اپی‌اسکلریت (Episcleritis)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• التهاب خوش‌خیم و خودمحدود شونده بافت اپی‌اسکلرا که یکی از علل نسبتاً شایع قرمزی چشم است
• دو نوع ساده و ندولار دارد که نوع ساده شایع‌تر است
• بیشتر موارد ایدیوپاتیک هستند، اما در حدود ۲۶ تا ۳۶٪ موارد با بیماری‌های سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید همراهی دارند
• کلید تشخیص افتراقی، یافته‌های میکروسکوپ اسلیت لمپ، تست قطره اپی‌نفرین و رنگ‌آمیزی فلورسئین است
• بیشتر موارد بدون درمان طی چند روز تا چند هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما از قطره‌های استروئیدی و مهارکننده‌های COX-2 خوراکی استفاده می‌شود
• در موارد عودکننده و شدید، باید واسکولیت سیستمیک مانند گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت را حتماً رد کرد

1. اپی‌اسکلریت چیست؟

اپی‌اسکلریت (episcleritis) یک بیماری خوش‌خیم و خودمحدودشونده با قرمزی است که در بافت اپی‌اسکلرا رخ می‌دهد. این التهاب شبکه‌های عروقی سطحی مانند شبکه عروقی تونون (Tenon) است و در مقایسه با اسکلریت که عروق عمیق‌تر را درگیر می‌کند، درد خفیف‌تر و تأثیر کمتری بر بینایی دارد. اغلب ایدیوپاتیک و عودکننده است و تمایل به درگیری دوطرفه دارد. بروز سالانه 41.0 نفر در هر 100,000 نفر و شیوع 52.6 نفر گزارش شده است.

اپی‌اسکلریت در میان علل قرمزی چشم نسبتاً شایع است، اما با ورم ملتحمه و اسکلریت اشتباه گرفته می‌شود و اغلب در اولین ویزیت به اشتباه تشخیص داده می‌شود. در این بیماری، پارانشیم صلبیه درگیر نمی‌شود و تقریباً هیچ پیشرفتی به عوارض ساختاری شدید مانند سوراخ شدن کره چشم دیده نمی‌شود. با این حال، در مواردی که سیر عودکننده دارند یا در زمینه بیماری‌های خودایمنی سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید و گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت هستند، درمان بیماری زمینه‌ای و پیگیری طولانی‌مدت ضروری است. درک این بیماری نه به عنوان یک بیماری چشمی مجزا، بلکه به عنوان «فنوتیپ چشمی» یک بیماری سیستمیک، برای مدیریت عود و بهبود پیش‌آگهی حیاتی است.

جایگاه در طبقه‌بندی واتسون

برای طبقه‌بندی بالینی بیماری‌های التهابی صلبیه و اپی‌اسکلرا، طبقه‌بندی واتسون به طور گسترده استفاده می‌شود. بر اساس محل، به سه گروه اصلی اپی‌اسکلریت، اسکلریت قدامی و اسکلریت خلفی تقسیم می‌شود. اسکلریت قدامی بر اساس شکل به انواع منتشر، ندولار و نکروزان (التهابی/غیرالتهابی) زیرگروه‌بندی می‌شود. تفاوت مهم با اسکلریت قدامی این است که در اپی‌اسکلریت نوع نکروزان وجود ندارد و از نظر مورفولوژی به دو نوع ساده (منتشر) و ندولار طبقه‌بندی می‌شود. این طبقه‌بندی عمق التهاب (سطحی یا عمقی) و شدت پیشرفت و پیش‌آگهی را منعکس می‌کند، بنابراین تعیین نوع بیماری در زمان تشخیص، اساس برنامه درمانی و توضیح پیش‌آگهی است. اپی‌اسکلریت در این طبقه‌بندی به عنوان خفیف‌ترین گروه با بهترین پیش‌آگهی در نظر گرفته می‌شود.

اپی‌اسکلریت ساده

شیوع: شایع‌تر

شروع: ناگهانی

سیر: در حدود ۱۲ ساعت به اوج می‌رسد و در ۲ تا ۳ روز برطرف می‌شود

یافته‌ها: پرخونی به‌صورت قطاعی (حدود ۶۷٪) یا منتشر (حدود ۳۳٪)

اپی‌اسکلریت ندولار

فراوانی: نسبتاً نادر

شروع: تدریجی

سیر: تمایل به طولانی‌تر شدن علائم نسبت به نوع ساده

یافته‌ها: ندول اپی‌اسکلرال موضعی در نزدیکی لیمبوس قرنیه (قابل حرکت)

