Viêm thượng củng mạc (Episcleritis)

Điểm chính yếu

Là tình trạng viêm lành tính, tự giới hạn của mô thượng củng mạc, là nguyên nhân tương đối phổ biến gây xung huyết mắt
Có hai loại: đơn thuần và dạng nốt, trong đó loại đơn thuần phổ biến hơn
Phần lớn là vô căn, nhưng khoảng 26–36% trường hợp có kết hợp với bệnh toàn thân như viêm khớp dạng thấp
Chìa khóa chẩn đoán phân biệt là dấu hiệu trên sinh hiển vi đèn khe, nghiệm pháp nhỏ epinephrine và nhuộm fluorescein
Phần lớn tự khỏi trong vài ngày đến vài tuần mà không cần điều trị, nhưng có thể dùng thuốc nhỏ steroid hoặc thuốc ức chế COX2 đường uống
Trường hợp tái phát hoặc nặng, phải loại trừ viêm mạch toàn thân như u hạt viêm đa mạch

1. Viêm thượng củng mạc là gì

Viêm thượng củng mạc (episcleritis) là bệnh xung huyết lành tính, tự giới hạn xảy ra ở mô thượng củng mạc. Đây là tình trạng viêm các đám rối mạch nông như đám rối mạch Tenon, ít đau hơn và ít ảnh hưởng đến thị lực so với viêm củng mạc xâm lấn mạch sâu hơn. Phần lớn là vô căn và tái phát, có xu hướng xảy ra ở cả hai mắt. Tỷ lệ mắc hàng năm là 41,0 trên 100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 52,6.

Mặc dù là nguyên nhân tương đối phổ biến gây xung huyết, nhưng bệnh dễ bị nhầm với viêm kết mạc hoặc viêm củng mạc, thường bị chẩn đoán sai ở lần khám đầu. Trong bệnh này, nhu mô củng mạc không bị tổn thương, hầu như không tiến triển thành biến chứng cấu trúc nặng như thủng nhãn cầu. Tuy nhiên, ở những trường hợp tái phát hoặc có bệnh tự miễn toàn thân như viêm khớp dạng thấp, u hạt viêm đa mạch, cần điều trị bệnh nền và theo dõi lâu dài. Hiểu bệnh như một ‘kiểu hình mắt’ của bệnh toàn thân, không chỉ là bệnh mắt đơn thuần, giúp quản lý tái phát và cải thiện tiên lượng.

Vị trí trong phân loại Watson

Phân loại Watson được sử dụng rộng rãi trong phân loại lâm sàng các bệnh viêm củng mạc và thượng củng mạc. Dựa trên vị trí, chúng được chia thành ba nhóm chính: viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc trước và viêm củng mạc sau. Viêm củng mạc trước được phân loại thêm dựa trên hình thái thành dạng lan tỏa, dạng nốt và dạng hoại tử (viêm/không viêm). Một điểm khác biệt quan trọng so với viêm củng mạc trước là viêm thượng củng mạc không có dạng hoại tử và về mặt hình thái được chia thành hai loại: đơn giản (dạng lan tỏa) và dạng nốt. Phân loại này phản ánh độ sâu của viêm (nông hay sâu) và mức độ nghiêm trọng của tiến triển và tiên lượng, do đó việc xác định loại bệnh tại thời điểm chẩn đoán là cơ sở cho kế hoạch điều trị và giải thích tiên lượng. Viêm thượng củng mạc được xếp vào nhóm nhẹ nhất và có tiên lượng tốt nhất trong phân loại này.

Viêm thượng củng mạc đơn giản

Tần suất: Phổ biến hơn

Khởi phát: Đột ngột

Diễn tiến: Đạt đỉnh trong khoảng 12 giờ và thoái lui trong 2-3 ngày

Dấu hiệu: Xung huyết hình quạt (khoảng 67%) hoặc lan tỏa (khoảng 33%)

Viêm thượng củng mạc dạng nốt

Tần suất: Ít phổ biến hơn

Khởi phát: Từ từ

Diễn tiến: Có xu hướng kéo dài hơn so với dạng đơn giản

Dấu hiệu: Nốt thượng củng mạc khu trú gần rìa giác mạc (có thể di động)

