单纯性上巩膜炎
表层巩膜炎（Episcleritis）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是表层巩膜炎
Section titled “1. 什么是表层巩膜炎”表层巩膜炎（episcleritis）是发生于表层巩膜组织的良性、自限性充血性疾病。为Tenon囊血管丛等浅层血管丛的炎症，与侵犯更深层血管的巩膜炎相比，疼痛轻微，对视力影响较小。多为特发性且易复发，倾向于双眼发病。年发病率为每10万人41.0例，患病率为52.6例。
作为充血的原因疾病，表层巩膜炎属于相对常见的类型，但易与结膜炎和巩膜炎混淆，初诊时误诊的情况并不少见。本病不侵犯巩膜实质本身，几乎不会进展为眼球穿孔等严重结构性并发症。但对于复发性病程或合并类风湿关节炎、肉芽肿性多血管炎等全身性自身免疫性疾病的病例，需要治疗基础疾病并进行长期随访。不应将其视为孤立的眼部疾病，而应理解为全身性疾病的“眼部表现”，这一观点直接关系到复发管理和预后改善。
Watson分类中的定位
Section titled “Watson分类中的定位”巩膜和上巩膜炎症性疾病的临床分类广泛采用Watson分类。根据部位分为上巩膜炎、前巩膜炎和后巩膜炎三大类，前巩膜炎进一步根据形态分为弥漫性、结节性和坏死性（炎症性/非炎症性）。与上巩膜炎不同，上巩膜炎不存在坏死性类型，形态上仅分为单纯性（弥漫型）和结节性两种类型，这是与前巩膜炎的重要区别。该分类反映了炎症的深度（浅层或深层）以及进展和预后的严重程度，因此诊断时的病型判定是治疗方针和预后说明的基础。上巩膜炎在该分类中被定位为最轻微且预后良好的组别。
结节性上巩膜炎
频率：较少见
发病：缓慢
病程：症状比单纯性更易迁延
所见：角膜缘附近的局限性上巩膜结节（可移动）
上巩膜的解剖
Section titled “上巩膜的解剖”巩膜由三层构成：上巩膜（episclera）、巩膜实质（scleral stroma）和巩膜棕色板（lamina fusca）。上巩膜是位于巩膜实质上的含血管结缔组织，被理解为位于巩膜实质和Tenon囊之间的纤维弹性结构。由外侧壁层（浅层上巩膜毛细血管网）和深部脏层（高度吻合的血管网）两层组成，两层血管网均来源于前睫状动脉。多数神经纤维来自三叉神经的分支。上巩膜在直肌附着点和角膜缘之间形成上巩膜血管丛，通常被结膜掩盖而不明显，但发生炎症时会扩张并引起鲜红的充血。上巩膜向眼球后方逐渐变薄，眼球后方以Tenon囊为主。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.
无压痛，无眼部分泌物。如有剧烈疼痛或明显眼部分泌物，应重新考虑巩膜炎、感染性结膜炎、前葡萄膜炎等。症状通常在数日内减轻或完全消退，不影响视功能。复发时常出现在同一部位或对侧眼，患者常注意到“老毛病红眼”。上巩膜炎通常不出现像巩膜炎那样妨碍夜间睡眠的剧烈疼痛或触碰上眼睑时的强烈压痛。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”充血的部位和色调观察是鉴别诊断的核心。上巩膜炎的充血呈鲜红色至粉红色，与巩膜炎所见暗红色（紫红色调）的深层充血形成对比。
| 所见 | 上巩膜炎 | 巩膜炎 |
|---|---|---|
| 充血的色调 | 鲜红色至粉红 | 暗红色（紫红色） |
| 疼痛 | 轻微至无 | 强烈放射性 |
| 结节活动性 | 有 | 无 |
- 单纯性（弥漫型）：角膜缘附近出现弥漫性或扇形轻度充血。发病急骤，约12小时后充血达高峰，2～3天减轻。可伴有眼睑水肿或结膜水肿
- 结节性：在角膜缘附近（多位于睑裂部）形成单个小隆起，常在晨起时发现。结节有活动性是与结节性巩膜炎的重要鉴别点。病灶相对局限，周围上巩膜相对正常
