Эписклерит (Episcleritis)

Ключевые моменты

Доброкачественное, самоограничивающееся воспаление эписклеральной ткани; относительно частая причина покраснения глаза
Выделяют простую и узловатую формы; простая встречается чаще
В большинстве случаев идиопатический, но примерно в 26–36% случаев сочетается с системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит
Ключевые методы дифференциальной диагностики: данные биомикроскопии, проба с эпинефрином и окрашивание флуоресцеином
Часто проходит самостоятельно в течение нескольких дней–недель без лечения; применяются стероидные капли и пероральные ингибиторы ЦОГ-2
При рецидивирующих и тяжелых случаях необходимо исключить системные васкулиты, такие как гранулематоз с полиангиитом

1. Что такое эписклерит

Эписклерит — доброкачественное, самоограничивающееся воспалительное заболевание эписклеральной ткани, проявляющееся покраснением. Это воспаление поверхностных сосудистых сплетений, таких как сосудистое сплетение теноновой капсулы; в отличие от склерита, поражающего более глубокие сосуды, боль менее выражена, а влияние на зрение минимально. В большинстве случаев заболевание идиопатическое и рецидивирующее, с тенденцией к двустороннему поражению. Заболеваемость составляет 41,0 случая на 100 000 человек в год, распространенность — 52,6 случая.

Хотя эписклерит является относительно частой причиной покраснения глаза, его часто путают с конъюнктивитом и склеритом, что приводит к ошибочному диагнозу при первичном обращении. При этом заболевании строма склеры не поражается, и практически не наблюдается прогрессирования до тяжелых структурных осложнений, таких как перфорация глазного яблока. Однако при рецидивирующем течении или на фоне системных аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, гранулематоз с полиангиитом) требуется лечение основного заболевания и длительное наблюдение. Понимание эписклерита не как изолированного глазного заболевания, а как «глазного фенотипа» системного заболевания, напрямую связано с контролем рецидивов и улучшением прогноза.

Место в классификации Watson

Клиническая классификация воспалительных заболеваний склеры и эписклеры по Watson широко используется. По локализации выделяют три группы: эписклерит, передний склерит и задний склерит. Передний склерит дополнительно подразделяется по форме на диффузный, узловатый и некротизирующий (воспалительный/невоспалительный). Важным отличием от переднего склерита является отсутствие некротизирующего типа при эписклерите; по морфологии выделяют простой (диффузный) и узловатый типы. Эта классификация отражает глубину воспаления (поверхностное или глубокое) и тяжесть течения/прогноза, поэтому определение типа заболевания при диагностике является основой для выбора тактики лечения и объяснения прогноза. Эписклерит в этой классификации относится к наиболее легкой и прогностически благоприятной группе.

Простой эписклерит

Частота: более распространен

Начало: острое

Течение: достигает пика примерно через 12 часов, разрешается за 2–3 дня

Признаки: секторальная (около 67%) или диффузная (около 33%) гиперемия

Узловатый эписклерит

Частота: несколько реже

Начало: постепенное

Течение: симптомы имеют тенденцию к более длительному течению, чем при простом эписклерите

Признаки: локализованный подвижный эписклеральный узелок вблизи лимба

Анатомия эписклеры

Склера состоит из трех слоев: эписклеры, стромы склеры и lamina fusca. Эписклера представляет собой соединительную ткань с сосудами, расположенную над стромой склеры, и понимается как фиброэластическая структура между стромой склеры и теноновой капсулой. Она состоит из двух слоев: наружного париетального (поверхностная эписклеральная капиллярная сеть) и внутреннего висцерального (густо анастомозирующая сосудистая сеть), обе сосудистые сети происходят из передних цилиарных артерий. Большинство нервных волокон являются ветвями тройничного нерва. Эписклера образует эписклеральное сосудистое сплетение между местами прикрепления прямых мышц и лимбом, в норме не видна под конъюнктивой, но при воспалении расширяется, вызывая яркую гиперемию. Кзади эписклера постепенно истончается, и в задней части глаза преобладает тенонова капсула.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография переднего отрезка глаза при эписклерите с локализованной гиперемией

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.

