Bệnh mắt hột (trachoma) là một bệnh nhiễm trùng bề mặt mắt tái phát do Chlamydia trachomatis gây ra. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lây nhiễm trên thế giới và là một trong những nguyên nhân chính gây mù có thể phòng ngừa được1).
C. trachomatis là vi khuẩn Gram âm nội bào bắt buộc1). Nó có chu kỳ phát triển hai pha xen kẽ giữa thể cơ bản lây nhiễm và thể lưới không lây nhiễm1). Các týp huyết thanh mắt A, B, Ba và C gây bệnh mắt hột. Các týp huyết thanh sinh dục D đến K gây viêm kết mạc thể vùi và viêm kết mạc trẻ sơ sinh, nhưng thường không dẫn đến mù lòa.
Dựa trên sự khác biệt lâm sàng, viêm kết mạc do C. trachomatis được chia thành bệnh mắt hột và viêm kết mạc thể vùi. Ở Nhật Bản, bệnh mắt hột hiện nay hiếm khi được thấy. Tuy nhiên, nó vẫn còn lưu hành ở các quốc gia có điều kiện vệ sinh kém và là một trong những bệnh mục tiêu của sáng kiến Vision 2020 của WHO.
Năm 1956, Giáo sư Feifan Tang và Giáo sư Xiaolou Zhang lần đầu tiên xác định C. trachomatis là tác nhân gây bệnh mắt hột.
Theo báo cáo của WHO, bệnh mắt hột lưu hành ở hơn 38 quốc gia, và hầu hết các trường hợp mù lòa tập trung ở châu Phi. Ước tính có 21 triệu người mắc bệnh mắt hột hoạt động, 1,9 triệu người bị suy giảm thị lực hoặc mù lòa. 7,3 triệu người bị lông quặm (lông mi mọc ngược) và có nguy cơ mù lòa. Số người suy giảm thị lực do mắt hột đã giảm đáng kể từ 4,4 triệu năm 1990 xuống còn 2,5 triệu năm 2019.
Bệnh mắt hột hoạt động phổ biến nhất ở trẻ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần theo tuổi. Sẹo và lông quặm phổ biến hơn ở phụ nữ, liên quan đến thời gian tiếp xúc lâu hơn qua việc chăm sóc trẻ em.
Cả bệnh mắt hột và viêm kết mạc thể vùi đều do C. trachomatis gây ra, nhưng các type huyết thanh liên quan khác nhau. Bệnh mắt hột do nhiễm trùng lặp đi lặp lại với các type huyết thanh mắt A-C, gây sẹo kết mạc và có thể dẫn đến mù lòa. Ngược lại, viêm kết mạc thể vùi do các type huyết thanh sinh dục D-K gây ra 1), xuất hiện ở người lớn như một bệnh lây truyền qua đường tình dục và thường không dẫn đến mù lòa. Có thể phân biệt hai bệnh này bằng phân tích gen ompA 1). Ở Nhật Bản, bệnh mắt hột gần như đã biến mất, nhưng viêm kết mạc thể vùi (viêm kết mạc do Chlamydia) vẫn là vấn đề như một bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ.
Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh mắt hột được chia thành hai giai đoạn chính: bệnh hoạt động và giai đoạn sẹo.
Dấu hiệu bệnh hoạt động
Dấu hiệu giai đoạn sẹo
| Phân loại | Dấu hiệu |
|---|---|
| TF (Viêm nang) | ≥5 nang (>0,5 mm) trên kết mạc sụn mi trên |
| TI (Viêm nặng) | Dày kết mạc sụn mi, hơn một nửa mạch sâu không nhìn thấy |
| TS (sẹo) | Có sẹo ở kết mạc mi |
| TT (lông quặm) | Một hoặc nhiều lông mi chạm vào nhãn cầu |
| CO (đục giác mạc) | Có đục giác mạc ở vùng đồng tử |
Phân loại diễn tiến lâm sàng truyền thống bao gồm 4 giai đoạn sau: (1) mắt hột giai đoạn đầu, (2) mắt hột đã xác định (thể nang và thể nhú), (3) mắt hột sẹo, (4) mắt hột sẹo lành. Mắt hột khởi phát cấp tính sau thời gian ủ bệnh khoảng một tuần.