视力大致正常。结膜水肿、高眼压、前葡萄膜炎、角膜炎的合并罕见，若出现这些情况需考虑巩膜炎或其他疾病。眼睑结膜无炎症表现有助于与结膜炎鉴别。巩膜炎可因炎症波及周围组织导致角膜周边浸润、溃疡或前葡萄膜炎，而上巩膜炎是自限性的，几乎不累及邻近组织。裂隙灯下可识别巩膜血管丛水平，若红色隆起病变处巩膜血管不可见，需考虑肿瘤性病变的可能。
Q
如何区分上巩膜炎和结膜炎？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”大部分为特发性（原因不明），据报道约26～36%的病例合并全身性疾病。即使特发性，也提示免疫机制参与，以浅层上巩膜血管丛淋巴细胞为主的非特异性炎症反应为基础。复发性病程和双眼发病倾向提示存在全身性免疫调节异常。
胶原病/自身免疫性疾病（最常见为类风湿关节炎）1)：
- 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病
- 克罗恩病、溃疡性结肠炎（炎症性肠病）
- 银屑病关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎
血管炎：
- 多血管炎性肉芽肿病（GPA）：上巩膜炎可能是GPA的首发症状3)4)。有报道称，复发性上巩膜炎促使GPA被诊断，使用环磷酰胺或利妥昔单抗进行诱导缓解治疗后，上巩膜炎也随之消退4)
- 结节性多动脉炎、颞动脉炎
- 白塞病：有报道称，儿童中上巩膜炎和后葡萄膜炎是白塞病的首发症状5)
感染：细菌、分枝杆菌、梅毒、莱姆病、疱疹病毒、带状疱疹等可能成为病因。眼部带状疱疹相关的上巩膜炎被认为不是感染本身，而是对病原体的免疫反应。也有报道称，由Dirofilaria repens引起的结膜下寄生虫病被误诊为上巩膜炎7)。
其他：痛风、特应性、异物、化学外伤、药物（托吡酯、帕米膦酸）、也有作为COVID-19初期症状的报道。
- 性别：成人中女性多见。尤其是弥漫型（单纯性）好发于40岁左右的女性
- 年龄：好发于20至50岁。儿童病例相对罕见，但若存在白塞病等全身性炎症性疾病基础，则有报道
- 眼部疾病合并：约51%的患者合并某种眼部疾病，与干眼症、睑缘炎等眼表疾病的相关性被指出
- 眼部带状疱疹病史：带状疱疹后的免疫反应可能引起上巩膜炎，这被认为是免疫机制介导的炎症，而非感染本身
- 胶原病/血管炎病史：有类风湿关节炎或血管炎病史的患者，全身疾病的活动性评估直接关系到复发管理
Q
上巩膜炎是全身性疾病的征兆吗？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”上巩膜炎主要基于病史采集和裂隙灯显微镜检查进行临床诊断。基本方法是使用裂隙灯仔细观察巩膜血管的层次（浅层或深层）、充血的色调、有无结节、有无变薄或坏死。
去氧肾上腺素滴眼鉴别
Section titled “去氧肾上腺素滴眼鉴别”2.5%去氧肾上腺素滴眼可收缩结膜血管，有助于鉴别结膜炎和上巩膜炎。10%去氧肾上腺素滴眼可收缩浅层上巩膜血管网，但不收缩深层血管网，因此可用于鉴别上巩膜炎和巩膜炎。
肾上腺素滴眼反应
Section titled “肾上腺素滴眼反应”使用1,000倍稀释的肾上腺素滴眼进行反应试验是判断深层血管受累的简便方法。滴眼后充血消退提示上巩膜炎，不消退则提示巩膜炎。结合结节的数量和活动性、疼痛和压痛的有无、肾上腺素反应三项进行综合评估。
肾上腺素和去氧肾上腺素反应试验在裂隙灯显微镜无法直接确认充血的层次结构或结节较小的情况下，作为辅助诊断特别有用。滴眼后10～15分钟观察浅层血管是否收缩，如果深层血管充血残留，则优先按巩膜炎处理。
- 结膜炎：伴有眼分泌物，充血主要位于穹窿部，疼痛轻微。结膜血管可移动
- 结膜疱疹：急性期结膜糜烂可被荧光素染色（结节性上巩膜炎不被染色）
- 巩膜炎：暗红色深层充血，剧烈疼痛和压痛，放射痛影响睡眠，结节不可移动
- 睑裂斑炎：睑裂部黄白色隆起伴局限性充血
- MALT淋巴瘤/肿瘤性病变：对于无法透见巩膜血管的红色隆起病变需考虑