На переднесегментной фотографии видно гиперемию лососево-розового или красного цвета, ограниченную некоторыми секторами. В оригинальной фигуре 2 поясняется, что склерального отека нет, а отек и инфильтрация ограничены эписклерой.

Субъективные симптомы

Ощущение раздражения, жжения: преходящее и легкое, без сильной боли или иррадиирующей боли, характерной для склерита
Ощущение инородного тела: особенно заметно при узловатой форме
Светобоязнь: наблюдается в редких случаях
Слезотечение: может сопровождать гиперемию

Болезненности при пальпации нет, выделений из глаз нет. При сильной боли или явных выделениях следует пересмотреть диагноз в сторону склерита, инфекционного конъюнктивита или переднего увеита. Симптомы обычно проходят или полностью исчезают в течение нескольких дней, не влияя на зрительные функции. При рецидиве часто возникает в том же месте или на противоположном глазу, и пациенты часто замечают это как «обычное покраснение глаза». Сильная боль, нарушающая ночной сон, как при склерите, или сильная болезненность при прикосновении к верхнему веку обычно не наблюдаются при эписклерите.

Клинические находки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Наблюдение за локализацией и цветом гиперемии является ключевым в дифференциальной диагностике. Гиперемия при эписклерите имеет ярко-красный или розовый цвет, в отличие от темно-красной (пурпурной) глубокой гиперемии, наблюдаемой при склерите.

Признак	Эписклерит	Склерит
Цвет гиперемии	Ярко-красный или розовый	Темно-красный (пурпурный)
Боль	Незначительная или отсутствует	Сильная, иррадиирующая
Подвижность узла	Присутствует	Отсутствует

Простая (диффузная) форма: диффузная или веерообразная гиперемия вблизи лимба роговицы. Начало острое, гиперемия достигает пика примерно через 12 часов после начала и уменьшается в течение 2–3 дней. Может сопровождаться отеком век и хемозом.
Узелковая форма: одиночное мелкое возвышение вблизи лимба роговицы (чаще в области глазной щели), часто замечаемое при пробуждении. Важный дифференциальный признак от узелкового склерита — подвижность узла. Очаг относительно ограничен, окружающая эписклера остается в норме.

Зрение в целом нормальное. Хемоз, повышение внутриглазного давления, передний увеит и кератит встречаются редко; при их наличии следует рассматривать склерит или другие заболевания. Отсутствие воспалительных изменений конъюнктивы век помогает отличить от конъюнктивита. При склерите воспаление может распространяться на окружающие ткани, вызывая периферические инфильтраты роговицы, язвы и передний увеит, тогда как эписклерит самоограничен и почти никогда не вовлекает соседние ткани. При биомикроскопии оценивают уровень сосудистого сплетения склеры; если при красном возвышающемся очаге сосуды склеры не просвечивают, следует также учитывать возможность опухолевого поражения.

Q Как отличить эписклерит от конъюнктивита?

Эписклерит характеризуется отсутствием отделяемого и локализацией гиперемии вблизи лимба. Конъюнктивит обычно безболезнен, сопровождается отделяемым, гиперемия наиболее выражена в сводах и уменьшается к лимбу. При биомикроскопии эписклеральные сосуды неподвижны, а конъюнктивальные — подвижны. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».

3. Причины и факторы риска

Этиология

Большинство случаев идиопатические (причина неизвестна), однако сообщается, что примерно в 26–36% всех случаев имеются сопутствующие системные заболевания. Даже при идиопатическом характере предполагается участие иммунологических механизмов, в основе которых лежит неспецифическая воспалительная реакция с преобладанием лимфоцитов в поверхностном эписклеральном сосудистом сплетении. Рецидивирующее течение и склонность к двустороннему поражению указывают на фоновую системную дисрегуляцию иммунитета.