Giải phẫu thượng củng mạc

Củng mạc được cấu tạo từ ba lớp: thượng củng mạc (episclera), nhu mô củng mạc (scleral stroma) và lamina fusca. Thượng củng mạc là mô liên kết chứa mạch máu nằm trên nhu mô củng mạc, được hiểu là cấu trúc sợi đàn hồi nằm giữa nhu mô củng mạc và bao Tenon. Nó bao gồm hai lớp: lớp thành ngoài (mạng lưới mao mạch thượng củng mạc nông) và lớp tạng sâu (mạng lưới mạch máu nối thông cao), cả hai mạng lưới mạch máu đều bắt nguồn từ động mạch mi trước. Hầu hết các sợi thần kinh là nhánh của dây thần kinh sinh ba. Thượng củng mạc tạo thành đám rối mạch máu thượng củng mạc giữa điểm bám của cơ trực và rìa, thường bị che khuất bởi kết mạc và không dễ thấy, nhưng khi bị viêm, nó giãn ra và gây xung huyết đỏ tươi. Thượng củng mạc dần mỏng đi về phía sau nhãn cầu, và ở phía sau nhãn cầu, bao Tenon chiếm ưu thế.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh chụp đoạn trước nhãn cầu cho thấy xung huyết khu trú trong viêm thượng củng mạc

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2118. Figure 2. doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434. License: CC BY 4.0. Converted to WebP.

Ảnh chụp phần trước mắt cho thấy xung huyết màu hồng cá hồi đến đỏ khu trú ở một số vùng. Trong Hình 2 của nguyên tác, không có phù củng mạc, phù nề và thâm nhiễm chỉ giới hạn ở thượng củng mạc.

Triệu chứng chủ quan

Cảm giác kích thích, nóng rát: thoáng qua và nhẹ, không có đau dữ dội hoặc lan tỏa như viêm củng mạc
Cảm giác dị vật: đặc biệt dễ nhận thấy ở thể nốt
Sợ ánh sáng: gặp ở một số ít trường hợp
Chảy nước mắt: có thể kèm theo xung huyết

Không có ấn đau, không kèm ghèn. Nếu có đau dữ dội hoặc ghèn rõ rệt, cần xem xét lại các chẩn đoán như viêm củng mạc, viêm kết mạc nhiễm trùng, viêm màng bồ đào trước. Triệu chứng thường thuyên giảm hoặc biến mất hoàn toàn trong vòng vài ngày, không ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Khi tái phát, thường xảy ra ở cùng vị trí hoặc mắt đối diện, bệnh nhân thường nhận ra là “mắt đỏ như mọi khi”. Đau dữ dội làm mất ngủ ban đêm như viêm củng mạc hoặc ấn đau mạnh khi chạm vào mi trên thường không thấy trong viêm thượng củng mạc.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ phát hiện khi khám)

Quan sát vị trí và màu sắc xung huyết là trọng tâm của chẩn đoán phân biệt. Xung huyết trong viêm thượng củng mạc có màu đỏ tươi đến hồng, trái ngược với xung huyết sâu màu đỏ sẫm (tím đỏ) trong viêm củng mạc.

Dấu hiệu	Viêm thượng củng mạc	Viêm củng mạc
Màu sắc xung huyết	Đỏ tươi đến hồng	Đỏ sẫm (tím đỏ)
Đau	Nhẹ đến không có	Mạnh, lan tỏa
Tính di động của nốt	Có	Không

Thể đơn giản (thể lan tỏa): Xung huyết nhẹ lan tỏa hoặc hình quạt gần vùng rìa giác mạc. Khởi phát đột ngột, xung huyết đạt đỉnh sau khoảng 12 giờ và giảm dần trong 2-3 ngày. Có thể kèm phù mi mắt hoặc phù kết mạc
Thể nốt: Hình thành một nốt nhỏ đơn độc gần rìa giác mạc (thường ở vùng khe mi), thường được phát hiện khi thức dậy vào buổi sáng. Nốt có tính di động là điểm phân biệt quan trọng với viêm củng mạc nốt. Tổn thương tương đối khu trú, vùng thượng củng mạc xung quanh tương đối bình thường

