Эписклерит (Episcleritis)

Ключевые моменты с первого взгляда

Доброкачественное самоограничивающееся воспаление эписклеральной ткани, относительно частая причина покраснения
Два типа: простой и узловатый, простой более распространен
Большинство случаев идиопатические, но около 26–36% случаев связаны с системным заболеванием, таким как ревматоидный артрит
Ключи к дифференциальной диагностике: осмотр с помощью щелевой лампы, тест с закапыванием эпинефрина и окрашивание флуоресцеином
Большинство случаев проходят спонтанно в течение нескольких дней-недель без лечения, но используются стероидные глазные капли или пероральные ингибиторы ЦОГ-2
При рецидивирующих или тяжелых случаях всегда исключайте системный васкулит, такой как гранулематоз с полиангиитом

1. Что такое эписклерит?

Эписклерит — это доброкачественное самоограничивающееся застойное заболевание эписклеральной ткани. Это воспаление поверхностных сосудистых сплетений, таких как сосудистое сплетение теноновой капсулы. По сравнению со склеритом, поражающим более глубокие сосуды, боль менее выражена, а влияние на зрение незначительно. Большинство случаев идиопатические и рецидивирующие, с тенденцией к двустороннему поражению. Сообщается, что ежегодная заболеваемость составляет 41,0 на 100 000 человек, а распространенность — 52,6.

Хотя это относительно частая причина покраснения, ее часто путают с конъюнктивитом или склеритом, и ошибочный диагноз при первом обращении не редкость. При этом заболевании паренхима склеры не поражается, и прогрессирование до тяжелых структурных осложнений, таких как перфорация глаза, практически не наблюдается. Однако при рецидивирующих случаях или случаях, связанных с системными аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит или гранулематоз с полиангиитом, необходимо лечение основного заболевания и долгосрочное наблюдение. Понимание эписклерита не как изолированного глазного заболевания, а как «глазного проявления» системного заболевания имеет решающее значение для контроля рецидивов и улучшения прогноза.

Место в классификации Уотсона

Классификация Watson широко используется для клинической классификации воспалительных заболеваний склеры и эписклеры. По локализации они делятся на три группы: эписклерит, передний склерит и задний склерит. Передний склерит далее подразделяется по форме на диффузный, узловатый и некротизирующий (воспалительный/невоспалительный) типы. Важным отличием от переднего склерита является то, что эписклерит не имеет некротизирующего типа и морфологически классифицируется на два типа: простой (диффузная форма) и узловатый. Эта классификация отражает глубину воспаления (поверхностное или глубокое) и тяжесть течения и прогноза, поэтому определение типа заболевания на момент диагностики является основой для выбора лечебной тактики и объяснения прогноза. Эписклерит в этой классификации относится к наиболее легкой группе с наилучшим прогнозом.

Простой эписклерит

Частота: более распространен

Начало: внезапное

Течение: достигает пика примерно через 12 часов и проходит через 2–3 дня

Признаки: секторальное (около 67%) или диффузное (около 33%) покраснение

Узловатый эписклерит

Частота: несколько реже

Начало: постепенное

Течение: имеет тенденцию к более длительному течению, чем простой

Признаки: локализованный эписклеральный узел вблизи лимба роговицы (подвижный)

Анатомия эписклеры

Склера состоит из трех слоев: эписклеры, стромы склеры и lamina fusca. Эписклера представляет собой соединительную ткань, содержащую сосуды, расположенную над стромой склеры, и понимается как фиброэластическая структура, расположенная между стромой склеры и теноновой капсулой. Она состоит из двух слоев: наружного париетального слоя (поверхностная эписклеральная капиллярная сеть) и глубокого висцерального слоя (сильно анастомозирующая сосудистая сеть), причем обе сосудистые сети происходят из передних цилиарных артерий. Большинство нервных волокон являются ветвями тройничного нерва. Эписклера образует эписклеральное сосудистое сплетение между местом прикрепления прямых мышц и лимбом, обычно скрытое конъюнктивой, но при воспалении расширяется и вызывает яркое покраснение. Эписклера постепенно истончается кзади глазного яблока, где преобладает тенонова капсула.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография переднего отрезка и AS-OCT при эписклерите. Показывает локализованное покраснение и узловатое утолщение.