- 恶性肿瘤眼转移：有报道诊断为上巩膜炎的患者实际上是神经内分泌肿瘤的眼转移6)。对于难治性或复发性病例，需考虑排除肿瘤性疾病
Tenon囊炎也被视为一种上巩膜炎，两者临床鉴别困难。需结合结节可移动性、疼痛/压痛、肾上腺素滴眼反应、荧光素染色所见综合判断。
对于单次发作、轻度的上巩膜炎，无需进行广泛的全身检查。若反复发作或伴有全身症状，可考虑以下检查。
- 类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）
- c-ANCA、p-ANCA
- 红细胞沉降率（ESR）、CRP
- 血清尿酸、全血细胞计数（CBC）
- 梅毒检查、结核菌素试验、胸部X线
- HLA-B27、尿检
在多发性血管炎性肉芽肿病的首发症状中，出现上巩膜炎的病例可能合并肾功能障碍3)。如果同时出现眼炎症和肾功能异常，应迅速排查包括多发性血管炎性肉芽肿病在内的全身性血管炎。对于难治性、复发性上巩膜炎，建议在风湿科和内科的协作下评估疾病活动性并启动基础疾病治疗。
影像学检查与辅助诊断
Section titled “影像学检查与辅助诊断”除裂隙灯显微镜评估外，前段光学相干断层扫描（AS-OCT）评估上巩膜层厚度和血管走行、超声检查（B超）评估巩膜厚度有时可作为辅助诊断手段。为排除坏死性巩膜炎或评估后巩膜炎的存在，超声检查需确认有无T征（视神经鞘周围液体积聚）。通常上巩膜炎在这些影像学检查中缺乏特异性表现，诊断需结合裂隙灯直接检查、问诊和全身检查。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”观察随访（基本方针）
Section titled “观察随访（基本方针）”上巩膜炎大多无需治疗，数日至数周内可自然痊愈。向患者说明疾病的良性、自然病程以及全身疾病筛查的必要性，并给予安心感，是管理的第一步。冷敷或使用冷却的人工泪液有助于减轻刺激感、热感等自觉症状。轻症病例不积极进行药物干预，通过数日短期随访确认自然缓解，可避免治疗干预引起的反跳和副作用。
类固醇滴眼液
Section titled “类固醇滴眼液”低浓度类固醇滴眼液是首选。为鉴别巩膜炎，常联合使用抗菌滴眼液。
- 0.1%氟米龙滴眼液：每日4次，用药1～2周后多数改善
- 0.3%加替沙星滴眼液：每日4次，与类固醇联用（用于鉴别巩膜炎和预防继发感染）
- 0.1%倍他米松滴眼液：用于更严重的炎症
如果滴眼液治疗效果不佳，应考虑转为巩膜炎的检查和治疗。类固醇滴眼液虽能迅速控制症状，但长期、反复使用可能增加复发风险，诱发“反跳”性充血。
NSAID（非甾体抗炎药）
Section titled “NSAID（非甾体抗炎药）”- NSAID滴眼液：作为类固醇的替代品使用，但有时效果不充分
- 塞来昔布100mg 每日2次口服：COX2选择性抑制剂，用于复发或滴眼液反应不佳的情况
- 布洛芬800mg 每日3次口服：国外使用的处方
- 氟比洛芬或萘普生等非选择性NSAID口服也是选择，对于难治性病例可考虑与COX2选择性药物区分使用
治疗原则上在症状消退后逐渐减量或停药，避免长期持续给药。由于长期使用类固醇滴眼液有导致类固醇反应性眼压升高和后囊下白内障的风险，应在1～2周确认改善后逐渐减量。对于复发病例，需个别评估每次复发时的疾病活动性，并优先优化基础全身疾病的治疗。
全身疾病相关治疗
Section titled “全身疾病相关治疗”对于类风湿关节炎等胶原病合并的巩膜外层炎，基础疾病的治疗直接关系到预后1)。若局部治疗无效，可联合口服泼尼松龙（从20～30mg/日开始逐渐减量）。除非明确伴有全身性炎症疾病，否则需要全身使用类固醇的病例非常罕见。
对于肉芽肿性多血管炎伴发的巩膜外层炎，环磷酰胺或利妥昔单抗的诱导缓解治疗有效3)4)。有报告称利妥昔单抗在6个月时的缓解率高于环磷酰胺（64% 对 53%）3)。
Q
