Trachoma adalah infeksi permukaan mata berulang yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Ini adalah penyebab paling umum kebutaan menular di dunia dan salah satu penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah1).
C. trachomatis adalah bakteri Gram-negatif intraseluler obligat1). Memiliki siklus perkembangan bifasik yang bergantian antara badan elementer infeksius dan badan retikulat non-infeksius1). Serotipe okular A, B, Ba, dan C menyebabkan trachoma. Serotipe genital D hingga K menyebabkan konjungtivitis inklusi dan konjungtivitis neonatorum, tetapi biasanya tidak menyebabkan kebutaan.
Berdasarkan perbedaan klinis, konjungtivitis akibat C. trachomatis dibagi menjadi trachoma dan konjungtivitis inklusi. Di Jepang, trachoma jarang ditemukan saat ini. Namun, masih endemik di negara-negara dengan sanitasi yang buruk dan merupakan salah satu penyakit target inisiatif Vision 2020 WHO.
Menurut laporan WHO, trakoma endemik di lebih dari 38 negara, dan sebagian besar kasus kebutaan terkonsentrasi di Afrika. Diperkirakan 21 juta orang menderita trakoma aktif, 1,9 juta orang mengalami gangguan penglihatan atau kebutaan. 7,3 juta orang menderita trikiasis (bulu mata terbalik) dan berisiko buta. Jumlah orang dengan gangguan penglihatan akibat trakoma menurun drastis dari 4,4 juta pada tahun 1990 menjadi 2,5 juta pada tahun 2019.
Trakoma aktif paling sering terjadi pada anak-anak. Prevalensinya menurun seiring bertambahnya usia. Jaringan parut dan trikiasis lebih sering terjadi pada wanita, terkait dengan durasi paparan yang lebih lama melalui perawatan anak.
QApa perbedaan antara trakoma dan konjungtivitis inklusi?
A
Baik trakoma maupun konjungtivitis inklusi disebabkan oleh C. trachomatis, tetapi serotipe yang terlibat berbeda. Trakoma disebabkan oleh infeksi berulang dengan serotipe okular A-C, menyebabkan jaringan parut konjungtiva dan dapat menyebabkan kebutaan. Sebaliknya, konjungtivitis inklusi disebabkan oleh serotipe genital D-K 1), muncul pada orang dewasa sebagai infeksi menular seksual, dan umumnya tidak menyebabkan kebutaan. Keduanya dapat dibedakan melalui analisis gen ompA 1). Di Jepang, trakoma hampir hilang, tetapi konjungtivitis inklusi (konjungtivitis klamidia) masih menjadi masalah sebagai infeksi menular seksual.
Temuan klinis trakoma dibagi menjadi dua fase utama: penyakit aktif dan fase jaringan parut.
Temuan Penyakit Aktif
Konjungtivitis Folikular: Tampak sebagai tonjolan kubah berwarna putih-kekuningan pada konjungtiva palpebra superior yang dieversi. Disebabkan oleh agregasi limfosit.
Hipertrofi Papiler: Perubahan edema pada pembuluh darah kecil disertai hiperemia, yang menutupi pembuluh tarsal dalam.
Pannus Kornea: Invasi pembuluh darah dari superior kornea1). Merupakan temuan lanjut akibat erosi kornea kronis dan inflamasi.
Lekuk Herbert: Cekungan yang tersisa setelah folikel di limbus kornea diserap, merupakan temuan patognomonik untuk trakoma.
Temuan Fase Sikatrik
Sikatrik Konjungtiva (Garis Arlt): Jaringan parut linier horizontal yang mencerminkan fibrosis konjungtiva palpebra.
Entropion Sikatrik dan Trikiasis: Kontraksi jaringan parut menyebabkan inversi margo palpebra dan bulu mata, sehingga menyentuh kornea.
Kekeruhan Kornea dan Neovaskularisasi: Disebabkan oleh iritasi kornea berulang akibat bulu mata, menyebabkan kehilangan penglihatan.
Klasifikasi perjalanan klinis tradisional terdiri dari 4 tahap berikut: (1) trakoma awal, (2) trakoma yang sudah pasti (tipe folikular dan tipe papiler), (3) trakoma sikatrik, (4) trakoma sikatrik yang sembuh. Trakoma timbul secara akut setelah masa inkubasi sekitar satu minggu.