Christakopoulos C An OCT Study of Anterior Nodular Episcleritis and Scleritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5350411. License: CC BY.

На фотографии переднего сегмента видна локализованная гиперемия и узловатые поражения. AS-OCT показывает утолщение эписклеры и поверхностное скопление жидкости, что облегчает понимание соответствия клинических и визуализационных признаков эписклерита.

Субъективные симптомы

Ощущение раздражения и жжения : преходящее и легкое, без сильной боли или иррадиации, как при склерите
Ощущение инородного тела : особенно заметно при узловатой форме
Светобоязнь : наблюдается в редких случаях
Слезотечение : может сопровождать гиперемию

Болезненность при пальпации отсутствует, глазного отделяемого нет. При сильной боли или явном глазном отделяемом следует пересмотреть диагноз в сторону склерита, инфекционного конъюнктивита или переднего увеита. Симптомы часто проходят в течение нескольких дней или полностью исчезают, не влияя на зрительную функцию. При рецидиве он часто возникает в том же месте или на противоположном глазу, и пациент часто замечает «обычное покраснение глаза». Сильная боль, нарушающая ночной сон, как при склерите, или сильная болезненность при прикосновении к верхнему веку обычно не наблюдаются при эписклерите.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Наблюдение за локализацией и цветом гиперемии является основой дифференциальной диагностики. Гиперемия при эписклерите ярко-красная или розовая, в отличие от темно-красной (багрово-красной) глубокой гиперемии при склерите.

Признак	Эписклерит	Склерит
Цвет гиперемии	Ярко-красный или розовый	Темно-красный (багрово-красный)
Боль	Легкая или отсутствует	Сильная, иррадиирующая
Подвижность узла	Присутствует	Отсутствует

Простая (диффузная) форма : Диффузная или веерообразная легкая гиперемия вблизи лимба роговицы. Острое начало, пик гиперемии примерно через 12 часов, уменьшение в течение 2–3 дней. Может сопровождаться отеком век или конъюнктивы.
Узловатая форма : Одиночное небольшое возвышение вблизи лимба роговицы (часто в области глазной щели), часто замечается при пробуждении. Узел подвижен, что является важным отличительным признаком от узловатого склерита. Поражение относительно ограничено, окружающая эписклера остается относительно нормальной.

Острота зрения обычно нормальная. Отек конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, передний увеит и кератит являются редкими осложнениями; при их наличии следует рассмотреть склерит или другие заболевания. Отсутствие воспалительных признаков на конъюнктиве век полезно для дифференциации с конъюнктивитом. При склерите воспаление может распространяться на окружающие ткани, вызывая лимбальные инфильтраты, язвы или передний увеит, тогда как эписклерит является самоограничивающимся и почти никогда не вовлекает соседние ткани. При щелевой лампе определите уровень сосудистого сплетения склеры; если при красном возвышающемся поражении сосуды склеры не видны, следует также рассмотреть опухолевое поражение.

Q Как отличить эписклерит от конъюнктивита?

Эписклерит характеризуется отсутствием выделений из глаз и гиперемией, ограниченной областью вблизи лимба роговицы. Конъюнктивит обычно безболезненный, с выделениями, гиперемия наиболее выражена в своде и уменьшается по направлению к лимбу. При щелевой лампе эписклеральные сосуды неподвижны, тогда как конъюнктивальные сосуды подвижны. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».

