Episklerit

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Episklerit Nedir?

Episklerit, episklera dokusunda ortaya çıkan iyi huylu, kendi kendini sınırlayan bir kızarıklık hastalığıdır. Tenon kapsülü vasküler pleksusu gibi yüzeysel vasküler pleksusların iltihabıdır ve daha derin damarları tutan sklerite kıyasla ağrı daha hafif ve görme üzerinde etkisi daha azdır. Çoğu idiyopatik ve tekrarlayıcıdır ve her iki gözde görülme eğilimi vardır. Yıllık insidans 100.000’de 41.0, prevalans ise 52.6 olarak bildirilmiştir.

Episklerit, kızarıklık nedenleri arasında nispeten sık görülen bir hastalık olmakla birlikte, konjonktivit veya sklerit ile karıştırılabilir ve ilk muayenede sıklıkla yanlış teşhis edilir. Bu hastalıkta sklera parankimi etkilenmez ve göz delinmesi gibi ciddi yapısal komplikasyonlara ilerleme neredeyse hiç görülmez. Bununla birlikte, tekrarlayan seyirli vakalarda veya romatoid artrit, granülomatoz polianjiit gibi sistemik otoimmün hastalıkları olan hastalarda, altta yatan hastalığın tedavisi ve uzun süreli takip gereklidir. Hastalığın sadece göz hastalığı olarak değil, sistemik bir hastalığın ‘gözdeki fenotipi’ olarak anlaşılması, nüks yönetimi ve prognozun iyileştirilmesi için doğrudan önemlidir.

Watson Sınıflandırmasındaki Yeri

Watson sınıflandırması, sklera ve episkleranın inflamatuar hastalıklarının klinik sınıflandırmasında yaygın olarak kullanılır. Bölgeye göre episklerit, ön sklerit ve arka sklerit olmak üzere üç gruba ayrılır. Ön sklerit, şekline göre diffüz, nodüler ve nekrotizan (inflamatuar/non-inflamatuar) olarak alt gruplara ayrılır. Episkleritte nekrotizan tip bulunmaması ve morfolojik olarak basit (diffüz tip) ve nodüler olmak üzere iki tipe ayrılması, ön skleritten önemli bir farktır. Bu sınıflandırma, inflamasyonun derinliğini (yüzeyel veya derin) ve ilerleme/prognozun ciddiyetini yansıttığı için, tanı anında hastalık tipinin belirlenmesi tedavi stratejisi ve prognoz açıklamasının temelini oluşturur. Episklerit, bu sınıflandırmada en hafif ve en iyi prognoza sahip grupta yer alır.

Basit Episklerit

Sıklık: Daha yaygın

Başlangıç: Ani

Seyir: Yaklaşık 12 saatte zirveye ulaşır, 2-3 günde geriler

Bulgular: Sektöriyel (yaklaşık %67) veya diffüz (yaklaşık %33) kızarıklık

Nodüler Episklerit

Sıklık: Biraz daha az

Başlangıç: Yavaş

Seyir: Basit tipe göre semptomların daha uzun sürmesi eğilimi

Bulgular: Limbusa yakın lokalize episkleral nodül (hareketli)

Episklera Anatomisi

Sklera üç katmandan oluşur: episklera, skleral stroma ve lamina fuska. Episklera, skleral stroma üzerinde damar içeren bağ dokusudur ve skleral stroma ile Tenon kapsülü arasında yer alan fibroelastik bir yapı olarak anlaşılır. Dış parietal tabaka (yüzeyel episkleral kapiller ağ) ve derin visseral tabaka (yoğun anastomozlu damar ağı) olmak üzere iki katmandan oluşur; her iki damar ağı da anterior siliyer arterlerden kaynaklanır. Sinir liflerinin çoğu trigeminal sinirin dallarıdır. Episklera, rektus kaslarının yapışma yeri ile limbus arasında episkleral damar pleksusunu oluşturur ve normalde konjonktiva tarafından gizlenir, ancak inflamasyon oluştuğunda genişleyerek parlak kızarıklığa neden olur. Episklera, gözün arka kısmına doğru giderek incelir ve gözün arka kısmında Tenon kapsülü baskın hale gelir.

2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular

Episkleritin ön segment fotoğrafı ve AS-OCT. Lokalize kızarıklık ve nodüler kalınlaşma gösterilmektedir.