Коллагенозы и аутоиммунные заболевания (наиболее часто ревматоидный артрит) ¹⁾:

Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия
Болезнь Крона, язвенный колит (воспалительные заболевания кишечника)
Псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит

Васкулит:

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА): эписклерит может быть первым проявлением ГПА³⁾⁴⁾. Сообщается о случаях, когда рецидивирующий эписклерит привел к диагностике ГПА, и после индукционной терапии циклофосфамидом или ритуксимабом эписклерит также регрессировал⁴⁾
Узелковый полиартериит, височный артериит
Болезнь Бехчета: описаны случаи, когда эписклерит и задний увеит были первыми проявлениями болезни Бехчета у детей⁵⁾

Инфекции: причиной могут быть бактерии, микобактерии, сифилис, болезнь Лайма, вирус герпеса, опоясывающий лишай и другие. Эписклерит, связанный с глазным опоясывающим лишаем, считается не самой инфекцией, а иммунным ответом на возбудитель. Сообщается также о случае субконъюнктивального паразитоза, вызванного Dirofilaria repens, который был ошибочно диагностирован как эписклерит⁷⁾.

Прочее: подагра, атопия, инородное тело, химическая травма, лекарства (топирамат, памидроновая кислота), а также сообщения о проявлении как начального симптома COVID-19.

Факторы риска

Пол: у взрослых чаще встречается у женщин. В частности, диффузный (простой) тип чаще возникает у женщин в возрасте около 40 лет
Возраст: чаще всего встречается в возрасте 20–50 лет. Детские случаи относительно редки, но описаны при наличии системных воспалительных заболеваний, таких как болезнь Бехчета
Сопутствующие заболевания глаз: примерно у 51% пациентов наблюдается какое-либо сопутствующее заболевание глаз, отмечается связь с заболеваниями глазной поверхности, такими как синдром сухого глаза и блефарит
Офтальмологический опоясывающий лишай в анамнезе: эписклерит может возникать как иммунный ответ после опоясывающего лишая, что понимается как воспаление, опосредованное иммунологическими механизмами, а не самой инфекцией
Коллагенозы и васкулиты в анамнезе: у пациентов с ревматоидным артритом или васкулитом в анамнезе оценка активности системного заболевания напрямую связана с контролем рецидивов

Эписклерит является доброкачественным заболеванием, но при повторных рецидивах может скрываться системное заболевание
При наличии болей в суставах, язв в полости рта, кожных симптомов, лихорадки, потери веса рекомендуется обратиться к терапевту или ревматологу
Если при рецидиве появляются новые симптомы (сильная боль, снижение зрения, быстрое прогрессирование), необходимо срочно повторно посетить офтальмолога
Холодные компрессы и охлажденные искусственные слезы помогают облегчить симптомы

Q Является ли эписклерит признаком системного заболевания?

Да, примерно у 30% пациентов имеется сопутствующее системное заболевание. Наиболее часто встречается ревматоидный артрит, но также это может быть первым проявлением таких заболеваний, как гранулематоз с полиангиитом (GPA) или болезнь Бехчета, при которых ранняя диагностика и лечение влияют на прогноз. При повторных рецидивах или наличии системных симптомов рекомендуется системное обследование, включающее ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, ANCA и анализ мочи.

4. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

Эписклерит в основном диагностируется клинически на основе сбора анамнеза и осмотра с помощью щелевой лампы. Основой является тщательное наблюдение с помощью щелевой лампы за уровнем сосудов склеры (поверхностный или глубокий), оттенком гиперемии, наличием узелков, истончением или некрозом.

Дифференциация с помощью инстилляции фенилэфрина

Инстилляция 2,5% фенилэфрина вызывает сужение конъюнктивальных сосудов и полезна для дифференциации конъюнктивита и эписклерита. Инстилляция 10% фенилэфрина сужает поверхностные эписклеральные сосуды, но не глубокие, что позволяет дифференцировать эписклерит и склерит.