3. Причины и факторы риска

Этиология

Большинство случаев являются идиопатическими (причина неизвестна), при этом примерно в 26–36% всех случаев сообщается о сопутствующем системном заболевании. Даже при идиопатическом характере предполагается участие иммунологического механизма, основанного на неспецифической воспалительной реакции с преобладанием лимфоцитов в поверхностном эписклеральном сосудистом сплетении. Рецидивирующее течение и тенденция к двустороннему поражению указывают на лежащее в основе системное нарушение иммунной регуляции.

Коллагенозы и аутоиммунные заболевания (наиболее часто ревматоидный артрит) ¹⁾ :

Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия
Болезнь Крона, язвенный колит (воспалительные заболевания кишечника)
Псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит

Васкулит:

Гранулематоз с полиангиитом (GPA): Эписклерит может быть первым симптомом GPA³⁾⁴⁾. Сообщалось, что рецидивирующий эписклерит привел к диагностике GPA, и эписклерит исчез после индукционной терапии ремиссии циклофосфамидом или ритуксимабом⁴⁾
Узелковый полиартериит, височный артериит
Болезнь Бехчета: Сообщалось о случаях эписклерита и заднего увеита как первых симптомов болезни Бехчета у детей⁵⁾

Инфекции: Бактерии, микобактерии, сифилис, болезнь Лайма, вирус герпеса, опоясывающий лишай и другие могут быть причинами. Эписклерит, связанный с глазным опоясывающим лишаем, считается иммунным ответом на патоген, а не самой инфекцией. Также сообщалось о случае субконъюнктивального паразитоза, вызванного Dirofilaria repens, который был ошибочно диагностирован как эписклерит⁷⁾.

Другое: Подагра, атопия, инородное тело, химическая травма, лекарства (топирамат, памидронат), а также сообщения как о раннем симптоме COVID-19.

Факторы риска

Пол: У взрослых чаще встречается у женщин. В частности, диффузный (простой) тип имеет тенденцию возникать у женщин в возрасте около 40 лет.
Возраст: Чаще всего возникает в возрасте 20–50 лет. Детские случаи относительно редки, но сообщалось при наличии системного воспалительного заболевания, такого как болезнь Бехчета.
Сопутствующие заболевания глаз: Примерно у 51% пациентов имеется какое-либо сопутствующее заболевание глаз, и предполагается связь с заболеваниями поверхности глаза, такими как синдром сухого глаза и блефарит.
Офтальмологический герпес в анамнезе: Эписклерит может возникать как постиммунный ответ после опоясывающего лишая, что понимается как воспаление, опосредованное иммунологическими механизмами, а не самой инфекцией.
Коллагеноз или васкулит в анамнезе: У пациентов с ревматоидным артритом или васкулитом в анамнезе оценка активности системного заболевания напрямую связана с ведением рецидивов.

Эписклерит является доброкачественным заболеванием, но повторные рецидивы могут указывать на скрытое системное заболевание.
При наличии болей в суставах, язв в полости рта, кожных симптомов, лихорадки или потери веса рекомендуется обратиться к терапевту или ревматологу.
Если при рецидиве возникают симптомы, отличные от предыдущих (сильная боль, снижение зрения, быстрое прогрессирование), немедленно повторно обратитесь к офтальмологу.
Холодные компрессы и охлажденные искусственные слезы помогают облегчить симптомы.

Q Может ли эписклерит быть признаком системного заболевания?

Да, примерно у 30% пациентов имеется сопутствующее системное заболевание. Наиболее часто встречается ревматоидный артрит, но эписклерит может быть первым симптомом таких заболеваний, как гранулематоз с полиангиитом (GPA) или болезнь Бехчета, при которых ранняя диагностика и лечение влияют на прогноз. При повторных рецидивах или системных симптомах рекомендуется системное обследование, включающее ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, ANCA и анализ мочи.