Serotipe okular A, B, Ba, dan C dari Chlamydia trachomatis adalah penyebab trakoma. Strain dapat diklasifikasikan berdasarkan variasi urutan nukleotida gen protein membran luar A (ompA) 1). Genotipe ompA A hingga C menyebabkan trakoma, sedangkan D hingga K menyebabkan infeksi urogenital 1).
Infeksi menular melalui kontak langsung dengan sekret mata atau melalui perantara lalat.
Tinggal di daerah endemis: Afrika Utara, Timur Tengah, India barat laut, dan Asia Tenggara merupakan daerah berisiko tinggi.
Kekurangan air dan sanitasi yang buruk: Kurangnya air untuk mencuci muka membuat kebersihan wajah sulit dijaga.
Penularan lalat: Sekresi di sekitar mata menarik lalat, yang memfasilitasi penularan infeksi.
Lingkungan tempat tinggal yang padat: Kontak dekat memudahkan pertukaran sekresi.
QApa yang dimaksud dengan genotipe ompA?
A
Gen ompA adalah gen yang mengkode protein utama membran luar C. trachomatis, dan memiliki keragaman luas dalam urutan basa di empat daerah variabel (VS IIV)1). Klasifikasi genotipe berdasarkan keragaman ini memungkinkan identifikasi strain. Genotipe AC sesuai dengan strain trakoma, sedangkan D~K sesuai dengan strain infeksi urogenital1). Telah dilaporkan bahwa analisis genotipe ompA pada konjungtivitis klamidia pada anak-anak berguna untuk membedakan antara trakoma dan pelecehan seksual1).
Grading WHO: Di daerah endemis, stadium klinis diklasifikasikan dalam 5 tingkatan dari TF hingga CO. Pembalikan kelopak mata atas merupakan temuan penting.
Klasifikasi MacCallan: Mengevaluasi perjalanan klinis dalam 4 tahap: tahap awal, tahap mapan, tahap sikatrik, dan tahap penyembuhan.
Temuan spesifik: Cekungan Herbert (lekukan setelah penyerapan folikel limbal) spesifik untuk trakoma. Garis Arlt (jaringan parut horizontal pada konjungtiva palpebra) juga merupakan petunjuk diagnostik.
Metode Pemeriksaan
Sitologi: Badan inklusi (badan Prowazek) dalam sitoplasma sel epitel dikonfirmasi pada kerokan konjungtiva yang diwarnai dengan Giemsa atau Diff-Quick. Leukosit polimorfonuklear mendominasi dibandingkan sel mononuklear, dan sel Leber serta sel plasma juga terlihat.
Tes amplifikasi asam nukleat (NAAT): Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik. Digunakan dalam penelitian klinis, tetapi penggunaannya dalam program eliminasi nasional masih belum memiliki bukti yang cukup.
Analisis genotipe ompA: Genotipe ompA dari strain C. trachomatis diidentifikasi dengan PCR untuk membedakan strain trakoma (AC) dan strain urogenital (DK)1).
Riwayat penggunaan tetes mata jangka panjang, membaik dengan penghentian obat
QBagaimana sistem grading WHO digunakan?
A
Sistem grading WHO digunakan untuk survei epidemiologi di daerah endemis dan untuk menentukan rencana pengobatan. Kelopak mata atas dibalik dan konjungtiva diperiksa. TF (5 atau lebih folikel, >0,5 mm) dan TI (lebih dari setengah pembuluh dalam tidak terlihat) menunjukkan infeksi aktif dan memerlukan terapi antibiotik. TS (jaringan parut konjungtiva) menunjukkan transisi ke fase jaringan parut. TT (trikiasis) merupakan indikator untuk menentukan perlunya operasi. CO (kekeruhan kornea di area pupil) menilai derajat gangguan penglihatan. Setiap grade dapat tumpang tindih.
Azitromisin oral dosis tunggal: Merupakan pilihan pertama untuk trakoma aktif. Sederhana dan kepatuhan tinggi. Tetes mata azitromisin (2 kali sehari selama 3 hari) juga dilaporkan memiliki efektivitas yang setara.