آناتومی اپی‌اسکلرا

صلبیه از سه لایه تشکیل شده است: اپی‌اسکلرا (episclera)، استرومای صلبیه (scleral stroma) و لامینا فوسکا (lamina fusca). اپی‌اسکلرا یک بافت همبند حاوی عروق بر روی استرومای صلبیه است که به عنوان یک ساختار فیبروالاستیک بین استرومای صلبیه و کپسول تنون (Tenon’s capsule) قرار دارد. از دو لایه تشکیل شده است: لایه جداری خارجی (شبکه مویرگی اپی‌اسکلرال سطحی) و لایه احشایی عمقی (شبکه عروقی با آناستوموز بالا). هر دو شبکه عروقی از شریان‌های مژگانی قدامی منشأ می‌گیرند. بیشتر رشته‌های عصبی از شاخه‌های عصب سه‌قلو هستند. اپی‌اسکلر بین محل اتصال عضلات راست و لیمبوس، شبکه عروقی اپی‌اسکلرال را تشکیل می‌دهد که معمولاً در زیر ملتحمه پنهان است و قابل مشاهده نیست، اما در صورت التهاب، گشاد شده و باعث پرخونی شدید می‌شود. اپی‌اسکلر به تدریج به سمت خلف کره چشم نازک‌تر می‌شود و در قسمت خلفی، کپسول تنون غالب می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.

در عکس بخش قدامی چشم، قرمزی به رنگ صورتی سالمون تا قرمز محدود به برخی بخش‌ها دیده می‌شود. در شکل ۲ منبع اصلی، تورم صلبیه وجود ندارد و ادم و نفوذ به اپی‌اسکلرا محدود شده است.

علائم ذهنی

• احساس تحریک و گرما: گذرا و خفیف، بدون درد شدید یا درد منتشر مانند اسکلریت
• احساس جسم خارجی: به‌ویژه در نوع ندولار قابل توجه است
• نورگریزی: در موارد نادر دیده می‌شود
• اشک‌ریزش: ممکن است همراه با پرخونی باشد

حساسیت به لمس وجود ندارد و ترشحات چشمی همراه نیست. در صورت وجود درد شدید یا ترشحات واضح چشمی، باید اسکلریت، ورم ملتحمه عفونی یا یووئیت قدامی مجدداً بررسی شود. علائم معمولاً طی چند روز بهبود یافته یا کاملاً برطرف می‌شوند و تأثیری بر عملکرد بینایی باقی نمی‌گذارند. در عود، اغلب در همان ناحیه قبلی یا چشم مقابل رخ می‌دهد و بیمار اغلب آن را به عنوان «قرمزی همیشگی چشم» تشخیص می‌دهد. درد شدید مانند اسکلریت که خواب شبانه را مختل کند یا حساسیت شدید به لمس پلک فوقانی معمولاً در اپی‌اسکلریت دیده نمی‌شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

مشاهده محل و رنگ پرخونی هسته اصلی افتراق است. پرخونی در اپی‌اسکلریت به رنگ قرمز روشن تا صورتی است، در مقابل پرخونی عمقی به رنگ قرمز تیره (رنگ ارغوانی-قرمز) که در اسکلریت دیده می‌شود.

یافته	اپی‌اسکلریت	اسکلریت
رنگ قرمزی	قرمز روشن تا صورتی	قرمز تیره (ارغوانی)
درد	خفیف تا بدون درد	شدید و منتشرشونده
تحرک ندول	دارد	ندارد

• نوع ساده (منتشر): پرخونی خفیف منتشر یا بادبزنی شکل در نزدیکی لیمبوس قرنیه. شروع ناگهانی دارد و حدود ۱۲ ساعت پس از شروع به اوج پرخونی می‌رسد و طی ۲-۳ روز کاهش می‌یابد. ممکن است با ادم پلک یا ادم ملتحمه همراه باشد
• نوع ندولار: یک برجستگی کوچک منفرد در نزدیکی لیمبوس قرنیه (اغلب در ناحیه شکاف پلکی) ایجاد می‌شود و اغلب هنگام بیدار شدن صبحگاهی متوجه آن می‌شوند. نکته مهم در افتراق از اسکلریت ندولار این است که ندول قابل حرکت است. ضایعه نسبتاً محدود بوده و اپی‌اسکلر اطراف نسبتاً طبیعی باقی می‌ماند

بینایی معمولاً طبیعی است. ادم ملتحمه، فشار بالای چشم، یووئیت قدامی و کراتیت به ندرت همراه هستند و در صورت وجود، باید اسکلریت یا سایر بیماری‌ها را در نظر گرفت. عدم وجود علائم التهابی در ملتحمه پلکی به تمایز از کنژنکتیویت کمک می‌کند. در اسکلریت، التهاب ممکن است به بافت‌های مجاور گسترش یافته و باعث نفوذ قرنیه محیطی، زخم و یووئیت قدامی شود، در حالی که اپی‌اسکلریت خودمحدودشونده است و تقریباً هرگز بافت‌های مجاور را درگیر نمی‌کند. در لامپ اسلیت، سطح شبکه عروقی اسکلرا شناسایی می‌شود و حتی در صورت وجود ضایعات برجسته قرمز، اگر عروق اسکلرا قابل مشاهده نباشند، باید احتمال ضایعه تومورال را در نظر گرفت.