Thị lực nhìn chung bình thường. Phù kết mạc, nhãn áp cao, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hiếm khi đi kèm; nếu có các biểu hiện này, cần xem xét viêm củng mạc hoặc bệnh lý khác. Việc không có dấu hiệu viêm ở kết mạc mi mắt giúp phân biệt với viêm kết mạc. Trong viêm củng mạc, tình trạng viêm có thể lan ra các mô lân cận gây thâm nhiễm hoặc loét vùng rìa giác mạc, viêm màng bồ đào trước; trong khi đó, viêm thượng củng mạc tự giới hạn và hầu như không ảnh hưởng đến các mô lân cận. Dưới đèn khe, cần xác định mức độ của đám rối mạch củng mạc; nếu thấy tổn thương dạng nốt đỏ nhưng không nhìn thấy mạch củng mạc, cũng cần nghĩ đến khả năng tổn thương dạng u.

Q Làm thế nào để phân biệt viêm thượng củng mạc và viêm kết mạc?

Viêm thượng củng mạc không kèm ghèn mắt, và vùng xung huyết thường khu trú gần rìa giác mạc. Viêm kết mạc thường không đau, có ghèn mắt, xung huyết rõ nhất ở vùng cùng đồ và giảm dần khi đến gần rìa. Dưới đèn khe, mạch thượng củng mạc không di động, trong khi mạch kết mạc có thể di động, cũng là điểm phân biệt. Chi tiết xem phần “Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm”.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Căn nguyên

Phần lớn là vô căn (không rõ nguyên nhân), khoảng 26-36% tổng số ca có kèm bệnh toàn thân. Ngay cả trường hợp vô căn cũng được cho là có liên quan đến cơ chế miễn dịch, dựa trên phản ứng viêm không đặc hiệu với tế bào lympho trung tâm ở đám rối mạch thượng củng mạc nông. Diễn tiến tái phát và xu hướng xuất hiện ở cả hai mắt gợi ý rối loạn điều hòa miễn dịch toàn thân là nền tảng.

Bệnh collagen, bệnh tự miễn (thường gặp nhất là viêm khớp dạng thấp)¹⁾:

Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì
Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng (bệnh viêm ruột)
Viêm khớp vảy nến, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng

Viêm mạch máu:

U hạt với viêm đa mạch (GPA): Viêm thượng củng mạc có thể là triệu chứng khởi phát của GPA³⁾⁴⁾. Có báo cáo về trường hợp viêm thượng củng mạc tái phát dẫn đến chẩn đoán GPA, và viêm thượng củng mạc cũng thuyên giảm sau liệu pháp cảm ứng thuyên giảm bằng cyclophosphamide hoặc rituximab⁴⁾
Viêm đa động mạch nút, viêm động mạch thái dương
Bệnh Behçet: Đã có báo cáo về trường hợp trẻ em có viêm thượng củng mạc và viêm màng bồ đào sau là triệu chứng khởi phát của bệnh Behçet⁵⁾

Nhiễm trùng: Vi khuẩn, mycobacteria, giang mai, bệnh Lyme, virus herpes, zona có thể là nguyên nhân. Viêm thượng củng mạc kèm theo zona mắt được cho là phản ứng miễn dịch với tác nhân gây bệnh chứ không phải do nhiễm trùng trực tiếp. Cũng có báo cáo về trường hợp ký sinh trùng dưới kết mạc do Dirofilaria repens bị chẩn đoán nhầm là viêm thượng củng mạc⁷⁾.

Khác: Gout, dị ứng, dị vật, chấn thương hóa chất, thuốc (topiramate, pamidronate), và có báo cáo là triệu chứng ban đầu của COVID-19.

Yếu tố nguy cơ

Giới tính: Ở người lớn, nữ giới thường gặp hơn. Đặc biệt, thể lan tỏa (đơn thuần) có xu hướng xảy ra ở phụ nữ quanh độ tuổi 40
Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi 20–50. Trẻ em tương đối hiếm gặp, nhưng có báo cáo khi có bệnh viêm hệ thống tiềm ẩn như bệnh Behçet
Bệnh mắt kèm theo: Khoảng 51% bệnh nhân có kèm theo một số bệnh về mắt, và có mối liên quan với các bệnh bề mặt mắt như khô mắt và viêm bờ mi
Tiền sử zona mắt: Viêm thượng củng mạc có thể xảy ra như một phản ứng miễn dịch sau zona, được hiểu là viêm qua cơ chế miễn dịch chứ không phải do nhiễm trùng trực tiếp
Tiền sử bệnh collagen mạch máu/viêm mạch: Ở bệnh nhân có tiền sử viêm khớp dạng thấp hoặc viêm mạch, đánh giá hoạt động của bệnh hệ thống liên quan trực tiếp đến quản lý tái phát

Q Viêm thượng củng mạc có phải là dấu hiệu của bệnh toàn thân không?