Salep mata tetrasiklin: Terapi topikal yang digunakan secara historis, memerlukan penggunaan jangka panjang.
Terapi antibiotik massal: Pemberian massal dilakukan di daerah endemis. Hasil yang signifikan telah dicapai, namun resistensi antibiotik juga mulai dikenali.
Perawatan Bedah
Operasi trikiasis: Prosedur untuk menjauhkan bulu mata dan tepi kelopak mata dari kornea. Teknik yang representatif adalah teknik fraktur tarsal (tarsal fracture technique).
Operasi augmentasi lapisan posterior: Dipertimbangkan sebagai intervensi bedah tambahan untuk kasus rekuren.
Pencabutan bulu mata dan elektrolisis: Sebagai alternatif operasi invasif, metode sederhana untuk mengurangi kerusakan permukaan mata pada pasien tertentu.
Menjaga kebersihan kelopak mata dan permukaan mata, penggunaan air mata buatan secara aktif, dan pemberian antibiotik untuk infeksi sekunder. Pada kekeruhan kornea yang parah, transplantasi kornea diindikasikan, namun akses terbatas di daerah endemis.
QApa itu strategi SAFE?
A
Strategi SAFE adalah pendekatan komprehensif untuk eliminasi trakoma yang ditetapkan oleh WHO pada tahun 1997. S adalah operasi (Surgery) untuk trikiasis, A adalah antibiotik (Antibiotics) untuk infeksi, F adalah kebersihan wajah (Facial cleanliness), dan E adalah perubahan lingkungan (Environmental change). Ini adalah strategi yang mengintegrasikan intervensi terapeutik (antibiotik dan operasi) dengan intervensi preventif (kebersihan dan perbaikan lingkungan), dan dipromosikan secara global sebagai GET2020 (sekarang GET2030).
Kebutaan akibat trakoma terjadi karena infeksi aktif yang berulang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Infeksi awal terbatas pada epitel konjungtiva, memicu respons imun yang muncul sebagai folikel konjungtiva. Peradangan akibat infeksi berulang menyebabkan kerusakan jaringan dan fibrosis. Kontraksi jaringan fibrosa menyebabkan entropion sikatrik, sehingga bulu mata menyentuh kornea. Terjadi erosi kornea, ulserasi, jaringan parut, dan neovaskularisasi, yang akhirnya menyebabkan kekeruhan kornea dan kebutaan.
Pada fase inflamasi aktif, ditemukan infiltrasi sel inflamasi campuran difus pada konjungtiva dan folikel limfoid di stroma. Folikel limfoid merupakan ciri histologis trakoma. Terdapat pula hiperplasia epitel ringan hingga sedang.
Pada fase sikatrik, ditemukan infiltrasi inflamasi kronis predominan limfosit di lamina propria konjungtiva. Epitel konjungtiva menunjukkan metaplasia skuamosa atau atrofi. Stroma digantikan oleh jaringan parut tebal, padat, dan avaskular.
Invasi pembuluh darah dari superior kornea (pannus) merupakan ciri khas. Setelah absorpsi folikel limbal, terbentuk cekungan Herbert. Iritasi kornea persisten akibat trikiasis sikatrik menyebabkan erosi, ulserasi, dan kekeruhan kornea yang progresif.
Berkat strategi SAFE yang digalakkan WHO dan upaya kolaborasi internasional, banyak negara seperti Benin, Gambia, Ghana, Kamboja, China, dan Iran telah mencapai eliminasi trakoma sebagai masalah kesehatan masyarakat. Jumlah orang dengan gangguan penglihatan akibat trakoma menurun dari 4,4 juta pada tahun 1990 menjadi 2,5 juta pada tahun 2019.
Selain pemberian azitromisin massal setahun sekali di daerah endemis, pemberian dua kali setahun di daerah berisiko tinggi sedang dipertimbangkan. Pemantauan resistensi antibiotik juga menjadi tantangan.
Analisis genotipe ompA berguna untuk pelacakan epidemiologis strain, namun saat ini terbatas untuk tujuan penelitian 1). Aplikasinya telah dilaporkan dalam diagnosis trakoma pada imigran dari daerah endemis dan dalam diagnosis banding konjungtivitis pada anak 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