Q چگونه اپی‌اسکلریت را از کنژنکتیویت تشخیص دهیم؟

A

اپی‌اسکلریت با ترشحات چشمی همراه نیست و ناحیه پرخونی معمولاً به نزدیکی لیمبوس قرنیه محدود می‌شود. کنژنکتیویت معمولاً بدون درد و همراه با ترشحات چشمی است و پرخونی در فورنیکس بارزتر بوده و با نزدیک شدن به لیمبوس کاهش می‌یابد. در لامپ اسلیت، عروق اپی‌اسکلرا تحرک ندارند، در حالی که عروق ملتحمه تحرک دارند که این نیز یک نکته افتراقی است. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

3. علل و عوامل خطر

اتیولوژی

اکثر موارد ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) هستند و گزارش شده است که حدود 26 تا 36٪ از کل موارد با بیماری‌های سیستمیک همراه هستند. حتی در موارد ایدیوپاتیک نیز نقش مکانیسم‌های ایمونولوژیک مطرح است و زمینه آن یک واکنش التهابی غیراختصاصی با مرکزیت لنفوسیت‌ها در شبکه عروق اپی‌اسکلرال سطحی می‌باشد. سیر عودکننده و تمایل به درگیری دوطرفه نشان‌دهنده وجود یک اختلال تنظیم ایمنی سیستمیک در زمینه است.

بیماری‌های کلاژن عروقی و خودایمنی (شایع‌ترین آنها آرتریت روماتوئید) ¹⁾:

• آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلرودرمی
• بیماری کرون، کولیت اولسراتیو (بیماری التهابی روده)
• آرتریت پسوریاتیک، اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت واکنشی

واسکولیت (التهاب عروق):

• گرانولوماتوز با پلی‌آنژئیت (GPA): اپی‌اسکلریت ممکن است اولین علامت GPA باشد³⁾⁴⁾. گزارش شده است که با تشخیص GPA به دنبال اپی‌اسکلریت عودکننده، درمان القای بهبودی با سیکلوفسفامید و ریتوکسیماب منجر به بهبود اپی‌اسکلریت نیز شده است⁴⁾
• پلی‌آرتریت ندوزا، آرتریت تمپورال
• بیماری بهجت: در کودکان مواردی گزارش شده است که اپی‌اسکلریت و یووئیت خلفی اولین علائم بیماری بهجت بوده‌اند⁵⁾

عفونت‌ها: باکتری‌ها، مایکوباکتریوم‌ها، سیفلیس، بیماری لایم، ویروس هرپس، زونا و غیره می‌توانند علت باشند. اپی‌اسکلریت همراه با زونای چشمی به‌عنوان پاسخ ایمنی به پاتوژن در نظر گرفته می‌شود، نه خود عفونت. مواردی از انگل زیرملتحمه‌ای ناشی از Dirofilaria repens که با اپی‌اسکلریت اشتباه تشخیص داده شده‌اند نیز گزارش شده است⁷⁾.

سایر موارد: نقرس، آتوپی، جسم خارجی، آسیب شیمیایی، داروها (توپیرامات، پامیدرونات)، و همچنین به عنوان علامت اولیه COVID-19 گزارش شده است.

عوامل خطر

• جنسیت: در بزرگسالان در زنان شایع‌تر است. به ویژه نوع منتشر (ساده) تمایل به بروز در زنان حدود ۴۰ سال دارد.
• سن: شایع‌ترین سن بروز ۲۰ تا ۵۰ سال است. موارد کودکان نسبتاً نادر است، اما در صورت وجود بیماری التهابی سیستمیک مانند بیماری بهجت گزارش شده است.
• بیماری‌های چشمی همزمان: حدود ۵۱٪ از بیماران دارای نوعی بیماری چشمی همزمان هستند و ارتباط با بیماری‌های سطح چشم مانند خشکی چشم و بلفاریت اشاره شده است.
• سابقه هرپس زوستر چشمی: به عنوان پاسخ ایمنی پس از زونا، ممکن است اپی اسکلریت ایجاد شود که به عنوان التهاب ناشی از مکانیسم ایمنی‌شناختی و نه خود عفونت درک می‌شود
• سابقه بیماری کلاژن عروقی و واسکولیت: در بیماران با سابقه آرتریت روماتوئید یا واسکولیت، ارزیابی فعالیت بیماری سیستمیک مستقیماً به مدیریت عود مرتبط است