Các type huyết thanh mắt A, B, Ba và C của Chlamydia trachomatis là nguyên nhân gây mắt hột. Các chủng có thể được phân loại dựa trên sự khác biệt về trình tự nucleotide của gen protein màng ngoài A (ompA) 1). Kiểu gen ompA từ A đến C gây mắt hột, trong khi D đến K gây nhiễm trùng niệu sinh dục 1).
Nhiễm trùng lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết mắt hoặc qua ruồi.
Gen ompA là gen mã hóa protein màng ngoài chính của C. trachomatis và có sự đa dạng rộng về trình tự base ở bốn vùng biến đổi (VS IIV)1). Phân loại kiểu gen dựa trên sự đa dạng này cho phép phân biệt các chủng. Kiểu gen AC tương ứng với chủng mắt hột, trong khi D~K tương ứng với chủng nhiễm trùng niệu sinh dục1). Đã có báo cáo rằng phân tích kiểu gen ompA trong viêm kết mạc do Chlamydia ở trẻ em hữu ích trong việc phân biệt giữa mắt hột và lạm dụng tình dục1).
Chẩn đoán Lâm sàng
Phân loại WHO: Ở vùng lưu hành, các giai đoạn lâm sàng được phân loại thành 5 mức từ TF đến CO. Lật mí mắt trên là dấu hiệu quan trọng.
Phân loại MacCallan: Đánh giá diễn tiến lâm sàng qua 4 giai đoạn: giai đoạn đầu, giai đoạn xác lập, giai đoạn sẹo và giai đoạn lành.
Dấu hiệu đặc hiệu: Hố Herbert (chỗ lõm sau khi hấp thu nang limbus) là đặc hiệu cho mắt hột. Đường Arlt (sẹo ngang trên kết mạc mi) cũng là dấu hiệu chẩn đoán.
Phương pháp Xét nghiệm
Tế bào học: Thể vùi (thể Prowazek) trong bào tương tế bào biểu mô được xác nhận trên phết kết mạc nhuộm Giemsa hoặc Diff-Quick. Bạch cầu đa nhân trội hơn tế bào đơn nhân, và cũng thấy tế bào Leber và tương bào.
Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT): Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng, nhưng việc sử dụng trong các chương trình loại trừ quốc gia vẫn chưa có đủ bằng chứng.
Phân tích kiểu gen ompA: Kiểu gen ompA của chủng C. trachomatis được xác định bằng PCR để phân biệt chủng mắt hột (AC) và chủng niệu sinh dục (DK)1).
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm kết mạc thể vùi | Huyết thanh type D–K, liên quan đến bệnh lây truyền qua đường tình dục |
| Viêm kết mạc do Adenovirus | Khởi phát cấp tính, có tính dịch, khó phân biệt giai đoạn đầu |
| Viêm kết mạc do nhiễm độc thuốc | Tiền sử dùng thuốc nhỏ mắt kéo dài, cải thiện khi ngừng thuốc |
Hệ thống phân loại của WHO được sử dụng trong điều tra dịch tễ học tại các vùng lưu hành và để xác định kế hoạch điều trị. Lật mí mắt trên và quan sát kết mạc. TF (5 nang trở lên, >0,5 mm) và TI (không nhìn thấy hơn một nửa mạch sâu) cho thấy nhiễm trùng hoạt động và cần điều trị kháng sinh. TS (sẹo kết mạc) cho thấy sự chuyển sang giai đoạn sẹo. TT (lông quặm) là chỉ số để xác định chỉ định phẫu thuật. CO (đục giác mạc vùng đồng tử) đánh giá mức độ suy giảm thị lực. Các mức độ có thể chồng lấn.
Điều trị nội khoa
Azithromycin uống liều duy nhất: Là lựa chọn đầu tay cho bệnh mắt hột hoạt động. Đơn giản và tuân thủ cao. Thuốc nhỏ mắt azithromycin (2 lần/ngày trong 3 ngày) cũng được báo cáo có hiệu quả tương đương.
Thuốc mỡ tra mắt nhóm tetracycline: Điều trị tại chỗ được sử dụng trong lịch sử, cần sử dụng kéo dài.
Liệu pháp kháng sinh tập thể: Việc dùng thuốc tập thể được thực hiện ở các vùng lưu hành. Đã đạt được những kết quả lớn, nhưng tình trạng kháng kháng sinh cũng đang được ghi nhận.