Có, khoảng 30% bệnh nhân có kèm bệnh toàn thân. Phổ biến nhất là viêm khớp dạng thấp, nhưng cũng có thể là triệu chứng đầu tiên của các bệnh như u hạt viêm đa mạch (GPA) hoặc bệnh Behçet, mà chẩn đoán và điều trị sớm ảnh hưởng đến tiên lượng. Nếu tái phát nhiều lần hoặc kèm triệu chứng toàn thân, nên tầm soát toàn thân bao gồm yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân, ANCA, xét nghiệm nước tiểu.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng

Viêm thượng củng mạc chủ yếu được chẩn đoán lâm sàng dựa trên khai thác bệnh sử và khám bằng đèn khe. Cơ bản là quan sát kỹ bằng đèn khe mức độ mạch máu củng mạc (nông hay sâu), màu sắc xung huyết, có nốt sần hay không, có mỏng hoặc hoại tử hay không.

Phân biệt bằng nhỏ phenylephrine

Nhỏ phenylephrine 2.5% làm co mạch kết mạc, hữu ích trong phân biệt viêm kết mạc và viêm thượng củng mạc. Nhỏ phenylephrine 10% làm co mạch thượng củng mạc nông nhưng không co mạch sâu, do đó có thể phân biệt viêm thượng củng mạc và viêm củng mạc.

Phản ứng nhỏ epinephrine

Thử nghiệm phản ứng với epinephrine pha loãng 1.000 lần là phương pháp đơn giản để đánh giá sự tham gia của mạch sâu. Nếu xung huyết giảm sau khi nhỏ thì gợi ý viêm thượng củng mạc, nếu không giảm thì gợi ý viêm củng mạc. Đánh giá tổng thể dựa trên ba yếu tố: số lượng và tính di động của nốt sần, đau/ấn đau, và phản ứng epinephrine.

Thử nghiệm phản ứng với epinephrine và phenylephrine đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán hỗ trợ khi không thể xác định trực tiếp cấu trúc lớp xung huyết bằng đèn khe hoặc ở các trường hợp nốt sần nhỏ. Quan sát sau 10-15 phút nhỏ thuốc để đánh giá co mạch nông, nếu xung huyết mạch sâu còn tồn tại thì ưu tiên xử trí viêm củng mạc.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm kết mạc: Có ghèn, xung huyết tập trung ở vùng cùng đồ, hầu như không đau. Mạch máu kết mạc di động được
Phlycten kết mạc: Trợt kết mạc giai đoạn cấp bắt màu fluorescein (viêm thượng củng mạc dạng nốt không bắt màu)
Viêm củng mạc: Xung huyết sâu màu đỏ sẫm, đau dữ dội và ấn đau, đau lan tỏa làm mất ngủ, nốt không di động
Viêm vệt vàng: Xung huyết khu trú kèm theo u lồi trắng vàng ở khe mi
Lymphoma MALT / tổn thương dạng u: Cần nghĩ đến khi có tổn thương dạng u đỏ, không nhìn xuyên được mạch máu củng mạc
Di căn mắt của u ác tính: Đã có báo cáo bệnh nhân được chẩn đoán viêm thượng củng mạc nhưng thực tế là di căn mắt của u thần kinh nội tiết⁶⁾. Trường hợp khó trị/tái phát cần cân nhắc loại trừ bệnh lý u

Viêm bao Tenon cũng được coi là một dạng viêm thượng củng mạc, khó phân biệt lâm sàng giữa hai bệnh. Cần phối hợp các dấu hiệu: tính di động của nốt, đau/ấn đau, đáp ứng với nhỏ epinephrine, và nhuộm fluorescein để đánh giá.