پیشگیری و مراقبت روزانه

• اپی اسکلریت یک بیماری خوش‌خیم است، اما در صورت عود مکرر، ممکن است بیماری سیستمیک پنهان وجود داشته باشد
• در صورت همراهی با درد مفاصل، زخم دهان، علائم پوستی، تب یا کاهش وزن، مراجعه به پزشک داخلی یا روماتولوژی توصیه می‌شود
• در صورت عود با علائم متفاوت از قبل (درد شدید، کاهش بینایی، پیشرفت سریع)، سریعاً به چشم‌پزشک مراجعه کنید
• کمپرس سرد یا اشک مصنوعی سرد شده به تسکین علائم کمک می‌کند

Q آیا اپی‌اسکلریت نشانه بیماری سیستمیک است؟

A

بله، حدود ۳۰٪ از بیماران بیماری سیستمیک همراه دارند. شایع‌ترین آنها آرتریت روماتوئید است، اما ممکن است اولین علامت بیماری‌هایی مانند گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت (GPA) یا بیماری بهجت باشد که تشخیص و درمان زودهنگام در پیش‌آگهی آنها مؤثر است. در صورت عود مکرر یا همراهی با علائم سیستمیک، بررسی سیستمیک شامل فاکتور روماتوئید، آنتی‌بادی ضد هسته، ANCA و آزمایش ادرار توصیه می‌شود.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی

اپی‌اسکلریت عمدتاً یک تشخیص بالینی بر اساس گرفتن شرح حال و معاینه با لامپ شکاف است. اساس کار، بررسی دقیق با لامپ شکاف از سطح عروق اسکلرا (سطحی یا عمقی)، رنگ قرمزی، وجود ندول، و نازک‌شدگی یا نکروز است.

تشخیص افتراقی با قطره فنیل‌افرین

قطره فنیل‌افرین ۲.۵٪ عروق ملتحمه را منقبض کرده و برای افتراق ملتحمه از اپی‌اسکلریت مفید است. قطره فنیل‌افرین ۱۰٪ شبکه عروق سطحی اپی‌اسکلرا را منقبض می‌کند اما شبکه عمقی را منقبض نمی‌کند، بنابراین امکان افتراق اپی‌اسکلریت از اسکلریت فراهم می‌شود.

واکنش به قطره اپی‌نفرین

آزمون واکنش به قطره اپی‌نفرین رقیق‌شده ۱:۱۰۰۰ روشی ساده برای تعیین درگیری عروق عمقی است. اگر پرخونی پس از چکاندن قطره برطرف شود، نشان‌دهنده اپی‌اسکلریت و در غیر این صورت نشان‌دهنده اسکلریت است. ارزیابی جامع با ترکیب سه عامل تعداد و تحرک ندول‌ها، وجود درد و حساسیت به لمس، و واکنش به اپی‌نفرین انجام می‌شود.

آزمون واکنش به اپی‌نفرین و فنیل‌افرین به‌ویژه در مواردی که ساختار لایه‌ای پرخونی با لامپ اسلیت به‌طور مستقیم قابل مشاهده نیست یا ندول‌ها کوچک هستند، به عنوان کمک تشخیصی مفید است. با مشاهده ۱۰ تا ۱۵ دقیقه پس از چکاندن قطره، وجود یا عدم انقباض عروق سطحی تعیین می‌شود و در صورت باقی‌ماندن پرخونی عروق عمقی، اولویت با مدیریت اسکلریت است.

تشخیص افتراقی

• ملتحمه (کانژنکتیویت): همراه با ترشحات چشمی، پرخونی عمدتاً در فورنیکس و تقریباً بدون درد است. عروق ملتحمه تحرک دارند.
• فلیکتن ملتحمه: فرسایش حاد ملتحمه با فلورسئین رنگ‌آمیزی می‌شود (اپی‌اسکلریت ندولار رنگ‌آمیزی نمی‌شود).
• اسکلریت (التهاب صلبیه): پرخونی عمیق به رنگ قرمز تیره، درد و حساسیت شدید به لمس، درد منتشرشونده که خواب را مختل می‌کند، ندول بدون تحرک
• التهاب پینگکولا (پینگکولیت): پرخونی موضعی همراه با برجستگی زرد-سفید در ناحیه شکاف پلکی
• لنفوم MALT و ضایعات تومورال: در ضایعات برجسته قرمز که عروق صلبیه از پشت آن دیده نمی‌شود، باید مد نظر قرار گیرد
• متاستاز چشمی تومور بدخیم: مواردی گزارش شده است که بیماران با تشخیص اپی‌اسکلریت در واقع متاستاز چشمی تومور نورواندوکرین داشته‌اند⁶⁾. در موارد مقاوم و عودکننده، رد بیماری‌های تومورال نیز باید مد نظر قرار گیرد

التهاب تونون کپسول نیز نوعی اپی‌اسکلریت محسوب می‌شود و تمایز بالینی بین آن‌ها دشوار است. برای تشخیص، ترکیبی از تحرک ندول، وجود درد و حساسیت به لمس، پاسخ به قطره اپی‌نفرین و یافته‌های رنگ‌آمیزی فلورسئین ارزیابی می‌شود.