Christakopoulos C An OCT Study of Anterior Nodular Episcleritis and Scleritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5350411. License: CC BY.

Ön segment fotoğrafında lokalize hiperemi ve nodüler lezyonlar görülür. AS-OCT, episklera kalınlaşması ve yüzeyel sıvı birikimini gösterir; episkleritin klinik ve görüntüleme bulguları arasındaki ilişkiyi anlamayı kolaylaştırır.

Sübjektif Semptomlar

Tahriş ve sıcaklık hissi: Geçici ve hafif, skleritteki gibi şiddetli ağrı veya yayılan ağrı yok
Yabancı cisim hissi: Özellikle nodüler tipte belirgindir
Fotofobi (ışığa hassasiyet): Nadir vakalarda görülür
Göz yaşarması: Hiperemiye eşlik edebilir

Hassasiyet yoktur ve göz akıntısı eşlik etmez. Şiddetli ağrı veya belirgin akıntı varsa sklerit, enfeksiyöz konjonktivit veya ön üveit yeniden değerlendirilmelidir. Semptomlar genellikle birkaç gün içinde düzelir veya tamamen kaybolur ve görme fonksiyonunu etkilemez. Nükslerde sıklıkla aynı bölgede veya karşı gözde ortaya çıkar ve hastalar bunu sıklıkla “her zamanki kızarıklık” olarak fark eder. Skleritteki gibi gece uykuyu bölen şiddetli ağrı veya üst göz kapağına dokunulduğunda belirgin hassasiyet episkleritte genellikle görülmez.

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Hipereminin yeri ve renginin gözlemlenmesi ayırıcı tanının temelini oluşturur. Episkleritteki hiperemi parlak kırmızıdan pembeye kadar değişirken, skleritteki derin hiperemi koyu kırmızı (morumsu kırmızı) renktedir.

Bulgular	Episklerit	Sklerit
Hipereminin rengi	Parlak kırmızı-pembe	Koyu kırmızı (morumsu)
Ağrı	Hafif veya yok	Şiddetli ve yayıcı
Nodül hareketliliği	Var	Yok

Basit (diffüz tip): Kornea limbusu yakınında diffüz veya yelpaze şeklinde hafif hiperemi. Başlangıç ani olup, hiperemi yaklaşık 12 saatte zirveye ulaşır ve 2-3 günde azalır. Göz kapağı ödemi veya konjonktival ödem eşlik edebilir.
Nodüler: Kornea limbusu yakınında (genellikle palpebral aralıkta) tek bir küçük kabartı oluşur ve sıklıkla sabah uyanıldığında fark edilir. Nodülün hareketli olması, nodüler skleritten ayırt edici önemli bir noktadır. Lezyon nispeten sınırlıdır ve çevre episklera nispeten normal kalır.

Görme genellikle normaldir. Konjonktival ödem, yüksek göz içi basıncı, ön üveit ve keratit nadiren eşlik eder; bunlar mevcutsa sklerit veya diğer hastalıklar düşünülmelidir. Palpebral konjonktivada inflamasyon bulgusu olmaması, konjonktivitten ayırt etmede faydalıdır. Skleritte, çevre dokulara inflamasyon yayılımı ile perikorneal infiltrasyon veya ülserasyon ve ön üveit oluşabilirken, episklerit kendi kendini sınırlar ve komşu dokuları neredeyse hiç etkilemez. Yarık lambada skleral vasküler pleksus seviyesi tanımlanır ve kırmızı kabarık bir lezyon olmasına rağmen skleral damarlar görülemiyorsa tümöral lezyon olasılığı da akılda tutulmalıdır.

Q Episklerit ve konjonktivit nasıl ayırt edilir?

