear antibody (ANA)
c-ANCA, p-ANCA
อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR), CRP
ระดับกรดยูริกในเลือด, การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (CBC)
การตรวจซิฟิลิส, ปฏิกิริยาทูเบอร์คูลิน, เอกซเรย์ทรวงอก
HLA-B27, การตรวจปัสสาวะ

ในกรณีที่โรคหลอดเลือดอักเสบชนิดแกรนูโลมาโตซิสแบบหลายหลอดเลือด (granulomatosis with polyangiitis) แสดงอาการเริ่มต้นเป็น episcleritis อาจพบภาวะไตทำงานผิดปกติร่วมด้วย ³⁾ หากพบทั้งการอักเสบของตาและความผิดปกติของไต ควรตรวจหาหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายรวมถึง granulomatosis with polyangiitis โดยเร็ว สำหรับ episcleritis ที่ดื้อต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ ควรประเมินกิจกรรมของโรคและเริ่มการรักษาโรคพื้นเดิมภายใต้การทำงานร่วมกันระหว่างแผนก rheumatology และอายุรกรรม

การตรวจภาพและการตรวจเสริม

นอกจากการประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp แล้ว การประเมินความหนาของชั้น episclera และแนวเส้นเลือดด้วยเครื่องเอกซเรย์คลื่นแสงส่วนหน้าของตา (AS-OCT) และการประเมินความหนาของ sclera ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (B-mode) อาจใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัย เพื่อแยก necrotizing scleritis หรือประเมิน posterior scleritis การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะดูว่ามี T-sign (ของเหลวรอบปลอกประสาทตา) หรือไม่ ใน episcleritis ทั่วไปมักไม่พบลักษณะเฉพาะจากการตรวจภาพเหล่านี้ การวินิจฉัยจึงอาศัยการตรวจโดยตรงด้วย slit lamp ร่วมกับการซักประวัติและการตรวจร่างกายทั่วร่างกาย

5. การรักษามาตรฐาน

การสังเกตอาการ (แนวทางพื้นฐาน)

episcleritis ส่วนใหญ่ หายได้เองโดยไม่ต้องรักษาภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ การอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงลักษณะที่ไม่รุนแรงของโรค แนวทางธรรมชาติ และความจำเป็นในการตรวจหาโรคทั่วร่างกาย รวมถึงการให้ความมั่นใจ ถือเป็นขั้นตอนแรกของการดูแล การประคบเย็นหรือใช้น้ำตาเทียมที่เย็นช่วยลดอาการระคายเคืองและความรู้สึกร้อน ในรายที่ไม่รุนแรง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็น และติดตามอาการระยะสั้นเป็นวันเพื่อดูการหายเอง ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยง rebound และผลข้างเคียงจากการรักษา

การรักษาด้วยยา

ยาหยอดตาสเตียรอยด์

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำเป็นทางเลือกแรก มักใช้ร่วมกับยาหยอดตาปฏิชีวนะเพื่อช่วยแยกจาก scleritis

ยาหยอดตา fluorometholone 0.1%: วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ ส่วนใหญ่ดีขึ้น
ยาหยอดตา gatifloxacin 0.3%: วันละ 4 ครั้ง ใช้ร่วมกับสเตียรอยด์ (เพื่อแยก scleritis และป้องกันการติดเชื้อซ้ำ)
ยาหยอดตา betamethasone 0.1%: ใช้ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรงขึ้น

หากตอบสนองต่อยาหยอดตาไม่ดี ควรพิจารณาเปลี่ยนเป็นการตรวจและรักษา scleritis แม้ยาหยอดตาสเตียรอยด์จะช่วยระงับอาการได้เร็ว แต่การใช้เป็นเวลานานหรือซ้ำๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำและทำให้เกิด rebound congestion

NSAID (ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์)