4. Диагностика и методы обследования

Клинический диагноз

Эписклерит в основном является клиническим диагнозом, основанным на сборе анамнеза и исследовании с помощью щелевой лампы. Основой является тщательное наблюдение уровня склеральных сосудов (поверхностный или глубокий), оттенка гиперемии, наличия узелков, истончения или некроза.

Дифференциальная диагностика с помощью фенилэфрина

Инстилляция 2,5% фенилэфрина сужает конъюнктивальные сосуды и полезна для дифференциации конъюнктивита и эписклерита. 10% фенилэфрин сужает поверхностную эписклеральную сосудистую сеть, но не глубокую, что позволяет различать эписклерит и склерит.

Реакция на инстилляцию эпинефрина

Тест с инстилляцией эпинефрина в разведении 1:1000 является простым методом оценки вовлечения глубоких сосудов. Если гиперемия исчезает после инстилляции, это указывает на эписклерит; если сохраняется — на склерит. Оценка проводится комплексно по трем параметрам: количество и подвижность узелков, наличие боли/болезненности и реакция на эпинефрин.

Тесты с эпинефрином и фенилэфрином особенно полезны в качестве вспомогательной диагностики, когда слоистая структура гиперемии не видна непосредственно при щелевой лампе или узелки малы. Наблюдение через 10–15 минут после инстилляции позволяет оценить сокращение поверхностных сосудов; если гиперемия глубоких сосудов сохраняется, приоритет отдается лечению склерита.

Дифференциальный диагноз

Конъюнктивит: сопровождается выделениями, покраснение сосредоточено в своде, боль почти отсутствует. Конъюнктивальные сосуды подвижны.
Фликтена конъюнктивы: острая эрозия конъюнктивы окрашивается флуоресцеином (узелковый эписклерит не окрашивается).
Склерит: темно-красная глубокая гиперемия, сильная боль и болезненность, иррадиирующая боль, нарушающая сон, узлы неподвижны.
Пингвекулит: локальная гиперемия с желтовато-белым возвышением в области глазной щели.
MALT-лимфома / опухолевые поражения: следует иметь в виду при красных возвышающихся поражениях, через которые не просвечивают склеральные сосуды.
Глазные метастазы злокачественных опухолей: описаны случаи, когда у пациентов с диагнозом эписклерит на самом деле были глазные метастазы нейроэндокринной опухоли⁶⁾. При рефрактерных или рецидивирующих случаях следует также рассмотреть исключение опухолевого заболевания.

Тенонов капсулит также считается формой эписклерита, и клиническое различие между ними затруднено. Решение принимается на основе подвижности узлов, наличия боли/болезненности, реакции на инстилляции эпинефрина и данных окрашивания флуоресцеином.

Системное обследование

При единичном легком эписклерите обширное системное обследование не требуется. При частых рецидивах или наличии системных симптомов следует рассмотреть следующие исследования.

Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА)
c-ANCA, p-ANCA
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), СРБ
Сывороточная мочевая кислота, общий анализ крови (ОАК)
Серология сифилиса, туберкулиновая проба, рентгенография грудной клетки
HLA-B27, анализ мочи

В случаях, когда эписклерит является первым проявлением гранулематоза с полиангиитом, может сопутствовать нарушение функции почек ³⁾. Если выявлены как воспаление глаза, так и нарушение функции почек, следует немедленно провести поиск системного васкулита, включая гранулематоз с полиангиитом. При рефрактерном или рецидивирующем эписклерите желательно оценить активность заболевания и начать лечение основного заболевания в сотрудничестве с ревматологом и терапевтом.

Визуализация и вспомогательная диагностика

Помимо оценки с помощью щелевой лампы, в качестве вспомогательной диагностики могут использоваться оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) для оценки толщины эписклерального слоя и хода сосудов, а также ультразвуковое исследование (B-режим) для оценки толщины склеры. Для исключения некротизирующего склерита или оценки наличия заднего склерита при ультразвуковом исследовании проверяют наличие Т-симптома (скопление жидкости вокруг оболочки зрительного нерва). При типичном эписклерите эти методы визуализации часто не дают специфических результатов, и диагноз ставится на основе комбинации прямого осмотра с щелевой лампой, анамнеза и системного обследования.