Episklerit, göz akıntısı olmaması ve hipereminin kornea limbusu yakınında sınırlı olması ile karakterizedir. Konjonktivit genellikle ağrısızdır, göz akıntısı eşlik eder ve hiperemi en belirgin olarak fornikstedir ve limbusa yaklaştıkça azalır. Yarık lambada episkleral damarlar hareketsiz, konjonktival damarlar hareketlidir, bu da ayırt edici bir noktadır. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Etyoloji

Çoğu idiyopatik (nedeni bilinmeyen) olup, tüm vakaların yaklaşık %26-36’sında sistemik hastalık eşlik ettiği bildirilmiştir. İdiyopatik olsa bile immünolojik mekanizmaların rol oynadığı düşünülmekte olup, temelinde yüzeyel episkleral vasküler pleksusta lenfosit merkezli nonspesifik inflamatuar reaksiyon vardır. Tekrarlayan seyir ve bilateral olma eğilimi, altta yatan sistemik immün düzensizliği düşündüren bulgulardır.

Kollajen doku ve otoimmün hastalıklar (en sık romatoid artrit) ¹⁾:

Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, skleroderma
Crohn hastalığı, ülseratif kolit (inflamatuvar bağırsak hastalığı)
Psoriatik artrit, ankilozan spondilit, reaktif artrit

Vaskülit:

Granülomatoz polianjiit (GPA): Episklerit GPA’nın ilk belirtisi olabilir³⁾⁴⁾. Tekrarlayan episklerit ile GPA tanısı konulan ve siklofosfamid veya rituksimab ile remisyon indüksiyon tedavisi sonrası episkleritin de gerilediği bildirilmiştir⁴⁾
Poliarteritis nodoza, temporal arterit
Behçet hastalığı: Çocuklarda episklerit ve arka üveitin Behçet hastalığının ilk belirtileri olduğu olgular bildirilmiştir⁵⁾

Enfeksiyonlar: Bakteriler, mikobakteriler, sifiliz, Lyme hastalığı, herpes virüsü, zona vb. neden olabilir. Oküler zonaya eşlik eden episklerit, enfeksiyonun kendisinden ziyade patojene karşı immün yanıt olarak kabul edilir. Dirofilaria repens’e bağlı subkonjonktival parazitozun episklerit ile karıştırıldığı olgular da bildirilmiştir⁷⁾.

Diğer: Gut, atopi, yabancı cisim, kimyasal travma, ilaçlar (topiramat, pamidronat) ve COVID-19’un ilk belirtisi olarak bildirilmiştir.

Risk Faktörleri

Cinsiyet: Erişkinlerde kadınlarda daha sıktır. Özellikle diffüz (basit) tip, 40’lı yaşlardaki kadınlarda daha sık görülme eğilimindedir
Yaş: 20-50 yaş arasında sık görülür. Çocukluk çağı olguları nispeten nadirdir, ancak Behçet hastalığı gibi altta yatan sistemik inflamatuvar hastalık varsa bildirilmiştir
Eşlik eden göz hastalıkları: Hastaların yaklaşık %51’inde bir tür göz hastalığı eşlik eder ve kuru göz, blefarit gibi oküler yüzey hastalıkları ile ilişkili olduğu belirtilmiştir
Oküler zona öyküsü: Zona sonrası immün yanıt olarak episklerit gelişebilir ve enfeksiyonun kendisinden ziyade immünolojik mekanizma aracılı inflamasyon olarak anlaşılır
Kollajen doku hastalığı ve vaskülit öyküsü: Romatoid artrit veya vaskülit öyküsü olan hastalarda, sistemik hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi nüks yönetimi ile doğrudan ilişkilidir

Q Episklerit sistemik bir hastalığın işareti midir?

Evet, hastaların yaklaşık %30’unda eşlik eden sistemik bir hastalık vardır. En sık romatoid artrit görülür, ancak polianjiitli granülomatoz (GPA) veya Behçet hastalığı gibi erken tanı ve tedavinin prognozu etkilediği hastalıkların ilk belirtisi de olabilir. Tekrarlayan ataklar veya sistemik semptomlar varsa romatoid faktör, antinükleer antikor, ANCA ve idrar testi gibi sistemik taramalar önerilir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Klinik tanı

Episklerit esas olarak öykü ve yarık lamba muayenesi ile klinik olarak teşhis edilir. Skleral damarların seviyesi (yüzeysel veya derin), kızarıklığın rengi, nodül varlığı, incelme veya nekroz yarık lamba ile dikkatlice gözlemlenir.

Fenilefrin damla ile ayırıcı tanı

%2.5 fenilefrin damla konjonktival damarları daraltarak konjonktivit ile episklerit arasında ayırıcı tanıda faydalıdır. %10 fenilefrin damla yüzeysel episkleral damar ağını daraltır ancak derin damar ağını daraltmaz, bu nedenle episklerit ile sklerit arasında ayırım yapılabilir.