بررسی‌های سیستمیک

در اپی‌اسکلریت تک‌نوبتی و خفیف، جستجوی سیستمیک گسترده ضروری نیست. در صورت عود مکرر یا همراهی با علائم سیستمیک، بررسی‌های زیر در نظر گرفته می‌شود.

• فاکتور روماتوئید (RF)، آنتی‌بادی ضد هسته (ANA)
• c-ANCA، p-ANCA
• سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR)، CRP
• سطح اسید اوریک سرم، شمارش کامل خون (CBC)
• آزمایش سیفلیس، تست توبرکولین، رادیوگرافی قفسه سینه
• HLA-B27، آزمایش ادرار

در مواردی که اپی‌اسکلریت به عنوان اولین تظاهر گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت ظاهر می‌شود، ممکن است اختلال عملکرد کلیه نیز همراه باشد³⁾. در صورت مشاهده همزمان التهاب چشمی و ناهنجاری عملکرد کلیه، باید سریعاً به جستجوی واسکولیت سیستمیک از جمله گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت پرداخت. در اپی‌اسکلریت مقاوم به درمان یا عودکننده، توصیه می‌شود با همکاری روماتولوژی و داخلی، فعالیت بیماری ارزیابی و درمان بیماری زمینه‌ای آغاز شود.

تصویربرداری و تشخیص کمکی

علاوه بر ارزیابی با میکروسکوپ لامپ شکاف، ارزیابی ضخامت لایه اپیاسکلرا و مسیر عروق با توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) و ارزیابی ضخامت صلبیه با سونوگرافی (B-mode) ممکن است به عنوان کمک تشخیصی استفاده شود. برای رد اسکلریت نکروزان و ارزیابی وجود اسکلریت خلفی، با سونوگرافی وجود T-sign (تجمع مایع اطراف غلاف عصب بینایی) بررسی می‌شود. در اپیاسکلریت معمولی، این تصویربرداری‌ها اغلب یافته‌های اختصاصی ندارند و تشخیص با معاینه مستقیم با لامپ شکاف و ترکیب شرح حال و جستجوی سیستمیک انجام می‌شود.

5. روش‌های درمانی استاندارد

پیگیری (اصول کلی)

اپیاسکلریت در بسیاری از موارد بدون درمان طی چند روز تا چند هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابد. توضیح ماهیت خوش‌خیم و سیر طبیعی بیماری به بیمار و نیاز به جستجوی بیماری سیستمیک و همچنین ایجاد اطمینان خاطر، اولین گام مدیریت است. کمپرس سرد و اشک مصنوعی خنک شده برای کاهش علائم ذهنی مانند احساس تحریک و گرما مؤثر است. در موارد خفیف، مداخله دارویی فعال انجام نمی‌شود و با پیگیری کوتاه‌مدت چندروزه، بهبود خودبه‌خود تأیید می‌شود تا از عود یا عوارض جانبی ناشی از مداخله درمانی جلوگیری شود.

دارودرمانی

قطره استروئیدی چشمی

قطره استروئیدی چشمی با غلظت پایین، درمان خط اول است. اغلب برای افتراق از اسکلریت، قطره آنتی‌بیوتیک نیز همزمان تجویز می‌شود.

• قطره فلورومتولون 0.1%: چهار بار در روز، در اکثر موارد پس از 1 تا 2 هفته بهبود می‌یابد
• قطره گاتیفلوکساسین 0.3%: چهار بار در روز، همراه با استروئید (برای افتراق از اسکلریت و پیشگیری از عفونت ثانویه)
• قطره بتامتازون 0.1%: برای التهاب شدیدتر استفاده می‌شود

اگر پاسخ به درمان با قطره ضعیف باشد، تغییر به آزمایش و درمان اسکلریت در نظر گرفته شود. قطره استروئیدی به سرعت علائم را کنترل می‌کند، اما استفاده طولانی‌مدت و مکرر ممکن است خطر عود را افزایش داده و باعث قرمزی «بازگشتی» شود.