ยาหยอดตา NSAID: ใช้แทนสเตียรอยด์ แต่อาจได้ผลไม่เพียงพอ
Celecoxib 100 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง: ยายับยั้ง COX2 แบบเลือกใช้ ใช้ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหรือตอบสนองต่อยาหยอดตาไม่ดี
Ibuprofen 800 มก. รับประทานวันละ 3 ครั้ง: สูตรที่ใช้ในต่างประเทศ
Flurbiprofen หรือ Naproxen ซึ่งเป็น NSAID ชนิดไม่เลือกก็เป็นทางเลือก ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ควรพิจารณาใช้ร่วมกับยายับยั้ง COX2 แบบเลือก

การรักษาโดยทั่วไปจะลดขนาดยาหรือหยุดยาเมื่ออาการทุเลา หลีกเลี่ยงการใช้ยาต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์และต้อกระจกชนิดหลังถุงหุ้มเลนส์ ดังนั้นควรตรวจสอบการปรับปรุงภายใน 1-2 สัปดาห์แล้วค่อยๆ ลดยา ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ ควรประเมินกิจกรรมของโรคในแต่ละครั้งและให้ความสำคัญกับการรักษาโรคพื้นฐานให้เหมาะสม

การรักษาที่เกี่ยวข้องกับโรคทางระบบ

ในกรณีของ episcleritis ที่เกิดร่วมกับโรคคอลลาเจน เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ การรักษาโรคพื้นฐานส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรค¹⁾ หากการรักษาเฉพาะที่ไม่เพียงพอ ควรใช้ prednisolone รับประทาน (เริ่มที่ 20-30 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลด) ยกเว้นในกรณีที่มีโรคอักเสบทางระบบชัดเจน การใช้สเตียรอยด์ทั่วร่างกายนั้นพบได้น้อยมาก

ใน episcleritis ที่เกิดร่วมกับ granulomatosis with polyangiitis การรักษาด้วย cyclophosphamide หรือ rituximab เพื่อชักนำให้โรคสงบมีประสิทธิภาพ³⁾⁴⁾ มีรายงานว่า rituximab มีอัตราการสงบของโรคที่ 6 เดือนสูงกว่า cyclophosphamide (64% เทียบกับ 53%)³⁾

ผู้ป่วยที่ได้รับยาหยอดตาสเตียรอยด์ควรได้รับการวัดความดันลูกตาและติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
การใช้เป็นเวลานานอาจทำให้ความดันลูกตาสูงหรือต้อกระจกแย่ลง
ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำบ่อย ควรค้นหาโรคทางระบบแทนการใช้สเตียรอยด์ต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น
NSAID รวมถึง celecoxib ต้องระวังความเสี่ยงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดและทางเดินอาหาร

Q การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์สำหรับ episcleritis ทำให้เกิด rebound หรือไม่?

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ช่วยระงับอาการของ episcleritis ได้อย่างรวดเร็ว แต่เมื่อหยุดยาอาจเกิด “rebound” ทำให้ตาแดงและอาการกำเริบรุนแรงขึ้นได้ ดังนั้นการใช้สเตียรอยด์จึงยังเป็นที่ถกเถียง ในรายที่ไม่รุนแรง อาจเลือกสังเกตอาการโดยไม่รักษาหรือใช้ NSAID ก่อน ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำบ่อย แนะนำให้ใช้ยายับยั้ง COX2 ชนิดรับประทานหรือตรวจหาโรคทางระบบ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา

กลไกการเกิดโรคเอพิสเคลียอักเสบยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ในบริเวณที่เกิดโรคจะมีการขยายตัวและคั่งของเลือดในหลอดเลือดชั้นตื้นของเอพิสเคลีย และมีการแทรกซึมของเซลล์อักเสบซึ่งส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์ในเอพิสเคลียและเทนอนแคปซูล ความแตกต่างที่สำคัญจากสเคลียอักเสบคือเนื้อเยื่อสเคลียแท้จริงไม่ถูกทำลาย การแทรกซึมของเซลล์อักเสบประกอบด้วยทีเซลล์เป็นหลักและพลาสมาเซลล์จำนวนเล็กน้อย โดยปกติจะไม่พบภาพการอักเสบแบบหนองที่มีนิวโทรฟิลเป็นหลักหรือการเกิดแกรนูโลมา