Epinefrin damla yanıtı

1:1000 seyreltilmiş epinefrin damla ile yapılan yanıt testi, derin damar tutulumunu belirlemede basit bir yöntemdir. Damla sonrası kızarıklık kaybolursa episklerit, kaybolmazsa sklerit düşündürür. Nodül sayısı ve hareketliliği, ağrı ve hassasiyet varlığı ve epinefrin yanıtı olmak üzere üç faktör birleştirilerek kapsamlı değerlendirme yapılır.

Epinefrin ve fenilefrin ile yapılan yanıt testleri, özellikle yarık lambada kızarıklığın katman yapısının doğrudan görülemediği veya nodüllerin küçük olduğu vakalarda yardımcı tanı olarak faydalıdır. Damla sonrası 10-15 dakika gözlemle yüzeysel damarların daralıp daralmadığı değerlendirilir ve derin damar kızarıklığı kalıyorsa sklerit tedavisine öncelik verilir.

Ayırıcı Tanı

Konjonktivit: Göz akıntısı eşlik eder, kızarıklık fornikste yoğundur ve ağrı neredeyse yoktur. Konjonktival damarlar hareketlidir.
Konjonktival flikten: Akut dönemde konjonktival erozyon floresein ile boyanır (nodüler episklerit boyanmaz).
Sklerit: Koyu kırmızı derin hiperemi, şiddetli ağrı ve hassasiyet, uykuyu bölen yaygın ağrı, nodüller hareketsizdir.
Pinguekülit: Palpebral aralıkta sarı-beyaz kabarıklıkla birlikte lokalize hiperemi.
MALT lenfoma ve tümöral lezyonlar: Skleral damarların görülemediği kırmızı kabarık lezyonlarda akılda tutulmalıdır.
Göze malign tümör metastazı: Episklerit tanısı alan hastaların aslında nöroendokrin tümörün göz metastazı olduğu bildirilmiştir⁶⁾. Tedaviye dirençli ve tekrarlayan olgularda tümöral hastalıkların dışlanması da düşünülmelidir.

Tenon kapsüliti de bir tür episklerit olarak kabul edilir ve klinik ayrımı zordur. Nodülün hareketliliği, ağrı ve hassasiyet varlığı, epinefrin damla yanıtı ve floresein boyama bulguları birlikte değerlendirilerek karar verilir.

Sistemik İnceleme

Tek ataklı ve hafif episkleritte kapsamlı sistemik tarama gerekli değildir. Tekrarlayan olgularda veya sistemik semptomlar eşlik ettiğinde aşağıdaki testler düşünülmelidir.

Romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA)
c-ANCA, p-ANCA
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), CRP
Serum ürik asit, tam kan sayımı (CBC)
Sifiliz testi, tüberkülin testi, akciğer grafisi
HLA-B27, idrar testi

Episkleritin granülomatoz polianjiitin (Wegener granülomatozu) ilk bulgusu olduğu olgularda böbrek fonksiyon bozukluğu eşlik edebilir ³⁾. Göz iltihabı ve böbrek fonksiyon anormalliği birlikte görüldüğünde, granülomatoz polianjiit dahil sistemik vaskülit araştırması hızla yapılmalıdır. Tedaviye dirençli veya tekrarlayan episkleritte, romatoloji ve dahiliye ile iş birliği içinde hastalık aktivitesi değerlendirilmeli ve altta yatan hastalığın tedavisine başlanmalıdır.

Görüntüleme ve Yardımcı Tanı

Yarık lamba mikroskobu ile değerlendirmeye ek olarak, ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT) ile episklera kalınlığı ve damar seyri, ultrasonografi (B-mod) ile sklera kalınlığı yardımcı tanıda kullanılabilir. Nekrotizan skleriti dışlamak ve arka sklerit varlığını değerlendirmek için ultrasonda T-sign (optik sinir kılıfı çevresinde sıvı birikimi) varlığı kontrol edilir. Sıradan episkleritte bu görüntüleme yöntemleri genellikle spesifik bulgu vermez; tanı yarık lamba ile doğrudan muayene, öykü ve sistemik araştırmanın kombinasyonu ile konur.