Thăm khám toàn thân

Với viêm thượng củng mạc đơn thuần, nhẹ, không cần thăm khám toàn thân rộng rãi. Nếu tái phát nhiều lần hoặc kèm triệu chứng toàn thân, cân nhắc các xét nghiệm sau:

Yếu tố thấp (RF), kháng thể kháng nhân (ANA)
c-ANCA, p-ANCA
Tốc độ lắng hồng cầu (ESR), CRP
Acid uric huyết thanh, công thức máu toàn phần (CBC)
Xét nghiệm giang mai, phản ứng tuberculin, X-quang ngực
HLA-B27, xét nghiệm nước tiểu

Trong các trường hợp viêm thượng củng mạc xuất hiện như triệu chứng đầu tiên của bệnh u hạt viêm đa mạch, có thể có rối loạn chức năng thận đi kèm ³⁾. Khi có cả viêm mắt và bất thường chức năng thận, cần nhanh chóng tìm kiếm bệnh viêm mạch hệ thống bao gồm u hạt viêm đa mạch. Trong viêm thượng củng mạc khó trị hoặc tái phát, nên tiến hành đánh giá hoạt động bệnh và chuyển sang điều trị bệnh nền dưới sự phối hợp với khoa thấp khớp và nội khoa.

Xét nghiệm hình ảnh và chẩn đoán hỗ trợ

Ngoài đánh giá bằng kính hiển vi đèn khe, đánh giá độ dày lớp thượng củng mạc và đường đi của mạch máu bằng chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT), cũng như đánh giá độ dày củng mạc bằng siêu âm (chế độ B) đôi khi được sử dụng như chẩn đoán hỗ trợ. Để loại trừ viêm củng mạc hoại tử và đánh giá sự hiện diện của viêm củng mạc sau, siêu âm kiểm tra dấu hiệu T (tích tụ dịch quanh bao thần kinh thị giác). Trong viêm thượng củng mạc thông thường, các xét nghiệm hình ảnh này thường thiếu các dấu hiệu đặc hiệu, và chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp khám trực tiếp bằng đèn khe, hỏi bệnh và tìm kiếm toàn thân.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Theo dõi (nguyên tắc cơ bản)

Phần lớn viêm thượng củng mạc tự lành trong vài ngày đến vài tuần mà không cần điều trị. Bước đầu tiên trong quản lý là giải thích cho bệnh nhân về tính lành tính, diễn biến tự nhiên của bệnh và sự cần thiết của việc tìm kiếm bệnh toàn thân, cũng như mang lại sự yên tâm. Chườm lạnh hoặc nước mắt nhân tạo lạnh có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng chủ quan như cảm giác kích thích và nóng. Trong các trường hợp nhẹ, không can thiệp thuốc tích cực, và theo dõi ngắn hạn trong vài ngày để xác nhận sự thuyên giảm tự nhiên, từ đó tránh được tác dụng phục hồi và tác dụng phụ do can thiệp điều trị.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc nhỏ mắt steroid

Thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp là lựa chọn đầu tiên. Thường kết hợp với thuốc nhỏ mắt kháng sinh để phân biệt với viêm củng mạc.

Thuốc nhỏ mắt fluorometholone 0,1%: 4 lần/ngày, hầu hết cải thiện sau 1-2 tuần điều trị
Thuốc nhỏ mắt gatifloxacin 0,3%: 4 lần/ngày, dùng kết hợp với steroid (để phân biệt với viêm củng mạc và phòng ngừa nhiễm trùng thứ phát)
Thuốc nhỏ mắt betamethasone 0,1%: Được sử dụng cho viêm nặng hơn

Nếu đáp ứng kém với điều trị nhỏ mắt, cần xem xét chuyển sang xét nghiệm và điều trị viêm củng mạc. Thuốc nhỏ mắt steroid nhanh chóng kiểm soát triệu chứng, nhưng sử dụng lâu dài và lặp lại có thể làm tăng nguy cơ tái phát và gây xung huyết “phục hồi”.

