眼科检查
裂隙灯显微镜检查：如果发现双眼角膜深层血管侵入性角膜炎，应考虑梅毒性角膜基质炎。检查有无鬼影血管和玻璃嵴。
间接照明法：有助于观察角膜深层新生血管。巩膜散射法可清晰观察瘢痕性混浊的范围。
梅毒性角膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是梅毒性角膜炎？
Section titled “1. 什么是梅毒性角膜炎？”梅毒性角膜炎（syphilitic interstitial keratitis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum）感染引起的非溃疡性角膜实质炎，约占临床所见角膜实质炎的90%。先天梅毒和后天梅毒均可发病，但先天梅毒相关发病占绝大多数。
全球每年报告570万至600万例新发梅毒感染1)。日本自2011年以来病例数显著增加，2011年报告数不足1000例，2017年超过6000例。自青霉素问世以来，梅毒性角膜炎的发病率大幅下降，但并未被根除。
先天梅毒与后天梅毒的比较
Section titled “先天梅毒与后天梅毒的比较”| 项目 | 先天梅毒 | 后天梅毒 |
|---|---|---|
| 发病年龄 | 5～15岁（迟发性） | 40岁以后罕见1) |
| 双眼性 | 高达80% | 单眼性占60% |
| 新生血管 | 重度 | 轻度、局限性 |
先天性梅毒通过胎盘感染发生，根据发病时期分为胎儿梅毒、早发性先天性梅毒（2岁以内）和迟发性先天性梅毒（2岁以后至青春期）。迟发性先天性梅毒的表现被称为哈钦森三联征（哈钦森齿、角膜基质炎、内耳性耳聋）。通常为双眼性，女性多见。
后天性梅毒在二期以后的全身症状伴随下出现眼部症状。在美国，2014-2015年的监测显示0.6%的梅毒患者出现眼部症状。后天性梅毒的角膜基质炎与先天性梅毒表现相似，但倾向于单眼性，角膜新生血管也较少。
Q
什么是哈钦森三联征？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Haecke HV, Roels D, Nerinckx F, et al. Spiroplasma infection as a cause of severe congenital keratouveitis, cataract and glaucoma. BMC Ophthalmology. 2024 May 21; 24:217. Figure 2. PMCID: PMC11106900. License: CC BY.
并排显示前眼部照片和前眼部OCT，展示基质混浊和角膜的断面变化。梅毒性角膜炎中见到的深部病变可通过临床像和断层像两方面进行补充。
- 畏光：伴随炎症波及角膜基质而出现。
- 流泪：常合并前葡萄膜炎，使症状加重1)。
- 视力下降：随着角膜混浊的进展而发生。如果在瘢痕期角膜混浊仍然存在，视力下降将持续。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”- 角膜实质炎症：可见严重的睫状充血和弥漫性或局灶性角膜细胞浸润。角膜深层实质主要受累，常从上方开始。
- 鲑鱼斑：角膜新生血管和淋巴管扩张共同形成鲑鱼肉色的斑块。这是活动期的特征性表现。
- 鬼影血管：在瘢痕期，血流中断的血管腔残留在角膜深层实质中。部分血管腔仍开放，可能携带红细胞。
- 角膜后透明嵴（玻璃嵴）：在内皮面观察到的针状结构，是瘢痕期的特征性表现。
- 前葡萄膜炎：合并虹膜炎，可能出现羊脂状角膜后沉着物和虹膜后粘连。
炎症严重时，角膜的基本结构被破坏，导致内皮损伤和Descemet膜消失。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”病原微生物是梅毒螺旋体。但本病并非由梅毒螺旋体直接感染引起，而是被认为由针对螺旋体抗原的免疫反应所致。角膜病变对全身青霉素治疗有抵抗性，而对类固醇有反应，这一事实支持该假说1)。
- 先天性梅毒：如果母亲在妊娠中期之前未接受治疗，婴儿感染风险增加1)。