5. Standart Tedavi

İzlem (Temel İlkeler)

Episklerit çoğunlukla tedavisiz birkaç gün ila birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşir. Hastalığın iyi huylu doğası, doğal seyri ve sistemik hastalık araştırması gerekliliği hakkında hastayı bilgilendirmek ve güven vermek yönetimin ilk adımıdır. Soğuk kompres ve soğutulmuş suni gözyaşı, batma ve sıcaklık hissi gibi semptomları azaltmada etkilidir. Hafif olgularda aktif ilaç müdahalesi yapılmaz; birkaç günlük kısa süreli takiple kendiliğinden düzelme doğrulanarak tedaviye bağlı rebound ve yan etkiler önlenir.

İlaç Tedavisi

Steroid Damla

Düşük konsantrasyonlu steroid damla ilk seçenektir. Sklerit ile ayırıcı tanı amacıyla sıklıkla antibiyotik damla da eklenir.

%0.1 Florometolon damla: Günde 4 kez, 1-2 haftalık kullanımda çoğu olgu düzelir
%0.3 Gatifloksasin damla: Günde 4 kez, steroidle birlikte (sklerit ayırıcı tanısı ve sekonder enfeksiyon profilaksisi için)
%0.1 Betametazon damla: Daha şiddetli inflamasyonda kullanılır

Damla tedavisine yanıt yetersizse, sklerit araştırması ve tedavisine geçilmelidir. Steroid damla semptomları hızla baskılarken, uzun süreli ve tekrarlayan kullanım nüks riskini artırabilir ve “rebound” kızarıklığa yol açabilir.

NSAID (Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar)

NSAID göz damlası: Steroidlere alternatif olarak kullanılır, ancak bazen yeterli etki sağlamayabilir
Selekoksib 100 mg günde 2 kez oral: COX2 seçici inhibitörüdür, nükseden vakalarda veya damlaya yanıt zayıf olduğunda kullanılır
İbuprofen 800 mg günde 3 kez oral: Yurtdışında kullanılan bir reçetedir
Flurbiprofen veya naproksen gibi non-selektif oral NSAID’ler de seçenektir ve tedaviye dirençli vakalarda COX2 seçici ilaçlarla değişim düşünülür

Tedavi, semptomlar geriledikten sonra kademeli olarak azaltılıp kesilir ve gereksiz sürekli kullanımdan kaçınılır. Uzun süreli steroid damla kullanımı, steroide bağlı göz içi basınç artışı ve arka subkapsüler katarakt riski taşır; bu nedenle 1-2 haftada iyileşme kontrol edilip kademeli azaltma yapılır. Nükseden vakalarda her ataktaki hastalık aktivitesi ayrı ayrı değerlendirilir ve altta yatan sistemik hastalığın tedavisinin optimize edilmesi önceliklidir.

Sistemik hastalıkla ilişkili tedavi

Romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıklarına eşlik eden episkleritte, altta yatan hastalığın tedavisi prognozu doğrudan etkiler ¹⁾. Lokal tedaviye dirençli durumlarda oral prednizolon (20-30 mg/gün’den kademeli azaltma) eklenir. Sistemik inflamatuar hastalık belirgin olmadıkça sistemik steroid gerektiren vakalar çok nadirdir.

Granülomatozisli polianjiite bağlı episkleritte, siklofosfamid veya rituksimab ile remisyon indüksiyonu etkilidir ³⁾⁴⁾. Rituksimabın siklofosfamide kıyasla 6 ayda daha yüksek remisyon oranına sahip olduğu bildirilmiştir (%64’e karşı %53) ³⁾.

Q Episklerit için steroid damla kullanımı rebound yapar mı?

Steroid damla episklerit semptomlarını hızla baskılar, ancak kesildikten sonra “rebound” kızarıklığa ve daha şiddetli alevlenmeye yol açabilir. Bu nedenle steroid kullanımı tartışmalıdır ve hafif vakalarda tedavisiz izlem veya NSAID önceliği öneren görüşler vardır. Tekrarlayan nükslerde oral COX2 inhibitörü veya sistemik hastalık araştırması önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Histopatolojik Bulgular

Episkleritin oluşum mekanizması hâlâ tam olarak aydınlatılamamıştır. Lezyon bölgesinde yüzeyel episkleral damar ağında vazodilatasyon ve hiperemi oluşur, episklera ve Tenon kapsülünde lenfositlerin baskın olduğu inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Sklerit ile temel fark, sklera parankiminin etkilenmemesidir. İnflamatuar hücre infiltrasyonu esas olarak T hücreleri ve az sayıda plazma hücresinden oluşur; nötrofil baskın pürülan inflamasyon görüntüsü veya granülom oluşumu genellikle görülmez.

