Viêm giác mạc do giang mai (syphilitic interstitial keratitis) là viêm nhu mô giác mạc không loét do nhiễm Treponema pallidum, chiếm khoảng 90% các trường hợp viêm giác mạc nhu mô được chẩn đoán lâm sàng. Có thể xảy ra ở cả giang mai bẩm sinh và mắc phải, nhưng phổ biến hơn nhiều ở giang mai bẩm sinh.
Trên toàn cầu, 5,7–6 triệu ca giang mai mới được báo cáo hàng năm1). Ở Nhật Bản cũng vậy, sự gia tăng đáng kể từ năm 2011, với số báo cáo vượt quá 6.000 vào năm 2017, so với dưới 1.000 vào năm 2011. Kể từ khi phát triển penicillin, tỷ lệ mắc viêm giác mạc do giang mai đã giảm mạnh, nhưng chưa bị loại trừ.
| Mục | Giang mai bẩm sinh | Giang mai mắc phải |
|---|---|---|
| Tuổi khởi phát | 5–15 tuổi (muộn) | Hiếm sau 40 tuổi1) |
| Cả hai mắt | Lên đến 80% | Một mắt 60% |
| Tân mạch | Nặng | Nhẹ và khu trú |
Giang mai bẩm sinh xảy ra do nhiễm trùng qua nhau thai, và được phân loại theo thời điểm khởi phát thành giang mai thai nhi, giang mai bẩm sinh sớm (đến 2 tuổi) và giang mai bẩm sinh muộn (từ 2 tuổi đến tuổi dậy thì). Các dấu hiệu của giang mai bẩm sinh muộn được gọi là tam chứng Hutchinson (răng Hutchinson, viêm giác mạc nhu mô, điếc thần kinh giác quan). Thường cả hai mắt và phổ biến hơn ở nữ.
Trong giang mai mắc phải, các triệu chứng mắt xuất hiện cùng với các triệu chứng toàn thân từ giai đoạn thứ hai trở đi. Tại Mỹ, giám sát năm 2014-2015 cho thấy 0,6% bệnh nhân giang mai có triệu chứng mắt. Viêm giác mạc nhu mô trong giang mai mắc phải cho thấy bệnh lý tương tự như giang mai bẩm sinh, nhưng có xu hướng một mắt và ít tân mạch giác mạc hơn.
Đây là sự kết hợp của ba dấu hiệu đặc trưng của giang mai bẩm sinh muộn, bao gồm răng Hutchinson (khuyết trên bề mặt nhai của răng cửa hàm trên), viêm giác mạc nhu mô và điếc thần kinh giác quan 1). Viêm giác mạc nhu mô xảy ra từ tuổi đi học đến tuổi dậy thì, và thường cả hai mắt. Ở nước ta, các trường hợp mới của giang mai bẩm sinh muộn cực kỳ hiếm do cải thiện chăm sóc chu sinh.
Khi viêm nặng, cấu trúc cơ bản của giác mạc bị phá vỡ, dẫn đến tổn thương nội mô và mất màng Descemet.
Vi sinh vật gây bệnh là Treponema pallidum. Tuy nhiên, bệnh này được cho là không phải do nhiễm trực tiếp T. pallidum mà do phản ứng miễn dịch với kháng nguyên xoắn khuẩn. Thực tế tổn thương giác mạc kháng lại penicillin toàn thân nhưng đáp ứng với steroid ủng hộ giả thuyết này1).
Khám Mắt
Khám đèn khe: Nếu có viêm giác mạc với sự xâm nhập mạch máu sâu vào giác mạc ở cả hai mắt, hãy xem xét viêm giác mạc mô kẽ do giang mai. Kiểm tra sự hiện diện của mạch máu ma và gờ thủy tinh.
Phương pháp chiếu sáng gián tiếp: Hữu ích để quan sát các mạch máu mới ở lớp sâu của giác mạc. Phạm vi đục sẹo có thể được quan sát rõ ràng bằng phương pháp tán xạ củng mạc.
Xét nghiệm Huyết thanh
Phương pháp STS (Phương pháp RPR): Đo kháng thể sử dụng kháng nguyên lipid làm đầu dò. Độ nhạy cao và dương tính sớm, nhưng có nhiều dương tính giả sinh học. Hiệu giá RPR ≥ 1:16 được coi là hoạt động cao.
Phương pháp kháng nguyên TP (Phương pháp TPHA): Sử dụng kháng nguyên xoắn khuẩn giang mai và có độ đặc hiệu tuyệt vời. Cần thiết cho chẩn đoán xác định, nhưng vẫn dương tính sau điều trị, do đó không phù hợp để đánh giá điều trị. Hiệu giá TPHA ≥ 1:1280 được coi là hoạt động cao.
Trong giang mai tiềm ẩn và viêm giác mạc do giang mai, hiệu giá kháng thể không xoắn khuẩn có thể thấp, do đó có đề xuất bắt đầu bằng xét nghiệm xoắn khuẩn 1).