NSAID (thuốc chống viêm không steroid)

Nhỏ mắt NSAID: Được dùng thay thế cho steroid, nhưng đôi khi hiệu quả không đầy đủ
Celecoxib 100mg uống 2 lần/ngày: Thuốc ức chế chọn lọc COX2, dùng cho các trường hợp tái phát hoặc đáp ứng kém với nhỏ mắt
Ibuprofen 800mg uống 3 lần/ngày: Đơn thuốc được sử dụng ở nước ngoài
Flurbiprofen hoặc Naproxen và các NSAID không chọn lọc khác cũng là lựa chọn, và trong trường hợp kháng trị, cần cân nhắc sử dụng phối hợp với thuốc ức chế chọn lọc COX2

Điều trị cơ bản là giảm dần và ngừng thuốc sau khi triệu chứng thuyên giảm, tránh dùng kéo dài không có kế hoạch. Sử dụng nhỏ mắt steroid kéo dài có nguy cơ gây tăng nhãn áp do steroid và đục thủy tinh thể dưới bao sau, do đó cần giảm dần sau khi xác nhận cải thiện trong vòng 1-2 tuần. Trong trường hợp tái phát, cần đánh giá riêng mức độ hoạt động của bệnh trong từng đợt tái phát và ưu tiên tối ưu hóa điều trị bệnh toàn thân tiềm ẩn.

Điều trị liên quan đến bệnh toàn thân

Trong viêm thượng củng mạc kết hợp với các bệnh collagen như viêm khớp dạng thấp, điều trị bệnh nền ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng¹⁾. Nếu kháng với điều trị tại chỗ, có thể phối hợp prednisolon uống (giảm dần từ 20-30mg/ngày). Trừ khi có bằng chứng rõ ràng về bệnh viêm toàn thân kèm theo, các trường hợp cần dùng steroid toàn thân rất hiếm.

Trong viêm thượng củng mạc kèm u hạt viêm đa mạch, liệu pháp cảm ứng thuyên giảm bằng cyclophosphamide hoặc rituximab có hiệu quả³⁾⁴⁾. Có báo cáo cho thấy rituximab có tỷ lệ thuyên giảm ở tháng thứ 6 cao hơn so với cyclophosphamide (64% so với 53%)³⁾.

Q Nhỏ mắt steroid có gây tái phát viêm thượng củng mạc không?

Nhỏ mắt steroid nhanh chóng kiểm soát triệu chứng viêm thượng củng mạc, nhưng có thể gây xung huyết “tái phát” sau khi ngừng thuốc, dẫn đến bùng phát mạnh hơn. Do đó, việc sử dụng steroid còn nhiều tranh cãi; trong trường hợp nhẹ, có thể ưu tiên theo dõi không điều trị hoặc dùng NSAID. Nếu tái phát nhiều lần, nên dùng thuốc ức chế COX2 đường uống hoặc tầm soát bệnh toàn thân.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế khởi phát chi tiết

Kết quả mô bệnh học

Cơ chế khởi phát viêm thượng củng mạc vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Tại vùng tổn thương, mạng lưới mạch thượng củng mạc nông giãn và sung huyết, có sự xâm nhập của các tế bào viêm, chủ yếu là tế bào lympho, vào thượng củng mạc và bao Tenon. Sự khác biệt cơ bản với viêm củng mạc là nhu mô củng mạc không bị ảnh hưởng. Thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu gồm tế bào T và một số ít tế bào plasma; hình ảnh viêm mủ ưu thế bạch cầu trung tính hoặc hình thành u hạt thường không thấy.

Về mặt mô bệnh học, đây là tình trạng viêm không u hạt, chủ yếu là giãn mạch và thâm nhiễm tế bào lympho. Trong viêm thượng củng mạc dạng nốt, trung tâm tổn thương có hoại tử dạng fibrin và xung quanh là sự sắp xếp của tế bào biểu mô. Các dấu hiệu này tương tự như hình ảnh viêm u hạt trong viêm củng mạc, và có quan điểm cho rằng viêm thượng củng mạc và viêm củng mạc là một phổ bệnh với sự khác biệt về độ sâu của viêm. Hoại tử dạng fibrin quy mô nhỏ quan sát được trong viêm thượng củng mạc có thể được hiểu là dạng nhẹ của biến đổi hoại tử lan rộng hơn trong viêm củng mạc.