NSAID (داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی)

• قطره NSAID: به عنوان جایگزین استروئید استفاده می‌شود، اما ممکن است اثر کافی نداشته باشد
• سلکوکسیب 100 میلی‌گرم دو بار در روز خوراکی: یک مهارکننده انتخابی COX2 که در موارد عود یا پاسخ ضعیف به قطره استفاده می‌شود
• ایبوپروفن 800 میلی‌گرم سه بار در روز خوراکی: یک نسخه رایج در خارج از کشور است
• مصرف خوراکی NSAIDهای غیرانتخابی مانند فلوربیپروفن و ناپروکسن نیز یک گزینه است و در موارد مقاوم به درمان، استفاده از مهارکننده‌های انتخابی COX2 در نظر گرفته می‌شود.

درمان معمولاً پس از فروکش علائم به تدریج کاهش یافته و قطع می‌شود و از ادامه مصرف بی‌رویه خودداری می‌گردد. استفاده طولانی‌مدت از استروئیدهای چشمی خطر افزایش فشار داخل چشم و آب مروارید زیرکپسولی خلفی را به همراه دارد، بنابراین پس از ۱ تا ۲ هفته بهبودی، دوز کاهش می‌یابد. در موارد عود، فعالیت بیماری در هر دوره عود به طور جداگانه ارزیابی شده و بهینه‌سازی درمان بیماری زمینه‌ای اولویت دارد.

درمان مرتبط با بیماری‌های سیستمیک

در اپی‌اسکلریت همراه با بیماری‌های کلاژن عروقی مانند آرتریت روماتوئید، درمان بیماری زمینه‌ای مستقیماً بر پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارد¹⁾. در صورت مقاومت به درمان موضعی، پردنیزولون خوراکی (۲۰ تا ۳۰ میلی‌گرم در روز با کاهش تدریجی) اضافه می‌شود. موارد نیاز به استروئید سیستمیک بسیار نادر است، مگر در مواردی که بیماری التهابی سیستمیک آشکار وجود داشته باشد.

در اسکلریت فوقانی همراه با گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت، درمان القایی با سیکلوفسفامید یا ریتوکسیماب مؤثر است³⁾⁴⁾. گزارش شده است که ریتوکسیماب در مقایسه با سیکلوفسفامید نرخ بهبودی در ۶ ماه بالاتری دارد (۶۴٪ در مقابل ۵۳٪)³⁾.

نکات احتیاطی و عوارض جانبی در درمان

• بیمارانی که کورتیکواستروئید موضعی تجویز می‌شوند نیاز به اندازه‌گیری منظم فشار چشم و پیگیری دارند
• استفاده طولانی‌مدت ممکن است باعث افزایش فشار چشم و پیشرفت آب مروارید شود
• در صورت عود مکرر، به جای استفاده بی‌رویه از استروئید، بررسی بیماری سیستمیک اهمیت دارد
• NSAIDها از جمله سلکوکسیب باید با توجه به خطرات قلبی-عروقی و گوارشی تجویز شوند.

Q آیا استفاده از قطره استروئیدی برای اپیاسکلریت باعث بازگشت (ریباند) میشود؟

A

قطرههای استروئیدی علائم اپیاسکلریت را به سرعت کاهش میدهند، اما پس از قطع، ممکن است باعث قرمزی ناشی از «ریباند» و تشدید شدیدتر بیماری شوند. بنابراین، استفاده از استروئیدها بحثبرانگیز است و در موارد خفیف، برخی پیگیری بدون درمان یا اولویت دادن به NSAIDها را توصیه میکنند. در صورت عود مکرر، مصرف خوراکی مهارکننده COX2 و بررسی بیماریهای سیستمیک توصیه میشود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

یافتههای هیستوپاتولوژیک

مکانیسم ایجاد اپی‌اسکلریت هنوز به طور کامل شناخته نشده است. در ناحیه آسیب‌دیده، گشاد شدن عروق و پرخونی در شبکه عروقی سطحی اپی‌اسکلرا رخ می‌دهد و نفوذ سلول‌های التهابی، عمدتاً لنفوسیت‌ها، در اپی‌اسکلرا و کپسول تنون مشاهده می‌شود. تفاوت اساسی با اسکلریت این است که خود بافت اسکلرا درگیر نمی‌شود. نفوذ سلول‌های التهابی عمدتاً از سلول‌های T و تعداد کمی سلول‌های پلاسما تشکیل شده است و تصویر التهاب چرکی با غلبه نوتروفیل‌ها یا تشکیل گرانولوم معمولاً دیده نمی‌شود.

از نظر بافت‌شناسی، این یک التهاب غیر گرانولوماتوز است که عمدتاً با گشاد شدن عروق و نفوذ لنفوسیت‌ها مشخص می‌شود. در اپی‌اسکلریت ندولار، در مرکز ضایعه نکروز فیبرینوئید و در اطراف آن آرایش سلول‌های اپیتلیوئید دیده می‌شود. این یافته‌ها مشابه تصویر التهاب گرانولوماتوز در اسکلریت است و برخی دیدگاه‌ها اپی‌اسکلریت و اسکلریت را طیفی از التهاب با تفاوت در عمق التهاب در نظر می‌گیرند. نکروز فیبرینوئید کوچک‌مقیاس مشاهده‌شده در اپی‌اسکلریت را می‌توان به عنوان نوع خفیف‌تر تغییرات نکروتیک گسترده‌تر در اسکلریت درک کرد.

