Viêm kết mạc

Điểm chính yếu

Viêm kết mạc là thuật ngữ chung chỉ tình trạng viêm kết mạc, với ba triệu chứng chính là đỏ mắt, dịch tiết mắt và cảm giác dị vật.
Được phân loại chính thành nhiễm trùng (do virus, vi khuẩn, Chlamydia) và không nhiễm trùng (dị ứng, do độc tố).
Khoảng 80% viêm kết mạc nhiễm trùng ở người lớn là do virus, trong đó adenovirus là phổ biến nhất.
Tính chất dịch tiết mắt giúp ước đoán nguyên nhân: dịch mủ gợi ý vi khuẩn, dịch huyết thanh gợi ý virus.
Viêm kết mạc dị ứng có triệu chứng đặc trưng nhất là ngứa.
Lậu cầu là vi khuẩn duy nhất có thể xâm nhập biểu mô giác mạc lành mạnh, có nguy cơ thủng giác mạc.
Việc điều trị sử dụng kháng sinh, kháng virus hoặc thuốc chống dị ứng tùy theo nguyên nhân.

1. Viêm kết mạc là gì?

Viêm kết mạc (conjunctivitis) là thuật ngữ chung chỉ tình trạng viêm kết mạc. Đặc trưng bởi đỏ và phù nề do giãn mạch kết mạc, thường kèm dịch tiết mắt. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo nguyên nhân, độ tuổi và mùa.

Viêm kết mạc được phân loại chính thành nhiễm trùng và không nhiễm trùng.

Nhiễm trùng: Virus, vi khuẩn và Chlamydia là các tác nhân gây bệnh điển hình. Khoảng 80% trường hợp viêm kết mạc nhiễm trùng ở người lớn là do virus, tiếp theo là vi khuẩn. Ở trẻ em, viêm kết mạc do vi khuẩn và virus xảy ra với tỷ lệ gần như ngang nhau.
Không nhiễm trùng: Viêm kết mạc dị ứng là phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 15–40% dân số. Một số trường hợp có thể do độc tính của thuốc hoặc thứ phát sau các bệnh toàn thân (ví dụ sarcoidosis).

Trong số các bệnh viêm kết mạc nhiễm trùng, viêm kết giác mạc dịch (EKC), sốt hầu họng kết mạc (PCF) và viêm kết mạc xuất huyết cấp tính (AHC) được giám sát tình hình mắc bệnh thông qua hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản.

Trong những năm gần đây, viêm kết mạc được chú ý như một triệu chứng về mắt của COVID-19. Tỷ lệ mắc viêm kết mạc chung ở bệnh nhân nhập viện là khoảng 5,9% và tăng lên 12,7% ở các trường hợp nặng⁴⁾.

Q Viêm kết mạc có lây không?

Viêm kết mạc nhiễm trùng (do virus hoặc vi khuẩn) lây truyền sang người khác qua tiếp xúc. Đặc biệt, adenovirus có nguy cơ lây truyền cao từ 10–50%. Trong khi đó, viêm kết mạc dị ứng không lây nhiễm và không lây. Xem chi tiết tại 「Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ」.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Sinan Albear, Stephen LoBue, Ayorinde Cooley, Traeson Brandenburg, et al. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report 2025 May 7 Cureus.; 17(5):e83676 Figure 2. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.

A cho thấy bệnh biểu mô giác mạc dạng chấm nông lan tỏa ở giác mạc mắt phải dưới nhuộm fluorescein. B cho thấy khuyết tổn biểu mô lớn ở mắt trái, cả hai mắt đều có sung huyết kết mạc và phù mi.

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan phổ biến của viêm kết mạc như sau.

Cảm giác dị vật: Xảy ra do tổn thương biểu mô giác mạc hoặc kích thích cơ học từ nhú kết mạc. Gặp ở cả viêm kết mạc nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Sung huyết: Do giãn mạch kết mạc. Đây là dấu hiệu thường gặp nhất.
Tiết tố (ghèn mắt): Tính chất thay đổi tùy theo nguyên nhân (xem bên dưới).
Chảy nước mắt: Do tăng tiết phản xạ nước mắt. Liên quan đến đau do tổn thương biểu mô.
Ngứa: Là triệu chứng đặc trưng nhất của bệnh kết mạc dị ứng (ACD). Xảy ra do histamine giải phóng từ tế bào mast kích thích sợi C của dây thần kinh sinh ba.