Các bệnh cần phân biệt gây viêm giác mạc mô kẽ bao gồm: lao, herpes simplex, và herpes zoster. Đánh giá toàn diện tiền sử, diễn tiến và kết quả huyết thanh rất quan trọng. Trong chẩn đoán viêm màng bồ đào do giang mai, bệnh vảy nến giang mai và ban đào giang mai ở lòng bàn tay hỗ trợ chẩn đoán.
Penicillin tổng hợp đường uống được sử dụng như liệu pháp toàn thân cho bệnh giang mai. Trong giang mai bẩm sinh hoặc giang mai thần kinh, tiêm tĩnh mạch benzylpenicillin kali hoặc ceftriaxone. Hướng dẫn của CDC khuyến cáo điều trị bất kỳ triệu chứng nào của giang mai mắt theo phác đồ giang mai thần kinh (penicillin G trong 14 ngày) 1).
Hiệu quả của liệu pháp chống giang mai được đánh giá bằng theo dõi RPR, với mục tiêu hiệu giá kháng thể ≤ 8 lần hoặc giảm xuống 1/4 giá trị ban đầu.
Điều trị đầu tay cho viêm giác mạc do giang mai là thuốc nhỏ mắt steroid. Tổn thương giác mạc kháng penicillin nhưng đáp ứng tốt với steroid 1). Trong trường hợp viêm nặng, thuốc nhỏ mắt steroid được dùng đồng thời với liệu pháp chống giang mai.
Do nguy cơ đục thủy tinh thể và glôcôm khi sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid kéo dài, cyclosporine hoặc tacrolimus được khuyến cáo cho viêm giác mạc do giang mai tái phát. Có báo cáo rằng thuốc ức chế miễn dịch tốt hơn steroid trong việc ngăn ngừa tái phát.
Trong trường hợp đục giác mạc nặng, chỉ định ghép giác mạc xuyên thấu (PKP). Tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 10 năm được báo cáo khoảng 80%. Trong trường hợp không đạt được thị lực bình thường, nghi ngờ có sự tham gia của nhược thị do viêm giác mạc giang mai ở trẻ em.
Viêm giác mạc do giang mai không phải là nhiễm trùng trực tiếp bởi T. pallidum, mà là phản ứng miễn dịch với kháng nguyên xoắn khuẩn. Không phát hiện xoắn khuẩn ở giác mạc, và nó không đáp ứng với kháng sinh nhưng đáp ứng tốt với steroid. Điều này xác nhận bản chất qua trung gian miễn dịch của bệnh 1). Tuy nhiên, liệu pháp chống giang mai toàn thân là cần thiết cho nhiễm giang mai toàn cơ thể, và được phân biệt với điều trị tại chỗ giác mạc.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy T. pallidum có thể bám vào tế bào mô đệm giác mạc và xâm nhập vào mắt qua đường máu, nhưng rất khó phát hiện xoắn khuẩn trong mắt bị viêm giác mạc do giang mai 1). Do đó, phản ứng miễn dịch, chứ không phải nhiễm trùng trực tiếp, được cho là trung tâm của cơ chế bệnh sinh.
Giả thuyết mạnh mẽ cho rằng viêm qua trung gian miễn dịch được kích hoạt bởi phản ứng quá mẫn muộn đối với kháng nguyên xoắn khuẩn còn sót lại trong giác mạc, hoặc do bắt chước phân tử với tự kháng nguyên 1). Về mô bệnh học, có sự thâm nhiễm tế bào lympho và xâm nhập mạch máu vào nhu mô giác mạc.
Sau viêm mống mắt thể mi hai bên kéo dài vài tuần, xảy ra xung huyết thể mi mạnh và thâm nhiễm tế bào giác mạc lan tỏa. Sau đó, xuất hiện đục giác mạc sâu có sẹo kèm xâm nhập mạch máu. Tình trạng lắng dịu sau 3-6 tháng kể từ khi khởi phát, và lòng mạch tồn tại dưới dạng mạch ma. Đục có xu hướng được hấp thu dần, nhưng thường không biến mất hoàn toàn.
Ngay cả sau điều trị thích hợp, tái phát xảy ra ở 5-15% bệnh nhân.
Là dấu vết mạch máu không có dòng chảy, được tìm thấy trong giai đoạn sẹo của viêm giác mạc nhu mô giang mai. Các mạch máu mới xâm nhập nhu mô giác mạc trong giai đoạn hoạt động mất dòng chảy sau khi viêm lắng dịu và tồn tại dưới dạng cấu trúc ống rỗng. Chúng nằm ở lớp sâu của nhu mô giác mạc, là dấu hiệu quan trọng cho thấy tiền sử viêm giác mạc nhu mô giang mai. Một số mạch ma có thể vẫn thông và mang hồng cầu.