5. Стандартное лечение

Наблюдение (основной принцип)

Большинство эписклеритов заживают спонтанно в течение нескольких дней или недель без лечения. Первым шагом в ведении является объяснение пациенту доброкачественной природы заболевания, естественного течения и необходимости системного обследования, а также обеспечение спокойствия. Холодные компрессы и охлажденные искусственные слезы эффективны для уменьшения субъективных симптомов, таких как раздражение и чувство жара. В легких случаях активное медикаментозное вмешательство не требуется; краткосрочное наблюдение с интервалом в несколько дней для подтверждения спонтанного улучшения позволяет избежать рикошета и побочных эффектов, связанных с лечением.

Медикаментозная терапия

Стероидные глазные капли

Низкоконцентрированные стероидные глазные капли являются препаратами первой линии. Часто дополнительно назначают антибактериальные глазные капли для дифференциальной диагностики со склеритом.

Фторометолон 0,1% глазные капли: 4 раза в день, 1–2 недели, у большинства наступает улучшение
Гатифлоксацин 0,3% глазные капли: 4 раза в день, в комбинации со стероидами (для дифференциации со склеритом и профилактики вторичной инфекции)
Бетаметазон 0,1% глазные капли: применяется при более сильном воспалении

При недостаточном ответе на лечение глазными каплями следует рассмотреть переход к обследованию и лечению склерита. Хотя стероидные глазные капли быстро подавляют симптомы, длительное или повторное применение может повысить риск рецидива и вызвать рикошетную гиперемию.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)

НПВП-капли: используются в качестве альтернативы стероидам, но иногда недостаточно эффективны
Целекоксиб 100 мг 2 раза в день внутрь: селективный ингибитор ЦОГ-2, применяется при рецидивах или недостаточном ответе на капли
Ибупрофен 800 мг 3 раза в день внутрь: рецепт, используемый за рубежом
Неселективные НПВП внутрь, такие как флурбипрофен или напроксен, также являются вариантом; при рефрактерности к лечению рассмотреть дифференциацию с селективными ингибиторами ЦОГ-2

Лечение основано на постепенном снижении и отмене после исчезновения симптомов; следует избегать бессистемного длительного применения. Длительное использование стероидных капель несет риск стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления и задней субкапсулярной катаракты, поэтому после подтверждения улучшения в течение 1–2 недель дозу снижают. При рецидивах индивидуально оценивают активность заболевания в каждом эпизоде и отдают приоритет оптимизации лечения основного системного заболевания.

Лечение, связанное с системными заболеваниями

При эписклерите, ассоциированном с коллагенозами, такими как ревматоидный артрит, лечение основного заболевания напрямую влияет на прогноз ¹⁾. При резистентности к местному лечению добавляют преднизолон внутрь (20–30 мг/сут с постепенным снижением). За исключением случаев с очевидным системным воспалительным заболеванием, случаи, требующие системного введения стероидов, крайне редки.

При эписклерите, ассоциированном с гранулематозом с полиангиитом, эффективна индукционная терапия ремиссии циклофосфамидом или ритуксимабом ³⁾⁴⁾. Ритуксимаб демонстрирует более высокую частоту ремиссии через 6 месяцев по сравнению с циклофосфамидом (64% против 53%) ³⁾.

Пациентам, получающим местные стероиды, необходимы регулярное измерение внутриглазного давления и наблюдение
Длительное применение может привести к повышению внутриглазного давления или прогрессированию катаракты
При частых рецидивах важно провести поиск системного заболевания, а не бессистемно использовать стероиды
НПВП, включая целекоксиб, следует назначать с учетом сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных рисков

Q Вызывает ли применение стероидных капель при эписклерите рикошет?