Tính chất tiết tố là manh mối quan trọng để ước đoán nguyên nhân.

Căn nguyên	Tính chất tiết tố
Lậu cầu	Số lượng nhiều, màu vàng, mủ thuần túy
Phế cầu khuẩn, Haemophilus influenzae	Số lượng nhiều, màu trắng vàng, thanh dịch mủ
Tụ cầu khuẩn	Số lượng nhiều, màu xám trắng
Adenovirus	Số lượng nhiều, thanh dịch xơ
Dị ứng	Số lượng vừa phải, xơ

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm kết mạc rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và bệnh lý.

Catarrhal

Xung huyết kết mạc: Xung huyết cả kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi. Mạnh nhất ở vùng cùng đồ kết mạc.

Dịch nhầy mủ: Điển hình của viêm kết mạc do vi khuẩn.

Không có nang hoặc nhú: Điển hình là viêm kết mạc do tụ cầu khuẩn.

Có nang

Nang kết mạc: Nang lympho chủ yếu là tế bào B. Thường gặp ở vùng cùng đồ mi dưới.

Dịch thanh dịch: Đặc điểm của viêm kết mạc do virus.

Sưng hạch bạch huyết trước tai: Gặp trong nhiễm adenovirus và chlamydia.

Mủ

Chảy mủ mắt nhiều: Dịch mủ màu vàng kem tràn ra từ khe mi mắt.

Sưng mí mắt, phù kết mạc: Phản ánh tình trạng viêm nặng.

Nguy cơ thủng giác mạc: Đặc trưng của viêm kết mạc do lậu cầu.

Các dấu hiệu quan trọng khác:

Nhú kết mạc: Xuất hiện trong các viêm mạn tính khác nhau. Đường kính từ 1mm trở lên gọi là nhú khổng lồ, thường thấy trong viêm kết mạc mùa xuân và viêm kết mạc nhú khổng lồ liên quan đến kính áp tròng. Dưới kính hiển vi sinh học, nhú có mạch máu tỏa ra từ trung tâm, trong khi nang có mạch máu ở ngoại vi — đó là điểm phân biệt.
Xuất huyết kết mạc: Đặc trưng với các đốm xuất huyết trong viêm kết mạc do enterovirus. Hiếm gặp trong viêm kết mạc dị ứng.
Phù kết mạc (chemosis): Do rò rỉ các thành phần huyết tương. Thường gặp trong viêm kết mạc dị ứng nhưng cũng xảy ra trong nhiễm trùng cấp tính.
Màng giả: Do fibrin và bạch cầu trung tính đông đặc thành màng trong viêm nặng. Thường gặp trong viêm kết mạc do adenovirus (đặc biệt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ). Ở trẻ nhỏ, do cấu trúc biểu mô còn non nớt, toàn bộ biểu mô bị nhiễm bệnh bong ra và ít chảy máu khi bóc tách. Ở người lớn, bóc tách màng giả gây chảy máu.
Sẹo kết mạc: Xảy ra không hồi phục như di chứng viêm. Trường hợp nặng có thể dẫn đến dính mi cầu.
Thâm nhiễm dưới biểu mô giác mạc đa ổ (MSI): Thâm nhiễm dạng chấm xuất hiện ở lớp nông của giác mạc từ 5–10 ngày sau khi khởi phát viêm kết mạc dịch bệnh (EKC). Là dấu hiệu đặc trưng của EKC.
Phân biệt xung huyết kết mạc và xung huyết mi: Xung huyết kết mạc mạnh nhất ở vùng cùng đồ và yếu dần khi đến gần rìa giác mạc, màu đỏ tươi ở nông. Xung huyết mi mạnh nhất ở rìa giác mạc, màu đỏ tím ở sâu.