Mối liên quan với stress oxy hóa

Sự tiến triển của viêm làm tăng sản xuất các gốc oxy hoạt động (ROS) và thúc đẩy stress oxy hóa²⁾. Tổng lượng vitamin C trong võng mạc người cao gấp khoảng 20 lần so với huyết tương, và mô mắt phụ thuộc nhiều vào hệ thống chống oxy hóa. Trong viêm thượng củng mạc tự miễn, sự suy giảm chức năng của hệ thống chống oxy hóa này được cho là có thể gây viêm mạn tính và tổn thương mô thượng củng mạc²⁾. ROS làm tổn thương nội mô mạch máu và kích thích giải phóng các cytokine viêm, gây giãn mạch và tăng tính thấm kéo dài. Tiếp xúc mạn tính với stress oxy hóa ở bề mặt nhãn cầu và thượng củng mạc được chú ý như một yếu tố góp phần gây viêm thượng củng mạc tái phát, và ý nghĩa điều trị của can thiệp chống oxy hóa đang được nghiên cứu.

Tính liên tục với viêm củng mạc

Trên lâm sàng, viêm thượng củng mạc hiếm khi chuyển trực tiếp thành viêm củng mạc. Mặt khác, phần lớn các trường hợp viêm củng mạc đều có viêm thượng củng mạc (biến đổi dạng viêm thượng củng mạc), do đó hai bệnh này không hoàn toàn độc lập mà được hiểu là một thể liên tục dựa trên độ sâu của viêm trong các lớp mạch máu. Viêm thượng củng mạc chủ yếu ảnh hưởng đến mạng lưới mạch thượng củng mạc nông (lớp thành), trong khi viêm củng mạc ảnh hưởng đến mạng lưới mạch sâu và nhu mô củng mạc.

Vai trò của nền tảng giải phẫu trong chẩn đoán phân biệt

Tại vị trí bám của cơ trực, củng mạc mỏng nhất, khoảng 0,3 mm, được biết là dễ bị tổn thương do viêm và chấn thương. Đám rối mạch thượng củng mạc nhận được nguồn cung cấp máu dồi dào qua các động mạch mi trước, do đó khi viêm, sung huyết dễ xuất hiện nhanh chóng. Mặt khác, bản thân củng mạc là mô ít mạch máu, nên viêm sâu như viêm củng mạc hiếm gặp. Đặc điểm giải phẫu là các mạch máu xuất phát từ động mạch mi trước trong viêm thượng củng mạc có thể giãn sung huyết hồi phục là cơ sở cơ chế cho hiện tượng sung huyết giảm nhanh khi nhỏ epinephrine, trong khi viêm mạch củng mạc sâu không có phản ứng này, tạo cơ sở bệnh sinh để phân biệt.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Phòng ngừa tái phát bằng chất chống oxy hóa

Có một báo cáo ca lâm sàng về một nam giới 60 tuổi bị viêm thượng củng mạc tái phát vô căn, sau khi bắt đầu uống vitamin C 500 mg/ngày, không thấy tái phát trong 7 tháng²⁾. Vitamin C là một chất chống oxy hóa mạnh, được cho là có thể ức chế viêm mô mắt thông qua giảm stress oxy hóa. Mô mắt được biết là phụ thuộc nhiều vào hệ thống chống oxy hóa, với nồng độ vitamin C trong võng mạc cao gấp khoảng 20 lần so với huyết tương, do đó bổ sung vitamin C và các chất dinh dưỡng chống oxy hóa khác có thể là một chiến lược tiềm năng để ngăn ngừa tái phát²⁾. Tuy nhiên, để xác định hiệu quả, cần có các nghiên cứu bệnh chứng có đối chứng và thử nghiệm lâm sàng trong tương lai²⁾. Ở giai đoạn hiện tại, nó chỉ được xem xét như một biện pháp hỗ trợ trong các trường hợp tái phát có triệu chứng nặng hoặc có kèm khô mắt và viêm bề mặt mắt mãn tính.