ارتباط با استرس اکسیداتیو

پیشرفت التهاب باعث افزایش تولید گونه‌های فعال اکسیژن (ROS) و تشدید استرس اکسیداتیو می‌شود²⁾. مقدار کل ویتامین C در شبکیه انسان حدود ۲۰ برابر پلاسما است و بافت چشم به شدت به سیستم آنتی‌اکسیدانی وابسته است. در اپی‌اسکلریت خودایمنی، کاهش عملکرد این سیستم آنتی‌اکسیدانی ممکن است باعث التهاب مزمن و آسیب بافتی در اپی‌اسکلرا شود²⁾. ROS با آسیب به اندوتلیوم عروقی و تحریک ترشح سایتوکاین‌های التهابی، باعث گشادشدگی و افزایش نفوذپذیری پایدار عروق می‌شود. قرارگیری مزمن سطح چشم و اپی‌اسکلرا در معرض استرس اکسیداتیو به عنوان یکی از عوامل اپی‌اسکلریت عودکننده مورد توجه است و اهمیت درمانی مداخلات آنتی‌اکسیدانی بررسی می‌شود.

تداوم با اسکلریت

از نظر بالینی، اپی‌اسکلریت به ندرت مستقیماً به اسکلریت تبدیل می‌شود. از سوی دیگر، در اکثر موارد اسکلریت، التهاب در اپی‌اسکلرا (تغییرات اپی‌اسکلریتی) نیز دیده می‌شود، بنابراین این دو بیماری به جای اینکه کاملاً مستقل باشند، به عنوان یک پیوستار بر اساس عمق لایه عروقی که التهاب درگیر می‌کند، درک می‌شوند. اپی‌اسکلریت عمدتاً شبکه عروقی اپی‌اسکلرال سطحی (لایه جداری) را درگیر می‌کند، در حالی که اسکلریت از شبکه عروقی عمقی تا پارانشیم اسکلرا را درگیر می‌کند.

نقش زمینه آناتومیک در تشخیص افتراقی

در محل اتصال عضلات راست، ضخامت صلبیه حدود 0.3 میلی‌متر است که نازک‌ترین بخش بوده و آسیب‌پذیری بالایی در برابر التهاب و ضربه دارد. شبکه عروقی اپی‌اسکلرا از طریق شریان‌های مژگانی قدامی خون‌رسانی فراوانی دریافت می‌کند، بنابراین در هنگام التهاب، پرخونی به سرعت آشکار می‌شود. از سوی دیگر، خود صلبیه بافتی با عروق کم است و التهاب عمیق مانند اسکلریت نادر است. ویژگی آناتومیکی که در اپی‌اسکلریت عروق ناشی از شریان‌های مژگانی قدامی به طور برگشت‌پذیر پرخون می‌شوند، مبنای مکانیسمی است که در تست قطره چشمی اپی‌نفرین پرخونی به سرعتفروکش می‌کند، در حالی که در واسکولیت عمیق صلبیه این واکنش دیده نمی‌شود و این مبنای پاتوفیزیولوژیک برای افتراق است.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

پیشگیری از عود با آنتی‌اکسیدان‌ها

یک گزارش موردی وجود دارد که در آن، برای یک مرد ۶۰ ساله مبتلا به اپی‌اسکلریت عودکننده ایدیوپاتیک، مصرف روزانه ۵۰۰ میلی‌گرم ویتامین C شروع شد و به مدت ۷ ماه عودی مشاهده نشد²⁾. ویتامین C یک آنتی‌اکسیدان قوی است و احتمال داده می‌شود که از طریق کاهش استرس اکسیداتیو، التهاب بافت چشم را مهار کند. مشخص شده است که بافت چشم به سیستم آنتی‌اکسیدانی وابستگی زیادی دارد، به طوری که غلظت ویتامین C در شبکیه حدود ۲۰ برابر پلاسما است. بنابراین، مکمل‌های ویتامین C و سایر مواد مغذی آنتی‌اکسیدان می‌توانند کاندیدای استراتژی‌های پیشگیری از عود باشند²⁾. با این حال، برای اثبات اثربخشی، انجام مطالعات مورد-شاهدی با گروه کنترل و کارآزمایی‌های بالینی در آینده ضروری است²⁾. در مرحله کنونی، این رویکرد تنها به‌عنوان یک گزینه کمکی در موارد عود شدید یا مواردی که با خشکی چشم یا التهاب مزمن سطح چشم همراه هستند، در نظر گرفته می‌شود.

