临床诊断
WHO分级：在流行地区，临床分期分为TF至CO五个等级。上眼睑翻转检查尤为重要。
MacCallan分类：临床病程分为初期、确立期、瘢痕期和愈合期四个阶段。
特异性表现：Herbert窝（角膜缘滤泡吸收后的凹陷）是沙眼的特异性表现。Arlt线（睑结膜水平线状瘢痕）也是诊断线索。
沙眼
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是沙眼？
Section titled “1. 什么是沙眼？”沙眼是由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）反复感染引起的眼表疾病。它是全球最常见的感染性致盲原因，也是可预防性失明的主要原因之一1)。
C. trachomatis 是一种专性细胞内寄生的革兰阴性菌1)。它具有感染性原体和非感染性网状体交替的双相发育周期1)。眼型血清型A、B、Ba、C引起沙眼。生殖器感染型血清型D~K引起包涵体结膜炎和新生儿结膜炎，但通常不会导致失明。
根据临床表现的不同，C. trachomatis 引起的结膜炎大致分为沙眼和包涵体结膜炎。在日本，沙眼目前已很少见。然而，在卫生条件较差的国家，它仍然是一种地方病，也是WHO“视觉2020”的目标疾病之一。
1956年，汤飞凡教授和张晓楼教授首次鉴定出沙眼衣原体是沙眼的病原体。
根据WHO报告，沙眼在超过38个国家流行，大多数失明病例集中在非洲。估计有2100万人患有活动性沙眼，190万人有视力障碍或失明。730万人患有倒睫，面临失明风险。沙眼导致的视力障碍人数从1990年的440万大幅减少到2019年的250万。
活动性沙眼在幼儿中最常见。随着年龄增长，患病率下降。瘢痕化和倒睫在女性中更常见，可能与照顾幼儿导致的长时间暴露有关。
Q
沙眼和包涵体性结膜炎有什么区别？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”许多患者无症状或仅有轻微症状。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”沙眼的临床所见大致分为活动性疾病和瘢痕期。
活动性疾病的体征
- 滤泡性结膜炎：翻转的上眼睑结膜上可见黄白色圆顶状隆起，由淋巴细胞聚集引起。
- 乳头增生：伴有充血的细小血管水肿性变化，深层睑板血管被遮盖。
- 角膜血管翳：从角膜上方发生血管侵入1)。是慢性角膜糜烂和炎症的晚期表现。
- Herbert小凹：角膜缘滤泡吸收后留下的凹陷，是沙眼的特异性（pathognomonic）体征。
瘢痕期的体征
- 结膜瘢痕（Arlt线）：反映睑结膜纤维化的水平线性瘢痕。
- 瘢痕性眼睑内翻和倒睫：瘢痕组织收缩导致眼睑缘和睫毛内翻，接触角膜。
- 角膜混浊和新生血管：由睫毛反复刺激角膜引起，导致视力丧失。
WHO分级系统
Section titled “WHO分级系统”| 分级 | 体征 |
|---|---|
| TF（滤泡性沙眼炎症） | 上睑结膜有5个或以上滤泡（>0.5 mm） |
| TI（重度沙眼炎症） | 睑结膜增厚，深层血管一半以上不可见 |
| TS（瘢痕性沙眼） | 睑结膜瘢痕形成 |
| TT（倒睫性沙眼） | 一根或多根睫毛接触眼球 |
| CO（角膜混浊） | 瞳孔区角膜混浊 |
MacCallan分类
Section titled “MacCallan分类”传统的临床病程分类包括以下四期：（1）初期沙眼，（2）确立期沙眼（滤泡增生型、乳头增生型），（3）瘢痕性沙眼，（4）瘢痕愈合性沙眼。沙眼潜伏期约1周，之后急性发病。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”C. trachomatis的眼型血清型A、B、Ba、C是沙眼的病因。根据外膜蛋白A（ompA）基因序列的多样性，可对菌株进行分类1)。ompA基因型AC引起沙眼，DK引起泌尿生殖道感染1)。
感染通过直接接触眼部分泌物或苍蝇传播。
- 居住于流行地区：北非、中东、印度西北部、东南亚为高风险地区。
- 水资源匮乏与卫生条件差：洗脸用水不足导致面部清洁难以维持。
- 苍蝇传播：眼部分泌物吸引苍蝇，促进感染传播。
- 拥挤的居住环境：密切接触使分泌物易于交换。
Q
什么是ompA基因型？
A
ompA基因编码C. trachomatis的外膜主要蛋白，其四个可变区（VS I–IV）具有广泛的序列多样性1)。基于这种多样性的基因分型可区分菌株。基因型A–C对应沙眼致病株，D–K对应泌尿生殖道感染株1)。据报道，对儿童衣原体结膜炎进行ompA基因分型有助于区分沙眼和性虐待1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”检查方法
细胞学检查：结膜刮取物吉姆萨染色或Diff-Quick染色可观察到上皮细胞胞质内的包涵体（Prowazek小体）。多形核白细胞占优势，可见Leber细胞和浆细胞。