ทางพยาธิวิทยาเป็นการอักเสบแบบไม่เกิดแกรนูโลมา โดยมีการขยายตัวของหลอดเลือดและการแทรกซึมของลิมโฟไซต์เป็นหลัก ในเอพิสเคลียอักเสบชนิดเป็นก้อน จะพบเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ตรงกลางรอยโรค และมีการเรียงตัวของเซลล์เยื่อบุผิวล้อมรอบ ผลการตรวจเหล่านี้คล้ายคลึงกับภาพการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่พบในสเคลียอักเสบ จึงมีมุมมองว่าเอพิสเคลียอักเสบและสเคลียอักเสบเป็นสเปกตรัมของโรคที่แตกต่างกันตามความลึกของการอักเสบ เนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ขนาดเล็กที่พบในเอพิสเคลียอักเสบสามารถเข้าใจได้ว่าเป็นรูปแบบที่ไม่รุนแรงของการเปลี่ยนแปลงแบบเนื้อตายที่กว้างขวางกว่าในสเคลียอักเสบ

ความสัมพันธ์กับภาวะเครียดออกซิเดชัน

การดำเนินของอักเสบจะเพิ่มการผลิตอนุมูลอิสระ (ROS) และทำให้ภาวะเครียดออกซิเดชันรุนแรงขึ้น²⁾ ปริมาณวิตามินซีทั้งหมดในจอประสาทตาของมนุษย์สูงกว่าพลาสมาประมาณ 20 เท่า เนื้อเยื่อตาจึงพึ่งพาระบบต้านอนุมูลอิสระอย่างมาก ในเอพิสเคลียอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง มีการเสนอว่าการทำงานของระบบต้านอนุมูลอิสระที่ลดลงอาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและความเสียหายของเนื้อเยื่อเอพิสเคลีย²⁾ ROS ทำลายเยื่อบุผนังหลอดเลือดและกระตุ้นการปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ส่งผลให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดและการซึมผ่านเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การได้รับภาวะเครียดออกซิเดชันเรื้อรังที่ผิวตาและเอพิสเคลียเป็นปัจจัยหนึ่งที่ได้รับความสนใจในเอพิสเคลียอักเสบที่กลับเป็นซ้ำ และกำลังมีการศึกษาความสำคัญในการรักษาด้วยการต้านอนุมูลอิสระ

ความต่อเนื่องกับสเคลียอักเสบ

ทางคลินิก เอพิสเคลียอักเสบแทบจะไม่เปลี่ยนเป็นสเคลียอักเสบโดยตรง ในทางกลับกัน สเคลียอักเสบส่วนใหญ่จะมีการอักเสบของเอพิสเคลียร่วมด้วย (การเปลี่ยนแปลงแบบเอพิสเคลียอักเสบ) ดังนั้นทั้งสองโรคจึงไม่ใช่โรคที่แยกจากกันโดยสิ้นเชิง แต่เข้าใจได้ว่าเป็นความต่อเนื่องกันตามความลึกของชั้นหลอดเลือดที่เกิดการอักเสบ เอพิสเคลียอักเสบส่วนใหญ่เกิดที่หลอดเลือดชั้นตื้นของเอพิสเคลีย (ชั้นข้างขม่อม) ในขณะที่สเคลียอักเสบเกิดตั้งแต่หลอดเลือดชั้นลึกจนถึงเนื้อเยื่อสเคลีย