Viêm kết mạc liên quan đến COVID-19 có biểu hiện phản ứng nang, phù kết mạc và tiết dịch huyết thanh³⁾. Cũng có báo cáo về viêm màng giả và xuất huyết dưới kết mạc³⁾.

Q Có thể biết nguyên nhân qua màu sắc của ghèn mắt không?

Tính chất của ghèn mắt giúp ích cho việc ước đoán nguyên nhân. Ghèn mủ màu vàng kem số lượng lớn gợi ý lậu cầu, ghèn mủ huyết thanh màu vàng trắng gợi ý phế cầu hoặc Haemophilus influenzae, ghèn huyết thanh dạng sợi gợi ý adenovirus. Tuy nhiên, cần xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán xác định.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tác nhân gây viêm kết mạc do vi khuẩn

Viêm kết mạc do vi khuẩn có xu hướng tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo nhóm tuổi mắc bệnh.

Nhóm tuổi	Tác nhân gây bệnh chính
Trẻ sơ sinh	Lậu cầu・Chlamydia・Virus herpes simplex
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ	Haemophilus influenzae・Phế cầu khuẩn・Moraxella
Người lớn	Tụ cầu khuẩn (Staphylococcus)
Người cao tuổi	Tụ cầu khuẩn・Phế cầu khuẩn・Corynebacterium

Trong những năm gần đây, các chủng vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), phế cầu kháng penicillin (PRSP) và Haemophilus influenzae kháng thuốc (BLNAR) có xu hướng gia tăng, dẫn đến một số trường hợp viêm kết mạc trở nên khó điều trị.

Lậu cầu là vi khuẩn duy nhất có thể xâm nhập vào biểu mô giác mạc khỏe mạnh và khi tình trạng viêm lan đến giác mạc có thể dẫn đến thủng giác mạc. Ở người lớn, bệnh khởi phát như một bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tại Nhật Bản, tỷ lệ lậu cầu kháng fluoroquinolone được báo cáo là vượt quá 80%²⁾.

Nguyên nhân viêm kết mạc do virus

Ba nhóm virus điển hình gây viêm kết mạc như sau.

Adenovirus: Chiếm 65–90% các trường hợp viêm kết mạc do virus. Có hai thể lâm sàng: viêm kết mạc – giác mạc dịch (EKC) và sốt hầu họng kết mạc (PCF). Các tuýp chính gây EKC là tuýp 54, 56, 64 thuộc nhóm D mới. Nguyên nhân gây PCF là adenovirus tuýp 3, 4, 7, v.v.
Enterovirus: Nguyên nhân gây viêm kết mạc xuất huyết cấp tính (AHC). Bao gồm enterovirus tuýp 70 (EV70) và biến thể coxsackievirus A24 (CA24v). Thời gian ủ bệnh ngắn, từ nửa ngày đến một ngày. Bệnh tự khỏi sau khoảng một tuần mà không để lại di chứng.
Virus herpes: Virus herpes simplex (HSV) chiếm 1,3–4,8% tổng số ca viêm kết mạc cấp tính. Thường xảy ra ở một mắt. Sự hiện diện của mụn nước quanh mi mắt và viêm giác mạc là yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt.

Viêm kết mạc do Chlamydia

Viêm kết mạc do Chlamydia trachomatis được chia thành hai dạng chính: mắt hột (trachoma) và viêm kết mạc thể vùi. Dạng hiện thấy ở Nhật Bản là viêm kết mạc thể vùi, một trong những bệnh nhiễm trùng kết mạc liên quan đến lây truyền qua đường tình dục. Nên nghi ngờ nhiễm Chlamydia khi có viêm kết mạc dạng nang kéo dài không đáp ứng với kháng sinh (nang trở nên lớn). Chlamydia chỉ có thể nhân lên trong tế bào và cần điều trị kéo dài.

Viêm kết mạc dị ứng

Đây là phản ứng dị ứng type I với các tác nhân gây dị ứng tạm thời (như phấn hoa) hoặc các tác nhân gây dị ứng dai dẳng (như mạt bụi nhà). Tiền sử hiện tại hoặc trước đây mắc các bệnh cơ địa (chàm, hen suyễn, mề đay, viêm mũi) là yếu tố nguy cơ. Bệnh thường gặp hơn vào mùa xuân đến mùa hè.

Viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh

Viêm kết mạc sơ sinh chủ yếu do nhiễm trùng đường sinh dục (lây truyền dọc). Có đặc điểm về vi sinh vật gây bệnh và thời gian khởi phát. Lậu cầu khởi phát 1–3 ngày sau sinh, Chlamydia 3–10 ngày, Moraxella từ 7–10 ngày trở đi. Viêm kết mạc do lậu cầu có nguy cơ cao thủng giác mạc.

Tại Nhật Bản, việc dự phòng mắt cho trẻ sơ sinh bằng nhỏ fluoroquinolone được thực hiện, nhưng đã có báo cáo về nhiễm trùng đột phá do lậu cầu kháng fluoroquinolone²⁾.

Viêm kết mạc liên quan đến bệnh toàn thân

Xung huyết kết mạc có thể xuất hiện như một triệu chứng cục bộ của bệnh nhiễm trùng toàn thân. Gặp trong sởi, rubella, bệnh Kawasaki, sốt xuất huyết dengue, và không cần điều trị bằng nhỏ mắt. Trong bệnh Kawasaki, viêm kết mạc không mủ hai bên (kiểu tránh rìa giác mạc) là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán⁷⁾.

Viêm kết mạc là triệu chứng mắt phổ biến nhất của COVID-19⁶⁾. Thụ thể ACE-2 của SARS-CoV-2 biểu hiện trên giác mạc và kết mạc, khiến bề mặt mắt có thể trở thành mục tiêu nhiễm trùng³⁾. Cũng có báo cáo về trường hợp viêm kết mạc xuất hiện là triệu chứng duy nhất của COVID-19³⁾.

Q Đeo kính áp tròng có phải là yếu tố nguy cơ gây viêm kết mạc không?

Đeo kính áp tròng là nguyên nhân gây viêm kết mạc nhú khổng lồ (CL-GPC). Kính áp tròng tiếp xúc thường xuyên với kết mạc mi trên, gây kích ứng, dẫn đến viêm và hình thành nhú khổng lồ. Ngoài ra, nhiễm bẩn kính áp tròng hoặc dung dịch bảo quản làm tăng nguy cơ viêm kết mạc nhiễm trùng, do đó việc chăm sóc kính áp tròng đúng cách rất quan trọng.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán viêm kết mạc dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi sinh.

Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm vi sinh để phát hiện vi sinh vật gây bệnh là chìa khóa chẩn đoán⁸⁾.

Soi kính phết mẫu: Soi kính tiêu bản phết dịch mắt hoặc phết kết mạc.
- Nhuộm Giemsa: Nhuộm sàng lọc đa mục đích. Với dung dịch nhuộm nhanh Diff-Quick®, có thể thu được hình ảnh nhuộm gần tương đương với phương pháp thông thường trong 15 giây⁸⁾. Vi sinh vật nhuộm màu xanh lam.
- Nhuộm Gram: Phân biệt vi khuẩn gram dương và gram âm. Với bộ kit nhanh Favor G®, có thể nhuộm trong 3 phút⁸⁾.
- Trong viêm kết mạc do vi khuẩn, thâm nhiễm bạch cầu trung tính chiếm ưu thế; trong viêm kết mạc do virus, thâm nhiễm tế bào lympho (đơn nhân) chiếm ưu thế.
Xét nghiệm nuôi cấy phân lập: Có thể xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Dùng tăm bông có môi trường vận chuyển để lấy mẫu và gửi nuôi cấy ngay. Nên bảo quản lạnh. Tuy nhiên, chỉ khoảng một nửa số ca viêm kết mạc do vi khuẩn phát hiện được tác nhân gây bệnh. Nuôi cấy được khuyến cáo ở trẻ sơ sinh, ca tái phát, ca kháng trị và ca nghi lậu cầu.