Histopatolojik olarak non-granülomatöz inflamasyondur ve esas olarak vazodilatasyon ve lenfosit infiltrasyonu ile karakterizedir. Nodüler episkleritte, lezyon merkezinde fibrinoid nekroz ve çevresinde epiteloid hücre dizilimi gözlenir. Bu bulgular skleritte görülen granülomatöz inflamasyon görüntüsüne benzer ve episklerit ile skleritin, inflamasyonun derinliğindeki farklılığa bağlı bir spektrum olarak ele alındığı görüşler de vardır. Episkleritte gözlenen küçük ölçekli fibrinoid nekroz, skleritteki daha yaygın nekrotik değişikliklerin hafif ucu olarak anlaşılabilir.

Oksidatif Stres ile İlişki

İnflamasyonun ilerlemesi, reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretimini artırarak oksidatif stresi yükseltir²⁾. İnsan retinasındaki toplam C vitamini miktarı plazmanın yaklaşık 20 katıdır ve göz dokusu antioksidan sistemine güçlü bir şekilde bağımlıdır. Otoimmün episkleritte, bu antioksidan sistemin işlev bozukluğunun episklerada kronik inflamasyon ve doku hasarına yol açabileceği öne sürülmüştür²⁾. ROS, vasküler endoteli hasara uğratır ve inflamatuar sitokinlerin salınımını tetikleyerek kalıcı vazodilatasyon ve geçirgenlik artışına neden olur. Göz yüzeyi ve episkleranın kronik oksidatif strese maruz kalması, tekrarlayan episkleritin bir nedeni olarak dikkat çekmekte ve antioksidan müdahalenin terapötik önemi araştırılmaktadır.

Sklerit ile Süreklilik

Klinik olarak episklerit nadiren doğrudan sklerite dönüşür. Öte yandan, sklerit vakalarının çoğunda episklerada da inflamasyon (episkleritik değişiklikler) görüldüğünden, ikisi tamamen bağımsız hastalıklardan ziyade, inflamasyonun etkilediği damar katmanının derinliğine bağlı bir süreklilik olarak anlaşılır. Episklerit esas olarak yüzeyel episkleral damar ağını (pariyetal katman) etkilerken, sklerit derin damar ağından sklera parankimine kadar uzanır.

Anatominin Ayırıcı Tanıdaki Rolü

Rektus kaslarının yapışma yerinde sklera kalınlığı yaklaşık 0.3 mm ile en incedir ve inflamasyon ile travmaya karşı yüksek hassasiyet gösterir. Episkleral damar pleksusu, ön siliyer arterler aracılığıyla zengin kan desteği alır, bu nedenle inflamasyon sırasında hiperemi hızla belirginleşir. Öte yandan, skleranın kendisi damardan fakir bir dokudur ve sklerit gibi derin inflamasyon nadirdir. Episkleritte ön siliyer arter kaynaklı damarların geri dönüşümlü olarak genişlemesi anatomik özelliği, epinefrin damla testinde hipereminin hızla gerilemesinin mekanik temelidir; derin skleral vaskülitte bu yanıt görülmez ve bu durum patofizyolojik ayırıcı tanı gerekçesini oluşturur.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

Antioksidanlarla nüks önleme

İdiyopatik tekrarlayan episkleritli 60 yaşında bir erkek hastada, günde 500 mg C vitamini alımına başlandıktan sonra 7 ay boyunca nüks görülmediğini bildiren bir vaka raporu bulunmaktadır ²⁾. C vitamini güçlü bir antioksidandır ve oksidatif stresi azaltarak göz dokusundaki inflamasyonu baskılayabileceği düşünülmektedir. Göz dokusunun antioksidan sistemine yüksek bağımlılığı olduğu bilinmektedir; örneğin retina C vitamini konsantrasyonu plazmanın yaklaşık 20 katına ulaşır. Bu nedenle, C vitamini ve diğer antioksidan besin takviyeleri nüks önleme stratejileri için aday olabilir ²⁾. Ancak etkinliğin kanıtlanması için kontrollü vaka-kontrol çalışmaları ve klinik deneylere ihtiyaç vardır ²⁾. Şu anda, bu yaklaşım yalnızca şiddetli nüks vakalarında veya altta yatan kuru göz veya kronik oküler yüzey inflamasyonu olan vakalarda yardımcı tedavi olarak düşünülmektedir.