Реакция на инстилляцию эпинефрина

Тест с инстилляцией эпинефрина в разведении 1:1000 является простым методом для оценки вовлечения глубоких сосудов. Если гиперемия исчезает после инстилляции, это указывает на эписклерит; если не исчезает — на склерит. Оценка проводится комплексно по трем параметрам: количество и подвижность узелков, наличие боли и болезненности, реакция на эпинефрин.

Тесты с эпинефрином и фенилэфрином особенно полезны в качестве вспомогательной диагностики, когда с помощью щелевой лампы невозможно напрямую определить слоистую структуру гиперемии или при мелких узелках. Через 10–15 минут после инстилляции оценивают наличие сужения поверхностных сосудов; если гиперемия глубоких сосудов сохраняется, приоритет отдается лечению склерита.

Дифференциальная диагностика

Конъюнктивит: сопровождается отделяемым, гиперемия преимущественно в сводах, боль почти отсутствует. Конъюнктивальные сосуды подвижны.
Фликтен конъюнктивы: в острой стадии эрозия конъюнктивы окрашивается флуоресцеином (узелковый эписклерит не окрашивается).
Склерит: темно-красная глубокая гиперемия, сильная боль и болезненность при пальпации, иррадиирующая боль, нарушающая сон, узлы неподвижны.
Пингвекулит: локальная гиперемия вокруг желтовато-белого возвышения в области глазной щели.
MALT-лимфома/опухолевые поражения: следует заподозрить при красном возвышающемся образовании, через которое не просвечивают склеральные сосуды.
Метастазы злокачественных опухолей в глаз: описаны случаи, когда у пациентов с диагнозом эписклерит на самом деле были метастазы нейроэндокринной опухоли⁶⁾. При рефрактерном или рецидивирующем течении следует рассмотреть исключение опухолевого заболевания.

Тенонит также считается разновидностью эписклерита, и клиническая дифференциация между ними затруднена. Диагноз ставится на основании комбинации признаков: подвижность узла, наличие боли и болезненности при пальпации, реакция на инстилляцию эпинефрина, данные окрашивания флуоресцеином.

Системное обследование

При единичном легком эписклерите обширное системное обследование не требуется. При рецидивирующем течении или наличии системных симптомов следует рассмотреть следующие исследования.

Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА)
c-ANCA, p-ANCA
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)
Сывороточный уровень мочевой кислоты, общий анализ крови (ОАК)
Серологический тест на сифилис, туберкулиновая проба, рентгенография грудной клетки
HLA-B27, анализ мочи

В случаях, когда эписклерит является первым проявлением гранулематоза с полиангиитом, может сопутствовать нарушение функции почек ³⁾. При наличии как воспаления глаза, так и нарушения функции почек следует незамедлительно провести поиск системного васкулита, включая гранулематоз с полиангиитом. При рефрактерном или рецидивирующем эписклерите рекомендуется оценка активности заболевания и начало лечения основного заболевания в сотрудничестве с ревматологом и терапевтом.

Визуализирующие исследования и вспомогательная диагностика

В дополнение к оценке с помощью щелевой лампы, в качестве вспомогательной диагностики могут использоваться оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) для оценки толщины эписклерального слоя и хода сосудов, а также ультразвуковое исследование (B-режим) для оценки толщины склеры. Для исключения некротизирующего склерита и оценки наличия заднего склерита при ультразвуковом исследовании проверяют наличие T-симптома (скопление жидкости вокруг оболочки зрительного нерва). При обычном эписклерите эти визуализирующие исследования часто не выявляют специфических признаков, поэтому диагноз ставится на основании комбинации прямого осмотра с помощью щелевой лампы, сбора анамнеза и системного обследования.