اهمیت یافته‌های چشمی در تشخیص زودهنگام واسکولیت سیستمیک

گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژئیت (GPA) یک بیماری کشنده است که در صورت عدم درمان، میزان مرگ‌ومیر یک‌ساله آن به ۸۰٪ می‌رسد، اما با درمان سرکوب‌کننده ایمنی، این میزان به ۱۰٪ کاهش می‌یابد³⁾. از آنجایی که اپی‌اسکلریت می‌تواند اولین علامت GPA باشد، چشم‌پزشکان باید این ارتباط را بشناسند و در موارد اپی‌اسکلریت عودکننده، بررسی‌های سیستمیک را به طور فعال انجام دهند³⁾⁴⁾. به ویژه، هم‌زمانی التهاب چشمی و اختلال عملکرد کلیه، نشانه‌ای قوی برای گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژئیت است³⁾.

کاربرد عوامل بیولوژیک

برای اسکلریت و اپی‌اسکلریت همراه با آرتریت روماتوئید، اثربخشی داروهای بیولوژیک مانند مهارکننده‌های TNFα و ریتوکسیماب گزارش شده است¹⁾. اینفلیکسیماب و آدالیموماب در زمینه آرتریت روماتوئید و یووئیت سابقه دارند و برای اسکلریت و اپی‌اسکلریت مقاوم نیز کاربردشان بررسی می‌شود. از سوی دیگر، اتانرسپت به دلیل واکنش متناقضی که باعث ایجاد یا تشدید التهاب چشمی می‌شود، شناخته شده است و انتخاب دارو نیازمند احتیاط است¹⁾. ریتوکسیماب یک آنتی‌بادی مونوکلونال هدفمند علیه سلول‌های B است و اثربخشی آن در التهاب چشمی مرتبط با واسکولیت نشان داده شده است. استفاده از این داروهای بیولوژیک با همکاری نزدیک با روماتولوژی و داخلی بیماری‌های بافت همبند تصمیم‌گیری می‌شود.

ضایعات توموری به عنوان تشخیص افتراقی

مواردی از بیماران مبتلا به اپی‌اسکلریت که در واقع تومور متاستاتیک داخل چشمی ⁶⁾ یا انگل زیر ملتحمه ⁷⁾ داشته‌اند گزارش شده است؛ بنابراین در موارد اپی‌اسکلریت مقاوم و عودکننده، رد بیماری‌های بدخیم و عفونی اهمیت دارد. بررسی‌های تصویربرداری و ارزیابی دقیق یافته‌های لامپ اسلیت از توده شامل عروق، سرنخ‌های تشخیصی را فراهم می‌کند. قضاوت بر اساس ترکیبی از تحرک توده، شفافیت عروق اسکلرا، چسبندگی به بافت‌های اطراف و پاسخ به درمان ضروری است. ضایعات برجسته پایدار که به قطره‌های استروئیدی معمولی پاسخ نمی‌دهند، مبنایی برای بررسی فعال بیوپسی و تصویربرداری دقیق هستند.

مطالعات مشاهده‌ای طولانی‌مدت اپیدمیولوژی و پیش‌آگهی

مطالعات مشاهده‌ای طولانی‌مدت در مورد سیر طبیعی اپی‌اسکلریت و زمان بروز بیماری‌های سیستمیک محدود است و به ویژه داده‌های مربوط به میزان بروز و پروفایل بیماری‌های همراه در جمعیت ژاپنی کافی نیست. گزارش‌های پیشین از کشورهای غربی میزان بروز سالانه حدود 40 تا 60 مورد در 100,000 نفر را نشان می‌دهد، اما این ارقام به دلیل تفاوت‌های قومیتی، محیط زندگی و عملکرد رجیستری یووئیت متغیر است. انتظار می‌رود با ایجاد رجیستری‌های بالینی و مطالعات چندمرکزی در آینده، عوامل خطر عود و جدول زمانی بروز بیماری‌های سیستمیک شناسایی شوند.

8. منابع

1. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of clinical medicine. 2021;10(10). doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434.
2. Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111. doi:10.7759/cureus.24111. PMID:35530867; PMCID:PMC9073074.
3. Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558. doi:10.1136/bcr-2021-243558.
4. Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390. doi:10.22336/rjo.2021.76.
5. Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4. doi:10.1177/2050313x231182237.
6. Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, Salvi SM, Sreekantam S. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):684-691. doi:10.1159/000535233. PMID:38090108; PMCID:PMC10715755.
7. Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, González-Sánchez M, Simón F, Esteban JG. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101570. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101570. PMID:35586152; PMCID:PMC9108447.