บทบาทของพื้นหลังทางกายวิภาคในการวินิจฉัยแยกโรค

บริเวณจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัส สเคลียมีความหนาประมาณ 0.3 มม. ซึ่งบางที่สุด และทราบกันดีว่ามีความเปราะบางต่อการอักเสบและการบาดเจ็บสูง หลอดเลือดของเอพิสเคลียได้รับเลือดอย่างอุดมสมบูรณ์ผ่านทางหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหน้า ดังนั้นเมื่อเกิดการอักเสบ ภาวะเลือดคั่งจึงปรากฏชัดอย่างรวดเร็ว ในทางกลับกัน สเคลียเป็นเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดน้อย การอักเสบแบบลึกเช่นสเคลียอักเสบจึงพบได้น้อย ลักษณะทางกายวิภาคที่หลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหน้าในเอพิสเคลียอักเสบเกิดภาวะเลือดคั่งแบบผันกลับได้ เป็นพื้นฐานทางกลไกที่ทำให้ภาวะเลือดคั่งหายไปอย่างรวดเร็วเมื่อทดสอบด้วยยาหยอดตาอีพิเนฟริน ในขณะที่หลอดเลือดอักเสบของสเคลียแบบลึกจะไม่เกิดปฏิกิริยานี้ ซึ่งเป็นหลักฐานทางพยาธิสรีรวิทยาในการวินิจฉัยแยกโรค

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การป้องกันการกลับเป็นซ้ำด้วยสารต้านอนุมูลอิสระ

มีรายงานผู้ป่วยชายอายุ 60 ปีที่เป็นโรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุที่กลับเป็นซ้ำ (idiopathic recurrent episcleritis) ซึ่งหลังจากเริ่มรับประทานวิตามินซี 500 มก./วัน ไม่พบการกลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 7 เดือน²⁾ วิตามินซีเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่มีประสิทธิภาพ และมีการชี้ให้เห็นว่าอาจยับยั้งการอักเสบของเนื้อเยื่อตาผ่านการลดความเครียดออกซิเดชัน เป็นที่ทราบกันว่าเนื้อเยื่อตาขึ้นอยู่กับระบบต้านอนุมูลอิสระในระดับสูง โดยความเข้มข้นของวิตามินซีในจอประสาทตาสูงกว่าความเข้มข้นในพลาสมาประมาณ 20 เท่า การเสริมวิตามินซีและสารอาหารต้านอนุมูลอิสระอื่นๆ จึงอาจเป็นกลยุทธ์ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้²⁾ อย่างไรก็ตาม การยืนยันประสิทธิภาพจำเป็นต้องมีการศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุม (case-control study) และการทดลองทางคลินิกในอนาคต²⁾ ในปัจจุบัน การใช้วิตามินซียังคงอยู่ในขั้นตอนที่พิจารณาเป็นเพียงการรักษาเสริมในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำรุนแรง หรือมีภาวะตาแห้งและการอักเสบเรื้อรังของผิวตาร่วมด้วย

ความสำคัญของอาการทางตาในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายในระยะเริ่มต้น

โรคหลอดเลือดอักเสบชนิดแกรนูโลมาโตซิส (granulomatosis with polyangiitis) หากไม่ได้รับการรักษา มีอัตราการเสียชีวิตภายใน 1 ปีสูงถึง 80% แต่การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงเหลือ 10%³⁾ เนื่องจากเยื่อบุตาอักเสบ (episcleritis) อาจเป็นอาการเริ่มแรกของ GPA จักษุแพทย์จึงควรตระหนักถึงความสัมพันธ์นี้ และในกรณีของเยื่อบุตาอักเสบที่กลับเป็นซ้ำ ควรตรวจร่างกายอย่างละเอียด³⁾⁴⁾ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การมีอาการอักเสบทางตาร่วมกับความผิดปกติของไตเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนของโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดแกรนูโลมาโตซิส³⁾

การประยุกต์ใช้ยาชีววัตถุ

มีรายงานประสิทธิภาพของยาชีววัตถุ เช่น ยายับยั้ง TNFα และริตูซิแมบ (rituximab) ในการรักษาเยื่อบุตาอักเสบและตาขาวอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์¹⁾ อินฟลิซิแมบ (infliximab) และอะดาลิมูแมบ (adalimumab) มีประวัติการใช้ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และม่านตาอักเสบ และกำลังถูกพิจารณานำมาใช้ในกรณีตาขาวอักเสบและเยื่อบุตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษา ในทางกลับกัน อีทานเนอร์เซปต์ (etanercept) เป็นที่ทราบกันว่าอาจกระตุ้นหรือทำให้การอักเสบทางตาแย่ลง ซึ่งเป็นปฏิกิริยาที่ขัดแย้งกัน ดังนั้นการเลือกใช้ยาจึงต้องใช้ความระมัดระวัง¹⁾ ริตูซิแมบเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่กำหนดเป้าหมายไปที่เซลล์บี และมีหลักฐานบ่งชี้ถึงประสิทธิภาพในการรักษาการอักเสบทางตาที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดอักเสบ การใช้ยาชีววัตถุเหล่านี้ต้องตัดสินใจภายใต้การประสานงานอย่างใกล้ชิดกับแพทย์โรคข้อและแพทย์อายุรศาสตร์โรคข้อและภูมิแพ้

รอยโรคเนื้องอกในฐานะโรคที่ต้องแยกวินิจฉัย

มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้น (episcleritis) แต่แท้จริงแล้วเป็นเนื้องอกระยะแพร่กระจายในลูกตา⁶⁾ หรือเป็นโรคพยาธิใต้เยื่อบุตา⁷⁾ ดังนั้นในกรณีของเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้นที่ดื้อต่อการรักษาหรือเป็นซ้ำ การแยกโรคมะเร็งร้ายหรือโรคติดเชื้อจึงมีความสำคัญ การตรวจด้วยภาพและการประเมินรายละเอียดของก้อนเนื้อที่รวมถึงหลอดเลือดด้วยกล้อง slit lamp จะเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย จำเป็นต้องประเมินร่วมกันถึงการเคลื่อนที่ของก้อน การมองเห็นหลอดเลือดของตาขาว การยึดติดกับเนื้อเยื่อรอบข้าง และการตอบสนองต่อการรักษา รอยโรคที่นูนขึ้นอย่างต่อเนื่องซึ่งไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตาสเตียรอยด์ทั่วไปเป็นเหตุผลที่ควรพิจารณาทำการตรวจชิ้นเนื้อหรือการตรวจด้วยภาพอย่างละเอียด

การศึกษาเชิงสังเกตระยะยาวด้านระบาดวิทยาและการพยากรณ์โรค

การศึกษาระยะยาวเกี่ยวกับประวัติธรรมชาติของโรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นตื้นและระยะเวลาก่อนที่โรคทางระบบจะปรากฏชัดยังมีจำกัด โดยเฉพาะข้อมูลอัตราการเกิดและโปรไฟล์โรคที่เกิดร่วมในประชากรญี่ปุ่นยังไม่เพียงพอ รายงานจากยุโรปและอเมริกาที่ผ่านมาชี้ให้เห็นอัตราการเกิดประมาณ 40-60 รายต่อ 100,000 คนต่อปี แต่ตัวเลขมีความแตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ สภาพแวดล้อมในการดำรงชีวิต และความแตกต่างในการดำเนินการทะเบียนโรคม่านตาอักเสบ การสร้างทะเบียนทางคลินิกและการวิจัยแบบหลายสถาบันในอนาคตคาดว่าจะช่วยระบุปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำและระยะเวลาก่อนที่โรคทางระบบจะปรากฏชัด

8. เอกสารอ้างอิง

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of clinical medicine. 2021;10(10). doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434.

Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111. doi:10.7759/cureus.24111. PMID:35530867; PMCID:PMC9073074.

Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558. doi:10.1136/bcr-2021-243558.

Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390. doi:10.22336/rjo.2021.76.

Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4. doi:10.1177/2050313x231182237.

Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, Salvi SM, Sreekantam S. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):684-691. doi:10.1159/000535233. PMID:38090108; PMCID:PMC10715755.

Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, González-Sánchez M, Simón F, Esteban JG. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101570. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101570. PMID:35586152; PMCID:PMC9108447.