5. Стандартные методы лечения

Наблюдение (основная тактика)

Эписклерит в большинстве случаев самоизлечивается в течение нескольких дней или недель без лечения. Первым шагом в ведении является объяснение пациенту доброкачественного характера заболевания, его естественного течения и необходимости системного обследования, а также обеспечение спокойствия. Холодные компрессы и охлажденные искусственные слезы эффективны для уменьшения субъективных симптомов, таких как раздражение и чувство жара. При легких случаях активное медикаментозное вмешательство не проводится, а краткосрочное наблюдение в течение нескольких дней для подтверждения спонтанного улучшения позволяет избежать риска рецидива и побочных эффектов, связанных с лечением.

Медикаментозная терапия

Стероидные глазные капли

Первой линией терапии являются низкоконцентрированные стероидные глазные капли. Часто их комбинируют с антибактериальными глазными каплями для дифференциальной диагностики со склеритом.

0,1% фторометолон глазные капли: 4 раза в день, в течение 1–2 недель у большинства пациентов наступает улучшение
0,3% гатифлоксацин глазные капли: 4 раза в день, в комбинации со стероидами (для дифференциальной диагностики со склеритом и профилактики вторичной инфекции)
0,1% бетаметазон глазные капли: используется при более сильном воспалении

При недостаточном ответе на лечение глазными каплями следует рассмотреть переход к обследованию и лечению склерита. Хотя стероидные глазные капли быстро подавляют симптомы, отмечается, что длительное и повторное применение может повысить риск рецидива и вызвать «рикошетную» гиперемию.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)

Глазные капли НПВП: используются как альтернатива стероидам, но иногда недостаточно эффективны
Целекоксиб 100 мг 2 раза в день внутрь: селективный ингибитор ЦОГ-2, применяется при рецидивах или слабом эффекте капель
Ибупрофен 800 мг 3 раза в день внутрь: схема, используемая за рубежом
Флурбипрофен или напроксен — неселективные НПВП для приема внутрь также являются вариантом; при рефрактерности рассматривают замену на селективные ингибиторы ЦОГ-2

Лечение обычно заключается в постепенном снижении дозы и отмене после стихания симптомов; длительное бесконтрольное применение не рекомендуется. Длительное использование стероидных глазных капель несет риск стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления и заднекапсулярной катаракты, поэтому после улучшения в течение 1–2 недель дозу постепенно снижают. При рецидивах оценивают активность каждого эпизода и в первую очередь оптимизируют лечение основного системного заболевания.

Лечение, связанное с системными заболеваниями

При эписклерите, ассоциированном с коллагенозами, такими как ревматоидный артрит, лечение основного заболевания напрямую влияет на прогноз¹⁾. При неэффективности местной терапии добавляют преднизолон внутрь (20–30 мг/сут с постепенным снижением). За исключением случаев с явным системным воспалительным заболеванием, системные стероиды требуются крайне редко.

При эписклерите, связанном с гранулематозом с полиангиитом, эффективна индукционная терапия циклофосфамидом или ритуксимабом³⁾⁴⁾. Сообщается, что ритуксимаб обеспечивает более высокую частоту ремиссии через 6 месяцев по сравнению с циклофосфамидом (64% против 53%)³⁾.

Пациентам, получающим местные стероиды, необходимо регулярно измерять внутриглазное давление и проходить наблюдение
Длительное применение может привести к повышению внутриглазного давления и прогрессированию катаракты
При частых рецидивах важно не продолжать бесконтрольное использование стероидов, а провести обследование на системные заболевания
НПВП, включая целекоксиб, следует назначать с осторожностью из-за сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных рисков

Q Вызывает ли применение стероидных глазных капель при эписклерите синдром отмены?