Bộ kit chẩn đoán nhanh

Bộ kit phát hiện kháng nguyên adenovirus: Chẩn đoán nhanh bằng phương pháp sắc ký miễn dịch (Adeno Check®・Capitia® Adeno Eye). Độ nhạy khoảng 80%, cần lưu ý âm tính giả. Cũng có sẵn bộ kit xâm lấn tối thiểu dùng nước mắt làm mẫu xét nghiệm.
Aller Watch® IgE nước mắt: Đo tổng IgE trong nước mắt bằng phương pháp sắc ký miễn dịch. Độ đặc hiệu gần như 100%. Độ nhạy thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng: khoảng 60% đối với viêm kết mạc dị ứng và khoảng 90% đối với viêm kết mạc mùa xuân.
Nhuộm bạch cầu ái toan (Eosinostain® v.v.): Nếu phát hiện bạch cầu ái toan trong dịch tiết kết mạc, có thể chẩn đoán ACD.

Xét nghiệm Chlamydia và Herpes simplex virus

Chlamydia được chẩn đoán bằng phương pháp kháng thể huỳnh quang hoặc PCR trên chất nạo kết mạc. Nếu đã được chẩn đoán nhiễm Chlamydia ở chuyên khoa khác thì không cần xét nghiệm lại ở khoa mắt. Đối với Herpes simplex virus, phương pháp kháng thể huỳnh quang và PCR rất hữu ích, nhưng do virus có thể bài tiết không triệu chứng trong nước mắt, kết quả dương tính có thể không phản ánh bệnh lý thực sự.

Chẩn đoán phân biệt

Các dấu hiệu lâm sàng sau đây hữu ích trong chẩn đoán phân biệt viêm kết mạc nhiễm trùng.

Nguyên nhân	Dấu hiệu kết mạc	Thời gian ủ bệnh	Hạch trước tai
Adenovirus (EKC)	Viêm nang cấp tính (nặng)	Khoảng 7 ngày	Có
Adenovirus (PCF)	Viêm nang cấp tính (nhẹ)	Khoảng 7 ngày	Có
Enterovirus (AHC)	Xuất huyết cấp tính	Nửa ngày đến 1 ngày	Có
Vi khuẩn	Viêm chảy màng	Không xác định	Không
Chlamydia	Viêm nang bán cấp	Không xác định	Có

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị viêm kết mạc được lựa chọn tùy theo nguyên nhân. Nguyên tắc cơ bản là quyết định phương pháp điều trị dựa trên chẩn đoán chính xác.

Điều trị viêm kết mạc do vi khuẩn

Điều trị ban đầu là liệu pháp kinh nghiệm, và thay đổi thuốc dựa trên kết quả nuôi cấy.

Người lớn: Chọn thuốc nhỏ mắt nhóm fluoroquinolon (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin…) hoặc nhóm cephem, nhắm vào tụ cầu khuẩn. Nhỏ mắt 3-4 lần/ngày.
Trẻ em: Chọn nhóm cephem hoặc macrolid, bao phủ Haemophilus influenzae, phế cầu khuẩn và Moraxella. Trong nhóm fluoroquinolon, tosufloxacin (OzeX®, Tosflo®) có chỉ định bảo hiểm cho trẻ em.
Trẻ sơ sinh: Cefmenoxime nhóm β-lactam (Bestroon® 0,5% dùng nhỏ mắt) là lựa chọn đầu tiên. Nhỏ mắt 5 lần/ngày.

Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn thường có hiệu quả trong vòng vài ngày và bệnh lành sau khoảng 1 tuần. Nếu kéo dài, cần xem xét khả năng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm Chlamydia, viêm kết mạc dị ứng hoặc viêm ống lệ.

Viêm kết mạc do vi khuẩn đặc biệt

Viêm kết mạc do lậu cầu: Thường kháng nhóm fluoroquinolon. Nhóm cefem là lựa chọn đầu tiên, nhưng với lậu cầu đa kháng thuốc, phối hợp tiêm tĩnh mạch ceftriaxone (Rocephin®)²⁾.
MRSA: Sử dụng ofloxacin nhỏ mắt (Ofloxan®), thuốc mỡ tra mắt vancomycin, hoặc arbekacin® tự pha chế nhỏ mắt (hòa tan 1 ống trong 20 mL nước muối sinh lý).
Viêm kết mạc do Moraxella: Hầu hết các thuốc kháng khuẩn đều có hiệu quả. Nhỏ mắt nhóm fluoroquinolon 3 lần/ngày. Với viêm bờ mi – viêm góc mắt ngoài, dùng thuốc mỡ tra mắt 2 lần/ngày.