Стероидные капли быстро подавляют симптомы эписклерита, но после отмены могут вызвать «рикошетное» покраснение, приводящее к более сильному обострению. Поэтому применение стероидов спорно; при легких случаях некоторые предпочитают наблюдение без лечения или приоритет НПВП. При частых рецидивах рекомендуется прием ингибиторов ЦОГ-2 внутрь или обследование на системное заболевание.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Патогистологические findings

Механизм развития эписклерита до сих пор полностью не выяснен. В области поражения наблюдается расширение и гиперемия поверхностной эписклеральной сосудистой сети, а также инфильтрация воспалительными клетками, преимущественно лимфоцитами, в эписклеру и тенонову капсулу. Существенное отличие от склерита заключается в том, что сама склеральная паренхима не поражается. Воспалительная клеточная инфильтрация состоит в основном из Т-клеток и небольшого количества плазматических клеток; нейтрофильно-доминирующее гнойное воспаление или образование гранулем обычно не наблюдается.

Патогистологически это негранулематозное воспаление, характеризующееся в основном вазодилатацией и лимфоцитарной инфильтрацией. При узловатом эписклерите в центре очага обнаруживается фибриноидный некроз, окруженный расположением эпителиоидных клеток. Эти findings сходны с картиной гранулематозного воспаления при склерите, и некоторые авторы рассматривают эписклерит и склерит как спектр, различающийся по глубине воспаления. Мелкоочаговый фибриноидный некроз, наблюдаемый при эписклерите, можно понимать как легкую форму более обширных некротических изменений при склерите.

Связь с окислительным стрессом

Прогрессирование воспаления увеличивает продукцию активных форм кислорода (АФК) и усиливает окислительный стресс²⁾. Общее количество витамина С в сетчатке человека примерно в 20 раз выше, чем в плазме, и ткани глаза сильно зависят от антиоксидантной системы. При аутоиммунном эписклерите было высказано предположение, что снижение функции этой антиоксидантной системы может вызывать хроническое воспаление и повреждение ткани эписклеры²⁾. АФК повреждают сосудистый эндотелий и индуцируют высвобождение провоспалительных цитокинов, вызывая стойкую вазодилатацию и повышение проницаемости. Хроническое воздействие окислительного стресса на поверхность глаза и эписклеру рассматривается как фактор рецидивирующего эписклерита, и изучается терапевтическое значение антиоксидантного вмешательства.

Непрерывность со склеритом

Клинически эписклерит редко непосредственно переходит в склерит. С другой стороны, в большинстве случаев склерита также наблюдается воспаление эписклеры (эписклеритоподобные изменения), поэтому оба состояния понимаются не как полностью независимые заболевания, а как континуум, основанный на глубине сосудистых слоев, вовлеченных в воспаление. Эписклерит поражает преимущественно поверхностную эписклеральную сосудистую сеть (париетальный слой), тогда как склерит поражает глубокую сосудистую сеть вплоть до склеральной паренхимы.

Роль анатомического фона в дифференциальной диагностике

В месте прикрепления прямых мышц склера наиболее тонкая (около 0,3 мм), что повышает ее уязвимость к воспалению и травме. Эписклеральное сосудистое сплетение получает обильное кровоснабжение через передние цилиарные артерии, поэтому при воспалении гиперемия быстро становится явной. Сама склера, напротив, является тканью с бедным кровоснабжением, и глубокое воспаление, такое как склерит, встречается редко. Анатомическая особенность, заключающаяся в обратимом полнокровии сосудов, происходящих из передних цилиарных артерий, при эписклерите является механистической основой быстрого исчезновения гиперемии при инстилляционной пробе с эпинефрином; отсутствие этой реакции при глубоком склеральном васкулите служит патофизиологическим дифференциально-диагностическим критерием.

