Sifilitik interstisyel keratit, Treponema pallidum enfeksiyonuna bağlı ülseratif olmayan bir korneal stromal inflamasyondur ve klinik olarak tanınan stromal keratitlerin yaklaşık %90’ını oluşturur. Hem konjenital hem de edinsel sifilizde ortaya çıkabilir, ancak konjenital sifilizde görülme sıklığı çok daha fazladır.
Dünya genelinde yılda 570-600 milyon yeni sifiliz vakası bildirilmektedir1). Ülkemizde de 2011’den sonra belirgin bir artış olmuş, 2011’de 1000’in altında olan bildirim sayısı 2017’de 6000’i aşmıştır. Penisilinin geliştirilmesinden sonra sifilitik keratit insidansı dramatik olarak azalmıştır, ancak tamamen ortadan kalkmamıştır.
| Özellik | Konjenital Sifiliz | Edinsel Sifiliz |
|---|---|---|
| Başlangıç yaşı | 5-15 yaş (geç) | 40 yaşından sonra nadir1) |
| Bilateral | En fazla %80 | %60 tek taraflı |
| Neovaskülarizasyon | Şiddetli | Hafif ve sınırlı |
Konjenital sifiliz, transplasental enfeksiyonla oluşur ve başlangıç zamanına göre fetal sifiliz, erken konjenital sifiliz (2 yaşına kadar) ve geç konjenital sifiliz (2 yaşından ergenliğe kadar) olarak sınıflandırılır. Geç konjenital sifilizin bulguları Hutchinson triadı (Hutchinson dişleri, parankimal keratit, iç kulak sağırlığı) olarak bilinir. Genellikle bilateraldir ve kadınlarda daha sıktır.
Edinsel sifilizde, ikinci evre ve sonrasındaki sistemik bulgulara eşlik eden göz bulguları ortaya çıkar. ABD’de 2014-2015 sürveyansında sifiliz hastalarının %0.6’sında göz bulguları saptanmıştır. Edinsel sifilizdeki parankimal keratit, konjenital sifilizdekine benzer bir patoloji gösterir, ancak tek taraflı olma eğilimindedir ve kornea neovaskülarizasyonu daha azdır.
Geç konjenital sifilizin karakteristik üç bulgusunun birleşimidir: Hutchinson dişleri (üst kesici dişlerin oklüzal yüzeyinde çentik), parankimal keratit ve iç kulak sağırlığı 1). Parankimal keratit okul çağından ergenliğe kadar başlar ve genellikle bilateraldir. Japonya’da perinatal bakımın iyileşmesi nedeniyle geç konjenital sifilizin yeni vakaları oldukça nadir hale gelmiştir.
İltihap şiddetliyse korneanın temel yapısı bozulur, endotel hasarı ve Descemet membran kaybı meydana gelir.
Etken mikroorganizma Treponema pallidum’dur (sifiliz treponeması). Ancak bu hastalığın T. pallidum’un doğrudan enfeksiyonu değil, treponema antijenlerine karşı immün yanıt sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Kornea lezyonlarının sistemik penisiline dirençli olup steroidlere yanıt vermesi bu hipotezi desteklemektedir1).
Göz Muayenesi
Yarık lamba muayenesi: Her iki gözde derin korneal vasküler invazyonlu keratit görüldüğünde sifilitik interstisyel keratit düşünülür. Hayalet damarlar ve cam sırtı varlığı kontrol edilir.
İndirekt aydınlatma yöntemi: Korneanın derin katmanlarındaki yeni damarların gözlenmesinde faydalıdır. Skleral saçılma yöntemi ile skar opasitelerinin sınırları net olarak görülebilir.
Serolojik Testler
STS yöntemi (RPR yöntemi): Lipid antijeni prob olarak kullanarak antikorları ölçer. Duyarlılığı yüksektir ve erken pozitifleşir, ancak biyolojik yalancı pozitiflik de sıktır. RPR titresi 16 kat ve üzeri yüksek aktiviteyi gösterir.
TP antijen yöntemi (TPHA yöntemi): Sifiliz patojen antijenini kullanır ve özgüllüğü yüksektir. Kesin tanı için gereklidir, ancak tedaviden sonra da pozitif kalır, bu nedenle tedavi değerlendirmesi için uygun değildir. TPHA titresi 1280 kat ve üzeri yüksek aktiviteyi gösterir.