Điều trị viêm kết mạc do Chlamydia

Trẻ sơ sinh: Thuốc mỡ tra mắt ofloxacin (Tarivid®) 0,3% 5 lần/ngày, dùng trong 8 tuần. Trường hợp nặng hoặc có triệu chứng toàn thân, phối hợp azithromycin (Zithromac® hạt pha hỗn dịch trẻ em 10%) 10 mg/kg/lần, 1 lần/ngày, trong 3 ngày.
Người lớn: Điều trị tại chỗ kéo dài kết hợp với azithromycin hoặc doxycycline đường uống.

Điều trị viêm kết mạc do virus

Adenovirus: Hiện chưa có thuốc kháng virus hiệu quả. Sử dụng kháng sinh nhỏ mắt để dự phòng bội nhiễm và thuốc chống viêm không steroid nhỏ mắt. Với MSI, corticosteroid nhỏ mắt có hiệu quả. Các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm (rửa tay, khử trùng dụng cụ, lau sạch phòng khám) là quan trọng nhất.
Viêm kết mạc do Herpes: Sử dụng thuốc mỡ tra mắt acyclovir (Zovirax®) 5 lần/ngày. Với herpes zoster, điều trị toàn thân bằng thuốc kháng virus herpes được chỉ định, nếu chỉ có viêm kết mạc đơn thuần thì thường không cần điều trị tại chỗ.
Sốt hầu họng kết mạc: Điều trị triệu chứng tương tự EKC. Cấm bơi trong 1 tháng.
Viêm kết mạc xuất huyết cấp tính: Không có phương pháp điều trị đặc hiệu, chỉ dùng kháng sinh nhỏ mắt dự phòng bội nhiễm. Bệnh tự lành sau khoảng 1 tuần không để lại di chứng.

Điều trị viêm kết mạc dị ứng

Nhẹ đến trung bình

Thuốc nhỏ mắt kháng histamin: Olopatadine (Patanol®), epinastine (Alesion®), levocabastine (Livostin®), v.v.

Thuốc ổn định tế bào mast: Natri cromoglicat (Intal®), v.v. Sử dụng dự phòng trước mùa phấn hoa có hiệu quả.

Nặng

Nhỏ mắt steroid: Dùng liều thấp trong thời gian ngắn. Chú ý nguy cơ tăng nhãn áp/glôcôm.

Nhỏ mắt cyclosporine: Dùng trong các trường hợp nặng như viêm kết mạc mùa xuân.

Điều trị viêm kết mạc giả mạc

Điều trị bệnh nguyên phát là cơ bản. Viêm kết mạc được điều trị bằng nhỏ mắt steroid (dexamethasone 4–6 lần/ngày hoặc fluorometholone 3 lần/ngày). Giả mạc được loại bỏ cẩn thận bằng nhíp nếu gây tổn thương biểu mô giác mạc. Cần chú ý giảm thiểu tổn thương và chảy máu kết mạc. Trong viêm kết mạc ligneous, nếu có liên quan đến acid tranexamic, ngừng thuốc sẽ cải thiện tình trạng⁵⁾.

Q Viêm kết mạc do virus có cần dùng kháng sinh không?

Không có thuốc kháng virus nào hiệu quả với adenovirus. Đôi khi dùng kháng sinh nhỏ mắt để dự phòng bội nhiễm, nhưng không khuyến cáo sử dụng thường quy. Phần lớn tự khỏi trong 1–2 tuần. Nếu xuất hiện MSI (thâm nhiễm dưới biểu mô giác mạc đa ổ), nhỏ mắt steroid có hiệu quả.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Kết mạc là màng nhầy mỏng, giàu mạch máu, gồm biểu mô lát tầng không sừng hóa, bao phủ mặt trong mi mắt và phần trước củng mạc. Nhầy (MUC-5AC) do tế bào đài kết mạc tiết ra góp phần ổn định màng nước mắt. Lớp đệm có các tuyến lệ phụ (tuyến Krause, tuyến Wolfring) nằm rải rác, tiết nước mắt.