- HIV合并感染：梅毒合并HIV感染增加，眼梅毒风险升高。
- MSM（男男性行为者）：近年来梅毒增加的主要人群之一1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”血清学检查
潜伏梅毒和梅毒性角膜炎时，非密螺旋体抗体滴度可能降低，因此有建议从密螺旋体检查开始1)。
引起角膜基质炎的鉴别疾病包括结核、单纯疱疹、带状疱疹。病史、病程和血清学发现的综合评估很重要。诊断梅毒性葡萄膜炎时，手掌上的梅毒性银屑病和梅毒性玫瑰疹也有助于诊断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”驱梅疗法（全身治疗）
Section titled “驱梅疗法（全身治疗）”梅毒全身治疗使用口服合成青霉素。合并先天梅毒或神经梅毒时，静脉滴注苄青霉素钾或头孢曲松。CDC指南建议，任何眼梅毒症状均应按神经梅毒治疗（青霉素G 14天给药）1)。
驱梅疗效通过RPR法变化判断，目标为抗体滴度降至8倍以下或初始值的1/4。
类固醇滴眼液（角膜炎局部治疗）
Section titled “类固醇滴眼液（角膜炎局部治疗）”梅毒性角膜炎的首选治疗是类固醇滴眼液。角膜病变对青霉素有抵抗性，但对类固醇反应良好1)。炎症严重时，驱梅治疗同时联合使用类固醇滴眼液。
免疫抑制治疗（难治性/复发性病例）
Section titled “免疫抑制治疗（难治性/复发性病例）”长期使用类固醇滴眼液有白内障和青光眼风险，因此复发性梅毒性角膜炎推荐使用环孢素或他克莫司。有报告称免疫抑制剂在预防复发方面优于类固醇。
角膜混浊严重时，可行穿透性角膜移植术（PKP）。据报道10年移植物存活率约为80%。若无法获得正常视力，推测与儿童期梅毒性角膜炎导致的弱视有关。
Q
为什么抗菌药物不能治愈角膜炎？
A
梅毒性角膜炎的病理机制不是T. pallidum的直接感染，而是对密螺旋体抗原的免疫反应。角膜中未检出螺旋体，对抗菌药物无反应，但对类固醇反应良好。这证实了其免疫介导的病理机制1)。但全身梅毒感染需要驱梅治疗，与角膜局部治疗区分进行。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”免疫介导的病理机制
Section titled “免疫介导的病理机制”实验研究表明，T. pallidum可附着于角膜基质细胞并通过血行进入眼内，但很难从梅毒性角膜炎患眼中检出螺旋体1)。因此，认为病理机制的核心是免疫反应而非直接角膜感染。
一个有力的假说认为，对角膜中残留的梅毒螺旋体抗原的迟发型超敏反应，或与自身抗原的分子模拟，引发了免疫介导的炎症1)。组织病理学上，角膜基质可见淋巴细胞浸润和血管侵入。
在持续数周的双侧虹膜炎之后，出现强烈的睫状充血和弥漫性角膜细胞浸润。随后，发生伴有血管侵入的瘢痕性深层角膜混浊。发病后3至6个月炎症消退，残留无血流的血管腔，即鬼影血管。混浊逐渐有吸收趋势，但通常不会完全消退。
即使经过适当治疗，仍有5%至15%的患者复发。
Q
什么是鬼影血管？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chauhan K, Tyagi M, Naik M, et al. Demystifying Ocular Syphilis: A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
- Dixon J. Recurrent Syphilitic Keratitis. Br Med J. 1873 Mar 1;1(635):223. PMID: 20746987.
- Weisenberg de Gerber M, Dragone de Lewis R, Alberti de Cortés AM, Manera OO. [Syphilitic keratitis]. Rev Fac Cienc Med Cordoba. 1969;27(1):27-35. PMID: 5379763.