Стероидные глазные капли быстро купируют симптомы эписклерита, но после их отмены возможно возникновение «синдрома отмены» с покраснением и даже более сильным обострением. Поэтому применение стероидов спорно: при легких случаях некоторые предпочитают наблюдение без лечения или НПВП. При частых рецидивах рекомендуются пероральные ингибиторы ЦОГ-2 и обследование на системные заболевания.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Гистопатологические находки

Механизм развития эписклерита до сих пор полностью не выяснен. В пораженной области наблюдается расширение и гиперемия поверхностного эписклерального сосудистого сплетения, а также инфильтрация эписклеры и теноновой капсулы воспалительными клетками, преимущественно лимфоцитами. Принципиальное отличие от склерита заключается в том, что сама склеральная строма не поражается. Воспалительный инфильтрат состоит в основном из Т-клеток и небольшого количества плазматических клеток; нейтрофильная гнойная картина или гранулематозное воспаление обычно не наблюдаются.

Гистопатологически это негранулематозное воспаление, характеризующееся расширением сосудов и лимфоцитарной инфильтрацией. При узловатом эписклерите в центре очага обнаруживается фибриноидный некроз, окруженный скоплением эпителиоидных клеток. Эти находки сходны с картиной гранулематозного воспаления при склерите, и существует мнение, что эписклерит и склерит представляют собой спектр одного процесса, различающегося по глубине воспаления. Небольшой фибриноидный некроз, наблюдаемый при эписклерите, можно рассматривать как легкую форму более обширных некротических изменений при склерите.

Связь с окислительным стрессом

Прогрессирование воспаления увеличивает продукцию активных форм кислорода (АФК) и усиливает окислительный стресс²⁾. Общее содержание витамина С в сетчатке человека примерно в 20 раз выше, чем в плазме, и ткани глаза сильно зависят от антиоксидантной системы. Предполагается, что при аутоиммунном эписклерите снижение функции этой антиоксидантной системы может вызывать хроническое воспаление и повреждение тканей эписклеры²⁾. АФК повреждают сосудистый эндотелий и индуцируют высвобождение провоспалительных цитокинов, что приводит к стойкому расширению сосудов и повышению проницаемости. Хроническое воздействие окислительного стресса на поверхность глаза и эписклеру рассматривается как один из факторов рецидивирующего эписклерита, и изучается терапевтическая значимость антиоксидантного вмешательства.

Непрерывность со склеритом

Клинически эписклерит редко непосредственно переходит в склерит. Однако, поскольку в большинстве случаев склерита также наблюдается воспаление эписклеры (эписклеральные изменения), оба состояния понимаются не как полностью независимые заболевания, а как континуум, различающийся по глубине поражения сосудистого слоя. Эписклерит поражает преимущественно поверхностное эписклеральное сосудистое сплетение (париетальный слой), тогда как склерит затрагивает глубокое сосудистое сплетение и строму склеры.

Роль анатомического фона в дифференциальной диагностике

Известно, что в области прикрепления прямых мышц склера наиболее тонкая (около 0,3 мм) и наиболее уязвима для воспаления и травмы. Эписклеральное сосудистое сплетение получает обильное кровоснабжение через передние цилиарные артерии, поэтому при воспалении гиперемия быстро становится явной. С другой стороны, сама склера является тканью, бедной сосудами, и глубокое воспаление, такое как склерит, встречается редко. Анатомическая особенность, заключающаяся в обратимом расширении сосудов, происходящих из передних цилиарных артерий при эписклерите, является механистической основой быстрого исчезновения гиперемии при инстилляции эпинефрина; отсутствие этой реакции при глубоком склеральном васкулите служит патофизиологическим обоснованием дифференциальной диагностики.

7. Новейшие исследования и перспективы

Профилактика рецидивов с помощью антиоксидантов

Имеется сообщение о случае 60-летнего мужчины с идиопатическим рецидивирующим эписклеритом, у которого после начала приема витамина C в дозе 500 мг/сут рецидивов не наблюдалось в течение 7 месяцев²⁾. Витамин C является мощным антиоксидантом, и предполагается, что он может подавлять воспаление глазных тканей за счет снижения окислительного стресса. Известно, что глазные ткани сильно зависят от антиоксидантной системы, например, концентрация витамина C в сетчатке примерно в 20 раз выше, чем в плазме, поэтому добавление витамина C и других антиоксидантных питательных веществ может быть кандидатом на стратегию предотвращения рецидивов²⁾. Однако для установления эффективности необходимы контролируемые исследования случай-контроль и клинические испытания²⁾. На данный момент это рассматривается лишь как вспомогательная мера при тяжелых рецидивирующих случаях или при наличии фонового синдрома сухого глаза или хронического воспаления глазной поверхности.