7. Новейшие исследования и перспективы

Профилактика рецидивов с помощью антиоксидантов

В отчете о случае описывается 60-летний мужчина с идиопатическим рецидивирующим эписклеритом, у которого не было рецидивов в течение 7 месяцев после начала приема витамина С в дозе 500 мг/сутки внутрь ²⁾. Витамин С является мощным антиоксидантом и может подавлять воспаление тканей глаза за счет снижения окислительного стресса. Ткани глаза сильно зависят от антиоксидантной системы; концентрация витамина С в сетчатке достигает примерно 20-кратной концентрации в плазме. Добавление витамина С и других антиоксидантных питательных веществ может быть кандидатной стратегией для предотвращения рецидивов ²⁾. Однако для установления эффективности необходимы контролируемые исследования случай-контроль и клинические испытания ²⁾. На данный момент это рассматривается только как вспомогательное средство при тяжелых рецидивах или случаях с синдромом сухого глаза и хроническим воспалением поверхности глаза.

Важность глазных проявлений для ранней диагностики системных васкулитов

Гранулематоз с полиангиитом (GPA) является смертельным заболеванием: без лечения годовая смертность достигает 80%, но с помощью иммуносупрессивной терапии ее можно снизить до 10% ³⁾. Поскольку эписклерит может быть первым симптомом GPA, офтальмологи должны осознавать эту связь и активно проводить системное обследование при рецидивирующем эписклерите ³⁾⁴⁾. В частности, сочетание воспаления глаза и почечной дисфункции является сильным признаком GPA ³⁾.

Применение биологических препаратов

Сообщается об эффективности биологических препаратов, таких как ингибиторы ФНОα и ритуксимаб, при эписклерите и склерите, ассоциированных с ревматоидным артритом ¹⁾. Инфликсимаб и адалимумаб показали эффективность при ревматоидном артрите и увеите, и их применение рассматривается при рефрактерном склерите/эписклерите. С другой стороны, этанерцепт известен тем, что вызывает или усугубляет воспаление глаза (парадоксальная реакция), поэтому требуется осторожность при выборе препарата ¹⁾. Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело, нацеленное на B-клетки, и предполагается его эффективность при глазном воспалении, связанном с васкулитом. Применение этих биологических препаратов решается в тесном сотрудничестве с ревматологами и специалистами по коллагенозам.

Опухолевые поражения как дифференциальный диагноз

Сообщалось о случаях, когда пациенты с диагнозом эписклерит на самом деле имели внутриглазную метастатическую опухоль ⁶⁾ или субконъюнктивальный паразитоз ⁷⁾. При рефрактерном или рецидивирующем эписклерите важно исключить злокачественное заболевание или инфекцию. Визуализирующие исследования и детальная оценка щелевой лампой образования, включая сосуды, дают диагностические подсказки. Необходимо оценивать подвижность образования, просвечиваемость склеральных сосудов, наличие или отсутствие спаек с окружающими тканями и реакцию на лечение. Стойкое возвышающееся образование, не реагирующее на стандартные стероидные капли, является основанием для рассмотрения биопсии или углубленного визуализационного обследования.

Долгосрочные наблюдательные исследования эпидемиологии и прогноза

Долгосрочные наблюдательные исследования естественного течения эписклерита и периода до манифестации системного заболевания ограничены, особенно недостаточно данных о заболеваемости и профиле сопутствующих заболеваний в японской популяции. Предыдущие сообщения из западных стран показывают заболеваемость около 40–60 случаев на 100 000 человек в год, но цифры варьируются из-за различий в этнической принадлежности, условиях жизни и ведении регистров увеита. Ожидается, что будущее создание клинических регистров и многоцентровые исследования позволят выявить факторы риска рецидива и временные рамки манифестации системных заболеваний.

8. Ссылки

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118.

Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111.

Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558.

Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390.

Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4.

Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, et al. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:684-691.

Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, et al. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101570.