核酸扩增检测（NAAT）：灵敏度和特异性均优。用于临床研究，但在国家消除计划中的使用证据尚不充分。
ompA基因分型：通过PCR鉴定C. trachomatis菌株的ompA基因型，区分沙眼株（A–C）和泌尿生殖道株（D–K）1)。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 包涵体结膜炎 | 血清型D~K，与性传播感染相关 |
| 腺病毒结膜炎 | 急性发作，流行性，早期鉴别困难 |
| 药物中毒性结膜炎 | 长期使用滴眼液史，停药后改善 |
Q
WHO分级系统如何使用？
A
WHO分级系统用于流行地区的流行病学调查和治疗决策。翻转上眼睑观察结膜。TF（5个或以上滤泡，>0.5 mm）和TI（深层血管一半以上不可见）表示活动性感染，是抗菌药物治疗的指征。TS（结膜瘢痕）表示进入瘢痕期。TT（倒睫）是判断手术适应证的指标。CO（瞳孔区角膜混浊）评估视力损害程度。各等级可能重叠。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”内科治疗
阿奇霉素单次口服：活动性沙眼的一线治疗。简便，依从性高。阿奇霉素滴眼液（每日2次，共3天）也被报道具有同等效果。
四环素眼膏：历史上使用的局部治疗，需要长期给药。
群体抗生素治疗：在流行地区实施群体给药。虽然取得了显著成效，但抗生素耐药性也逐渐被认识到。
手术治疗
倒睫手术：将睫毛和眼睑缘从角膜移开的操作。代表性的是睑板骨折术（tarsal fracture technique）。
后层增厚术：作为复发病例的额外外科干预手段。
拔毛和电解脱毛：作为侵入性手术的替代方法，是一种减轻特定患者眼表损伤的简便方法。
保持眼睑和眼表清洁，积极使用人工泪液，对继发感染使用抗生素。角膜混浊严重时可行角膜移植术，但在流行地区可及性有限。
Q
什么是SAFE策略？
A
SAFE策略是世界卫生组织于1997年制定的消除沙眼的综合方法。S代表倒睫手术（Surgery），A代表感染抗生素（Antibiotics），F代表面部清洁（Facial cleanliness），E代表环境改善（Environmental change）。该策略整合了抗生素和手术的治疗性干预以及卫生和环境改善的预防性干预，作为GET2020（现GET2030）在全球推广。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”从感染到失明的机制
Section titled “从感染到失明的机制”沙眼导致的失明是由数月到数年的反复活动性感染引起的。初始感染局限于结膜上皮，诱发免疫反应，表现为结膜滤泡。反复感染引起的炎症反应导致组织破坏和纤维化。纤维组织收缩导致瘢痕性眼睑内翻，使睫毛接触角膜。角膜糜烂、溃疡、瘢痕化和新生血管形成进展，最终导致角膜混浊和失明。
在活动性炎症期，可见结膜弥漫性混合炎症细胞浸润和间质淋巴滤泡。淋巴滤泡是沙眼的组织学特征。还可见轻度至中度上皮增生。
在瘢痕期，结膜固有层可见以淋巴细胞为主的慢性炎症浸润。结膜上皮出现鳞状化生或萎缩。间质被厚而致密的无血管瘢痕组织取代。
特征性表现为角膜上方血管侵入（角膜血管翳）。轮部滤泡吸收后形成Herbert小凹。瘢痕性倒睫引起的持续性角膜刺激导致角膜糜烂、溃疡和混浊进展。
7. 最新研究与展望
Section titled “7. 最新研究与展望”GET2020/2030消除战略的成果
Section titled “GET2020/2030消除战略的成果”通过WHO推动的SAFE战略和国际协作努力，贝宁、冈比亚、加纳、柬埔寨、中国、伊朗等多个国家已实现沙眼作为公共卫生问题的消除。沙眼导致的视力障碍人数从1990年的440万减少到2019年的250万。
群体抗生素治疗的优化
Section titled “群体抗生素治疗的优化”在流行地区每年一次阿奇霉素群体给药的基础上，高风险地区正在考虑每年两次给药。抗菌药物耐药性的监测也是一个课题。
分子诊断的应用
Section titled “分子诊断的应用”ompA基因分型对于菌株的流行病学追踪有用，但目前仅用于研究目的1)。已有报告将其应用于流行地区移民的沙眼诊断以及儿童结膜炎的病因鉴别1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
- Solomon AW, Burton MJ, Gower EW, Harding-Esch EM, Oldenburg CE, Taylor HR, et al. Trachoma. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):32. PMID: 35618795.
- Toumasis P, Vrioni G, Tsinopoulos IT, Exindari M, Samonis G. Insights into Pathogenesis of Trachoma. Microorganisms. 2024;12(8). PMID: 39203386.