Важность глазных проявлений в ранней диагностике системных васкулитов

Гранулематоз с полиангиитом без лечения является смертельным заболеванием с годовой смертностью до 80%, однако при применении иммуносупрессивной терапии смертность можно снизить до 10%³⁾. Поскольку эписклерит может быть первым проявлением ГПА, офтальмологи должны осознавать эту связь и активно проводить системное обследование при рецидивирующем эписклерите³⁾⁴⁾. Особенно сочетание глазного воспаления и нарушения функции почек является сильным признаком гранулематоза с полиангиитом³⁾.

Применение биологических препаратов

Сообщается об эффективности биологических препаратов, таких как ингибиторы ФНО-α и ритуксимаб, при эписклерите и склерите, ассоциированных с ревматоидным артритом¹⁾. Инфликсимаб и адалимумаб имеют опыт применения при ревматоидном артрите и увеите, и рассматриваются для применения при рефрактерном склерите и эписклерите. С другой стороны, известно, что этанерцепт может вызывать парадоксальную реакцию, индуцируя или ухудшая глазное воспаление, поэтому требуется осторожность при выборе препарата¹⁾. Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело, нацеленное на В-клетки, и показал эффективность при глазном воспалении, связанном с васкулитом. Применение этих биологических препаратов решается в тесном сотрудничестве с ревматологом или специалистом по коллагенозам.

Опухолевые поражения как дифференциальный диагноз

Сообщалось о случаях, когда пациенты с диагнозом эписклерит на самом деле имели внутриглазную метастатическую опухоль ⁶⁾ или субконъюнктивальный паразитоз ⁷⁾, поэтому при трудноизлечимом и рецидивирующем эписклерите важно исключить злокачественные заболевания и инфекции. Диагностическими подсказками служат визуализирующие исследования и детальная оценка щелевой лампой опухолевидных образований, включая сосуды. Требуется комплексная оценка подвижности образования, просвечиваемости склеральных сосудов, наличия спаек с окружающими тканями и ответа на лечение; стойкие возвышающиеся образования, не реагирующие на обычные стероидные капли, являются основанием для активного рассмотрения биопсии и углубленной визуализации.

Эпидемиология и долгосрочные наблюдательные исследования прогноза

Долгосрочные наблюдательные исследования естественного течения эписклерита и времени до манифестации системных заболеваний ограничены, особенно недостаточно данных о частоте встречаемости и профиле сопутствующих заболеваний в японской популяции. Согласно ранее опубликованным данным из Европы и США, ежегодная заболеваемость составляет около 40–60 случаев на 100 000 человек, но показатели варьируют в зависимости от этнической принадлежности, условий жизни и различий в регистрах увеита. Ожидается, что будущее создание клинических регистров и многоцентровые совместные исследования позволят выявить факторы риска рецидивов и временные рамки манифестации системных заболеваний.

8. Список литературы

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of clinical medicine. 2021;10(10). doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434.

Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111. doi:10.7759/cureus.24111. PMID:35530867; PMCID:PMC9073074.

Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558. doi:10.1136/bcr-2021-243558.

Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390. doi:10.22336/rjo.2021.76.

Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4. doi:10.1177/2050313x231182237.

Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, Salvi SM, Sreekantam S. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):684-691. doi:10.1159/000535233. PMID:38090108; PMCID:PMC10715755.

Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, González-Sánchez M, Simón F, Esteban JG. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101570. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101570. PMID:35586152; PMCID:PMC9108447.