Tầm quan trọng của dấu hiệu mắt trong chẩn đoán sớm viêm mạch hệ thống

Bệnh u hạt với viêm đa mạch (GPA) là bệnh gây tử vong với tỷ lệ tử vong 1 năm lên tới 80% nếu không điều trị, nhưng với liệu pháp ức chế miễn dịch, tỷ lệ tử vong có thể giảm xuống còn 10%³⁾. Vì viêm thượng củng mạc có thể là triệu chứng khởi phát của GPA, bác sĩ nhãn khoa cần nhận thức được mối liên quan này và tích cực thực hiện các xét nghiệm toàn thân ở bệnh nhân viêm thượng củng mạc tái phát³⁾⁴⁾. Đặc biệt, sự kết hợp giữa viêm mắt và suy thận là dấu hiệu mạnh mẽ gợi ý bệnh u hạt với viêm đa mạch³⁾.

Ứng dụng của thuốc sinh học

Đối với viêm thượng củng mạc và viêm củng mạc liên quan đến viêm khớp dạng thấp, hiệu quả của các thuốc sinh học như thuốc ức chế TNFα và rituximab đã được báo cáo¹⁾. Infliximab và adalimumab đã có thành tích trong lĩnh vực viêm khớp dạng thấp và viêm màng bồ đào, và cũng được xem xét ứng dụng cho viêm củng mạc và viêm thượng củng mạc khó trị. Tuy nhiên, etanercept được biết đến với phản ứng nghịch lý gây ra hoặc làm nặng thêm viêm mắt, do đó cần thận trọng khi lựa chọn thuốc¹⁾. Rituximab là một kháng thể đơn dòng nhắm vào tế bào B, và đã được chứng minh hiệu quả đối với viêm mắt liên quan đến viêm mạch. Việc sử dụng các thuốc sinh học này được quyết định dựa trên sự phối hợp chặt chẽ với khoa thấp khớp và nội khoa bệnh mô liên kết.

Tổn thương u là bệnh cần chẩn đoán phân biệt

Đã có báo cáo về các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán viêm thượng củng mạc nhưng thực tế là khối u di căn nội nhãn ⁶⁾ hoặc nhiễm ký sinh trùng dưới kết mạc ⁷⁾, do đó, trong viêm thượng củng mạc khó trị hoặc tái phát, việc loại trừ bệnh ác tính và nhiễm trùng là rất quan trọng. Khám hình ảnh và đánh giá chi tiết các khối u có mạch máu qua đèn khe là manh mối chẩn đoán. Cần đánh giá tổng hợp tính di động của khối u, khả năng nhìn thấy mạch củng mạc, sự dính với mô xung quanh và đáp ứng điều trị; các tổn thương dạng nốt kéo dài không đáp ứng với thuốc nhỏ steroid thông thường là cơ sở để xem xét tích cực sinh thiết và khám hình ảnh chi tiết.

Nghiên cứu theo dõi dài hạn về dịch tễ học và tiên lượng

Các nghiên cứu theo dõi dài hạn về diễn tiến tự nhiên của viêm thượng củng mạc và thời gian cho đến khi biểu hiện bệnh toàn thân còn hạn chế, đặc biệt dữ liệu về tỷ lệ mắc và hồ sơ bệnh đi kèm ở quần thể người Nhật chưa đầy đủ. Các báo cáo tổng hợp trước đây từ phương Tây cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 40–60 ca/100.000 dân, nhưng con số này dao động tùy theo chủng tộc, môi trường sống và sự khác biệt trong vận hành đăng ký viêm màng bồ đào. Việc xây dựng đăng ký lâm sàng và nghiên cứu đa trung tâm trong tương lai được kỳ vọng sẽ xác định các yếu tố nguy cơ tái phát và dòng thời gian cho đến khi biểu hiện bệnh toàn thân.

8. Tài liệu tham khảo

Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. Journal of clinical medicine. 2021;10(10). doi:10.3390/jcm10102118. PMID:34068884; PMCID:PMC8156434.

Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111. doi:10.7759/cureus.24111. PMID:35530867; PMCID:PMC9073074.

Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558. doi:10.1136/bcr-2021-243558.

Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390. doi:10.22336/rjo.2021.76.

Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4. doi:10.1177/2050313x231182237.

Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, Salvi SM, Sreekantam S. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):684-691. doi:10.1159/000535233. PMID:38090108; PMCID:PMC10715755.

Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, González-Sánchez M, Simón F, Esteban JG. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101570. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101570. PMID:35586152; PMCID:PMC9108447.