Cơ chế viêm kết mạc nhiễm trùng

Vi khuẩn: Do sự phát triển quá mức của hệ vi khuẩn thường trú ở kết mạc hoặc nhiễm trùng trực tiếp từ bên ngoài. Vi khuẩn xâm nhập từ lớp biểu mô kết mạc, đôi khi đến lớp đệm. Lậu cầu bám vào tế bào biểu mô niêm mạc qua lông và protein màng ngoài, có thể xâm nhập cả biểu mô giác mạc lành. Lipooligosaccharide (LOS) ở màng ngoài thành tế bào hoạt động như nội độc tố.
Virus (adenovirus): Tính lây truyền cao, thời gian ủ bệnh 5–12 ngày, thời gian lây nhiễm ước tính 10–14 ngày. Viêm chủ yếu do tế bào lympho, đặc trưng bởi phản ứng nang. Trong EKC, MSI xuất hiện dưới biểu mô giác mạc do phản ứng miễn dịch.
Chlamydia: Thể cơ bản (elementary body) xâm nhập vào tế bào chủ, biến thành thể lưới (reticulate body) và nhân lên. Sau đó lại chuyển thành thể cơ bản và được giải phóng ra ngoài tế bào. Vì thuốc điều trị chỉ có tác dụng trên thể lưới, nên cần điều trị dài ngày để loại bỏ thể cơ bản.

Cơ chế của viêm kết mạc dị ứng

Phản ứng dị ứng type I là cơ chế cơ bản. Khi dị nguyên bắc cầu với thụ thể IgE trên bề mặt, tế bào mast tại kết mạc được hoạt hóa, giải phóng histamin, leukotrien, prostaglandin và cytokine. Các chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây phù nề và thâm nhiễm bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính.

Cơ chế của viêm kết mạc giả mạc và viêm kết mạc ligneous

Giả mạc là một màng gồm fibrin, bạch cầu trung tính và dịch rỉ viêm, hình thành trên bề mặt kết mạc do viêm nặng. Viêm kết mạc ligneous là do thiếu hụt plasminogen type I gây ra bởi đột biến gen lặn trên gen PLG ⁵⁾. Plasminogen là tiền chất của plasmin, enzyme chính phân giải fibrin; khi thiếu hụt, việc loại bỏ fibrin khỏi bề mặt niêm mạc bị suy giảm, dẫn đến hình thành giả mạc dày có tính chất như gỗ (woody) ⁵⁾.

Cơ chế của viêm kết mạc liên quan đến COVID-19

SARS-CoV-2 sử dụng thụ thể ACE-2 để xâm nhập vào tế bào chủ. Thụ thể ACE-2 cũng được biểu hiện trên giác mạc và kết mạc ³⁾, do đó bề mặt nhãn cầu có thể là đích tấn công của nhiễm trùng. Người ta cũng chỉ ra rằng virus có thể được bài tiết qua đường hô hấp thông qua ống lệ mũi ³⁾. Tần suất viêm kết mạc cao trong COVID-19 nặng có thể phản ánh sự lan rộng của cơn bão cytokine toàn thân đến bề mặt nhãn cầu ⁴⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Reproxalap (thuốc ức chế RASP)

Trong thử nghiệm giai đoạn 3 INVIGORATE (thiết kế chéo, bốn mù giả) trên bệnh nhân viêm kết mạc dị ứng theo mùa, thuốc nhỏ mắt reproxalap 0,25% đã cải thiện đáng kể điểm ngứa (chênh lệch trung bình -0,50; p < 0,001) và điểm xung huyết kết mạc (chênh lệch trung bình -0,14; p < 0,001) so với nhóm dùng vehicle¹⁾. Reproxalap là thuốc có cơ chế tác dụng mới, hoạt động bằng cách bắt giữ các loại aldehyde phản ứng (RASP) về mặt hóa học, qua đó điều hòa gián tiếp thượng nguồn của các dòng thác viêm như NF-κB và inflammasome¹⁾. Vì 45% báo cáo tác dụng ngoại ý gửi đến FDA đối với thuốc kháng histamin hiện có là “thất bại điều trị”, reproxalap được kỳ vọng là một lựa chọn điều trị mới¹⁾.