巩膜外层炎使用类固醇滴眼液会出现反弹吗？
A
类固醇滴眼液能迅速抑制巩膜外层炎的症状，但停药后可能引起“反弹”性充血，导致更强烈的复发。因此，类固醇的使用存在争议，对于轻症病例，也有意见主张不治疗观察或优先使用NSAID。反复复发时，建议口服COX2抑制剂或进行全身疾病的详细检查。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”病理组织学所见
Section titled “病理组织学所见”表层巩膜炎的发病机制尚未完全阐明。病变部位可见浅层巩膜血管网扩张和充血，表层巩膜和Tenon囊有以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。与巩膜炎的本质区别在于巩膜实质本身不受侵犯。炎性细胞浸润主要由T细胞和少量浆细胞组成，通常不出现以中性粒细胞为主的化脓性炎症或肉芽肿形成。
病理组织学上为非肉芽肿性炎症，以血管扩张和淋巴细胞浸润为主。结节性表层巩膜炎可见病灶中央有纤维素样坏死，周围环绕上皮样细胞排列。这些表现与巩膜炎的肉芽肿性炎症相似，因此有观点认为表层巩膜炎和巩膜炎是炎症深度不同所致的连续谱。表层巩膜炎中观察到的小范围纤维素样坏死可理解为巩膜炎中更广泛坏死性改变的轻型表现。
与氧化应激的关系
Section titled “与氧化应激的关系”炎症的进展会增加活性氧（ROS）的产生，加剧氧化应激2)。人视网膜中维生素C总量约为血浆中的20倍，眼组织高度依赖抗氧化系统。在自身免疫性表层巩膜炎中，这种抗氧化系统功能下降可能导致表层巩膜的慢性炎症和组织损伤2)。ROS会损伤血管内皮，诱发炎性细胞因子释放，导致持续性血管扩张和通透性增加。眼表面和表层巩膜的慢性氧化应激暴露被认为是复发性表层巩膜炎的诱因之一，抗氧化干预的治疗意义正在探讨中。
与巩膜炎的连续性
Section titled “与巩膜炎的连续性”临床上，表层巩膜炎很少直接转变为巩膜炎。另一方面，大多数巩膜炎患者也可见表层巩膜炎症（表层巩膜炎样改变），因此两者并非完全独立的疾病，而是根据炎症波及的血管层深度形成的连续体。表层巩膜炎主要侵犯浅层巩膜血管网（壁层），而巩膜炎则侵犯深层血管网至巩膜实质。
解剖学背景在鉴别中的作用
Section titled “解剖学背景在鉴别中的作用”在直肌附着处，巩膜厚度约0.3mm，最薄，已知对炎症和外伤的易感性较高。表层巩膜血管丛通过前睫状动脉获得丰富血供，因此炎症时充血迅速显现。另一方面，巩膜本身是乏血管组织，深部炎症如巩膜炎较为罕见。表层巩膜炎中前睫状动脉来源的血管可逆性充血这一解剖学特征，是肾上腺素滴眼试验中充血迅速消退的机制基础，而深部巩膜血管炎无此反应，这成为病理生理学鉴别的依据。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”抗氧化剂预防复发
Section titled “抗氧化剂预防复发”有病例报告称，一名60岁特发性复发性上巩膜炎男性患者开始口服维生素C 500mg/天后，7个月内未出现复发2)。维生素C是一种强效抗氧化剂，可能通过减轻氧化应激来抑制眼组织炎症。已知眼组织对抗氧化系统的依赖性较高，例如视网膜维生素C浓度可达血浆中的约20倍，因此补充维生素C及其他抗氧化营养素可能成为抑制复发的候选策略2)。然而，要确立其有效性，未来仍需通过对照病例对照研究和临床试验进行验证2)。目前阶段，仅考虑在症状严重的复发案例或伴有干眼症及慢性眼表炎症的案例中作为辅助手段。
眼部表现在全身性血管炎早期诊断中的重要性
Section titled “眼部表现在全身性血管炎早期诊断中的重要性”多血管炎性肉芽肿病若不治疗，一年死亡率可达80%，但通过免疫抑制治疗可将死亡率降至10%3)。由于上巩膜炎可能是GPA的首发症状，眼科医生应认识到这一关联，对于复发性上巩膜炎应积极进行全身检查3)4)。特别是眼炎症与肾功能障碍并存时，强烈提示多血管炎性肉芽肿病3)。