Latent sifiliz ve sifilitik keratitte nontreponemal antikor titresi düşmüş olabilir, bu nedenle treponemal testle başlanması önerilmiştir 1).
İnterstisyel keratite neden olan ayırıcı tanılar arasında tüberküloz, herpes simpleks ve herpes zoster bulunur. Öykü, seyir ve serolojik bulguların kapsamlı değerlendirmesi önemlidir. Sifilitik üveit tanısında avuç içinde sifilitik plaklar ve roseola döküntüsü de tanıya yardımcı olur.
Sifilizin sistemik tedavisinde oral sentetik penisilin kullanılır. Konjenital sifiliz veya nörosifiliz varlığında benzilpenisilin potasyum veya seftriakson intravenöz olarak uygulanır. CDC kılavuzları, oküler sifilizin herhangi bir belirtisi için nörosifiliz benzeri tedaviyi (penisilin G 14 gün) önermektedir 1).
Antisifilitik tedavinin etkinliği RPR testi ile değerlendirilir ve antikor titresinin ≤ 1:8 veya başlangıç değerinin dörtte birine düşürülmesi hedeflenir.
Sifilitik keratitin birinci basamak tedavisi steroid damladır. Kornea lezyonları penisiline dirençliyken steroide iyi yanıt verir 1). Şiddetli inflamasyon durumunda antisifilitik tedavi ile eş zamanlı steroid damla kullanılır.
Uzun süreli steroid damla kullanımına bağlı katarakt ve glokom riski nedeniyle tekrarlayan sifilitik keratitte siklosporin veya takrolimus önerilir. İmmünsüpresiflerin steroidden daha iyi nüks önleme etkisine sahip olduğu bildirilmiştir.
İleri derecede kornea bulanıklığında tam kat kornea nakli (PKP) endikedir. On yıllık greft sağkalımı yaklaşık %80 olarak bildirilmiştir. Normal görme elde edilemeyen vakalarda, çocukluk çağı sifilitik keratitine bağlı ambliyopinin rol oynadığı düşünülmektedir.
Sifilitik keratitin patogenezi T. pallidum’un doğrudan enfeksiyonu değil, treponema antijenlerine karşı immün yanıttır. Korneadan spiroket izole edilemez ve antibiyotiğe yanıt vermezken steroide iyi yanıt verir. Bu durum immün aracılı patogenezi destekler 1). Bununla birlikte, sistemik sifiliz enfeksiyonu için antisifilitik tedavi gereklidir ve korneanın lokal tedavisinden ayrı olarak yapılmalıdır.
Deneysel çalışmalar T. pallidum’un kornea stromal hücrelerine yapışabildiğini ve hematojen yolla göze girebildiğini göstermiştir, ancak sifilitik keratitli gözlerden spiroket izole etmek zordur 1). Bu nedenle, doğrudan kornea enfeksiyonundan ziyade immün yanıt patogenezin merkezinde yer alır.
Güçlü bir hipoteze göre, korneada kalan treponema antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu veya kendi antijenleriyle moleküler taklit (molecular mimicry) yoluyla immün aracılı inflamasyon tetiklenir 1). Histopatolojik olarak, kornea stromasında lenfosit infiltrasyonu ve vasküler invazyon görülür.
Birkaç hafta süren bilateral iritisin ardından şiddetli siliyer hiperemi ve diffüz korneal hücre infiltrasyonu gelişir. Daha sonra vasküler invazyon eşliğinde skar dokusu oluşturan derin korneal opasite meydana gelir. Başlangıçtan 3-6 ay sonra inflamasyon yatışır ve hayalet damarlar (ghost vessels) olarak damar lümenleri kalır. Opasite yavaş yavaş emilme eğilimindedir ancak çoğu zaman tamamen kaybolmaz.
Uygun tedaviden sonra bile hastaların %5-15’inde nüks görülür.
Sifilitik interstisyel keratitin skar evresinde görülen, kan akımı kesilmiş damar izleridir. Aktif dönemde kornea stromasına invaze olan yeni damarlar, inflamasyonun yatışmasından sonra kan akımını kaybederek boş lümen yapıları olarak kalır. Kornea stromasının derin katmanlarında bulunur ve sifilitik interstisyel keratit öyküsünün önemli bir bulgusudur. Bazı hayalet damarlar açıktır ve eritrosit taşıyabilir.