Sistemik vaskülitin erken tanısında göz bulgularının önemi

Granülomatozisli polianjiit (GPA) tedavi edilmezse yıllık mortalite oranı %80’e ulaşan ölümcül bir hastalıktır, ancak immünosupresif tedavi ile mortalite %10’a düşürülebilir ³⁾. Episklerit GPA’nın ilk belirtisi olabileceğinden, göz doktorları bu ilişkinin farkında olmalı ve tekrarlayan episklerit vakalarında sistemik incelemeyi aktif olarak yapmalıdır ³⁾⁴⁾. Özellikle göz inflamasyonu ve böbrek fonksiyon bozukluğunun birlikteliği, granülomatozisli polianjiit için güçlü bir bulgudur ³⁾.

Biyolojik ajanların uygulanması

Romatoid artrite bağlı episklerit ve skleritte TNFα inhibitörleri ve rituksimab gibi biyolojik ajanların etkinliği bildirilmiştir ¹⁾. İnfliksimab ve adalimumab romatoid artrit ve üveit alanında kanıtlanmıştır ve dirençli sklerit/episkleritte de uygulanması düşünülmektedir. Öte yandan, etanerseptin göz inflamasyonunu tetiklediği veya kötüleştirdiği bilinen paradoksal bir reaksiyonu vardır ve ilaç seçiminde dikkatli olunmalıdır ¹⁾. Rituksimab, B hücrelerini hedef alan monoklonal bir antikordur ve vaskülitle ilişkili göz inflamasyonunda etkinliği gösterilmiştir. Bu biyolojik ajanların kullanımı, romatoloji ve kollajen doku hastalıkları uzmanlarıyla yakın işbirliği içinde kararlaştırılır.

Ayırıcı tanıda tümöral lezyonlar

Episklerit tanısı alan hastaların aslında intraoküler metastatik tümör ⁶⁾ veya subkonjonktival parazitoz ⁷⁾ olduğu vakalar bildirilmiştir. Bu nedenle, tedaviye dirençli ve tekrarlayan episkleritte malign hastalıklar ve enfeksiyonlar dışlanmalıdır. Görüntüleme ve damar içeren kitlenin yarık lamba ile ayrıntılı değerlendirilmesi tanıya yardımcı olur. Kitlenin hareketliliği, skleral damarların görünürlüğü, çevre dokuya yapışıklık ve tedavi yanıtı birlikte değerlendirilmelidir. Normal steroid damlalara yanıt vermeyen kalıcı kabarık lezyonlar, aktif olarak biyopsi ve ileri görüntüleme düşünülmesini gerektirir.

Epidemiyoloji ve Prognozun Uzun Dönemli Gözlemsel Çalışmaları

Episkleritin doğal seyri ve sistemik hastalıkların ortaya çıkma süresi hakkında uzun dönemli gözlemsel çalışmalar sınırlıdır ve özellikle Japon popülasyonunda insidans ve eşlik eden hastalık profili verileri yetersizdir. Batı ülkelerinden bildirilen önceki çalışmalar yılda 100.000 kişide yaklaşık 40-60 vaka insidansı göstermektedir, ancak bu sayılar etnik köken, yaşam ortamı ve üveit kayıt sistemlerindeki farklılıklar nedeniyle değişmektedir. Gelecekte klinik kayıt sistemlerinin oluşturulması ve çok merkezli çalışmalarla nüks risk faktörleri ve sistemik hastalıkların ortaya çıkma zaman çizelgesinin belirlenmesi beklenmektedir.

8. Kaynaklar

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118.

Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111.

Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558.

Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390.

Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4.

Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, et al. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:684-691.

Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, et al. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101570.