生物制剂的应用
Section titled “生物制剂的应用”对于类风湿关节炎相关的上巩膜炎和巩膜炎，已有报告显示TNFα抑制剂和利妥昔单抗等生物制剂的有效性1)。英夫利西单抗和阿达木单抗在类风湿关节炎和葡萄膜炎领域有良好疗效，也考虑应用于难治性巩膜炎和上巩膜炎。另一方面，依那西普已知可诱发或加重眼炎症，出现矛盾反应，因此药物选择需谨慎1)。利妥昔单抗是一种靶向B细胞的单克隆抗体，已显示出对血管炎相关眼炎症的有效性。这些生物制剂的使用需在风湿科和胶原病内科的紧密协作下进行判断。
作为鉴别诊断的肿瘤性病变
Section titled “作为鉴别诊断的肿瘤性病变”有报道称，被诊断为上巩膜炎的患者实际上是眼内转移性肿瘤6)或结膜下寄生虫病7)的病例，因此在难治性、复发性上巩膜炎中，排除恶性疾病和感染非常重要。影像学检查和包含血管的肿块的裂隙灯详细评估是诊断的线索。需要综合判断肿块的活动性、巩膜血管的透见性、与周围组织的粘连情况以及治疗反应性，对于常规类固醇滴眼液无效的持续性隆起病变，应积极考虑活检和影像学检查。
流行病学与预后的长期观察研究
Section titled “流行病学与预后的长期观察研究”关于上巩膜炎的自然病程和全身性疾病显现的时间，长期观察研究有限，尤其是在日本人群中，发病率和合并疾病谱的数据尚不充分。既往欧美汇总报告显示年发病率约为每10万人40~60例，但因种族、生活环境及葡萄膜炎登记系统的差异，数值存在波动。未来通过建立临床登记系统和多中心联合研究，有望确定复发风险因素和全身性疾病显现的时间线。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of clinical medicine. 2021;10(10). doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434.
- Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111. doi:10.7759/cureus.24111. PMID:35530867; PMCID:PMC9073074.
- Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558. doi:10.1136/bcr-2021-243558.
- Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390. doi:10.22336/rjo.2021.76.
- Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4. doi:10.1177/2050313x231182237.
- Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, Salvi SM, Sreekantam S. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):684-691. doi:10.1159/000535233. PMID:38090108; PMCID:PMC10715755.
- Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, González-Sánchez M, Simón F, Esteban JG. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101570. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101570. PMID:35586152; PMCID:PMC9108447.