Điều trị Phẫu thuật
Phẫu thuật lông quặm: Thủ thuật đưa lông mi và bờ mi ra xa giác mạc. Kỹ thuật điển hình là kỹ thuật gãy sụn mi (tarsal fracture technique).
Phẫu thuật tăng cường lớp sau: Được xem xét như một can thiệp phẫu thuật bổ sung cho các trường hợp tái phát.
Nhổ lông mi và triệt lông bằng điện: Là phương pháp thay thế cho phẫu thuật xâm lấn, là phương pháp đơn giản để giảm tổn thương bề mặt mắt ở một số bệnh nhân nhất định.
Duy trì vệ sinh mi mắt và bề mặt mắt, sử dụng nước mắt nhân tạo tích cực và dùng kháng sinh cho nhiễm trùng thứ phát. Trong trường hợp đục giác mạc nặng, ghép giác mạc được chỉ định, nhưng khả năng tiếp cận bị hạn chế ở các vùng lưu hành.
Chiến lược SAFE là một phương pháp toàn diện để loại trừ bệnh mắt hột do WHO đưa ra năm 1997. S là phẫu thuật (Surgery) cho lông quặm, A là kháng sinh (Antibiotics) cho nhiễm trùng, F là vệ sinh mặt (Facial cleanliness), và E là cải thiện môi trường (Environmental change). Đây là chiến lược tích hợp các can thiệp điều trị (kháng sinh và phẫu thuật) với các can thiệp dự phòng (vệ sinh và cải thiện môi trường), và được thúc đẩy toàn cầu với tên gọi GET2020 (nay là GET2030).
Mù lòa do mắt hột xảy ra do nhiễm trùng hoạt động lặp đi lặp lại trong nhiều tháng đến nhiều năm. Nhiễm trùng ban đầu giới hạn ở biểu mô kết mạc, kích hoạt đáp ứng miễn dịch biểu hiện dưới dạng các nang kết mạc. Viêm do nhiễm trùng lặp lại gây phá hủy mô và xơ hóa. Sự co rút của mô xơ dẫn đến quặm mi sẹo, khiến lông mi chạm vào giác mạc. Xảy ra xói mòn giác mạc, loét, sẹo và tân mạch, cuối cùng dẫn đến đục giác mạc và mù lòa.
Trong giai đoạn viêm hoạt động, có thâm nhiễm tế bào viêm hỗn hợp lan tỏa ở kết mạc và các nang lympho ở mô đệm. Các nang lympho là đặc điểm mô học của bệnh mắt hột. Cũng có tăng sản biểu mô nhẹ đến trung bình.
Trong giai đoạn sẹo, có thâm nhiễm viêm mạn tính chủ yếu là tế bào lympho ở lớp đệm của kết mạc. Biểu mô kết mạc biểu hiện chuyển sản vảy hoặc teo. Mô đệm được thay thế bằng mô sẹo dày, đặc và vô mạch.
Sự xâm nhập mạch máu từ phía trên giác mạc (màng máu) là đặc trưng. Sau khi các nang vùng rìa tiêu biến, hình thành các hố Herbert. Kích thích giác mạc kéo dài do lông quặm sẹo dẫn đến xói mòn, loét và đục giác mạc tiến triển.
Nhờ chiến lược SAFE do WHO thúc đẩy và nỗ lực hợp tác quốc tế, nhiều quốc gia như Benin, Gambia, Ghana, Campuchia, Trung Quốc và Iran đã đạt được loại trừ bệnh mắt hột như một vấn đề sức khỏe cộng đồng. Số người suy giảm thị lực do bệnh mắt hột đã giảm từ 4,4 triệu năm 1990 xuống còn 2,5 triệu năm 2019.
Ngoài việc dùng azithromycin hàng loạt mỗi năm một lần ở các vùng lưu hành, việc dùng hai lần mỗi năm ở các vùng nguy cơ cao đang được xem xét. Giám sát kháng kháng sinh cũng là một thách thức.
Phân tích kiểu gen ompA hữu ích cho việc theo dõi dịch tễ học các chủng, nhưng hiện chỉ giới hạn trong mục đích nghiên cứu 1). Ứng dụng của nó đã được báo cáo trong chẩn đoán bệnh mắt hột ở người nhập cư từ vùng lưu hành và trong chẩn đoán phân biệt viêm kết mạc ở trẻ em 1).
- Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