Đối phó với lậu cầu kháng fluoroquinolone

Viêm kết mạc do lậu cầu ở trẻ sơ sinh do Neisseria gonorrhoeae kháng fluoroquinolone (MIC levofloxacin 12 μg/mL) đã được báo cáo từ Nhật Bản²⁾. Bệnh khởi phát mặc dù đã được nhỏ levofloxacin dự phòng và được chữa khỏi bằng cefotaxim tiêm tĩnh mạch và azithromycin uống²⁾. Phân tích toàn bộ hệ gen đã xác nhận các đột biến sai nghĩa trên gen gyrA và parC²⁾. Mặc dù một số nước châu Âu đã ngừng dự phòng mắt thường quy cho trẻ sơ sinh nhưng không ghi nhận sự gia tăng viêm kết mạc do lậu²⁾, và các chuyên gia khuyến cáo tăng cường tầm soát mẹ và tái cấu trúc chiến lược dự phòng.

Mối liên quan giữa COVID-19 và viêm kết mạc

Trong một phân tích gộp trên 11 nghiên cứu với 2.308 bệnh nhân, tỷ lệ viêm kết mạc ở bệnh nhân COVID-19 mức độ nặng cao hơn đáng kể (OR 2,4; KTC 95% 1,4–4,0; p = 0,002)⁴⁾. Mối liên quan này được xác nhận ở cả người châu Á (OR 2,5) và khu vực Địa Trung Hải châu Âu (OR 2,3)⁴⁾. Cần có thêm các nghiên cứu tiến cứu để xác định liệu viêm kết mạc có thể là dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của COVID-19 hay không.

Phát triển điều trị viêm kết mạc dạng màng (ligneous conjunctivitis)

Báo cáo cho thấy ở bệnh nhân viêm kết mạc dạng keo muộn có kèm não úng thủy bẩm sinh, việc kết hợp nhỏ mắt tacrolimus 0,01%, huyết thanh tự thân 20%, huyết tương tươi đông lạnh (FFP) nhỏ mắt và phẫu thuật cắt bỏ đã giúp triệu chứng biến mất tạm thời⁵⁾. Nhỏ mắt và tiêm tĩnh mạch plasminogen hiện có sẵn ở một số khu vực và được xem là lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn trong tương lai⁵⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Starr CE, Nichols KK, Lang JR, Brady TC. The Phase 3 INVIGORATE Trial of Reproxalap in Patients with Seasonal Allergic Conjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2023;17:3867-3875.
Mizushima H, Komori M, Yoshida CA, Miyairi I. Neonatal Gonococcal Conjunctivitis Caused by Fluoroquinolone-Resistant Neisseria gonorrhoeae. Emerg Infect Dis. 2025;31(10):2043-2045.
Ozturker ZK. Conjunctivitis as sole symptom of COVID-19: A case report and review of literature. Eur J Ophthalmol. 2020.
Loffredo L, Fallarino A, Paraninfi A, et al. Different rates of conjunctivitis in COVID-19 eastern and western hospitalized patients: a meta-analysis. Intern Emerg Med. 2022;17:925-928.
Ghassemi H, Atighehchian M, Asadi Amoli F. Delayed-onset ligneous conjunctivitis as a rare association with congenital hydrocephalous: a case report and review of the literature. Digit J Ophthalmol. 2022;28.
Zou H, Zhang K, Chen X, Sha S. Vogt-Koyanagi-Harada disease after SARS-CoV-2 infection: Case report and literature review. Immun Inflamm Dis. 2024;12:e1250.
Wang W, Wang H, Wang H, Cheng J. Kawasaki disease with shock as the primary manifestation: How to distinguish from toxic shock syndrome? Medicine. 2024;103(31):e39199.
感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会.