Keratitis sifilis (syphilitic interstitial keratitis) adalah keratitis interstisial non-ulseratif akibat infeksi Treponema pallidum, yang mencakup sekitar 90% keratitis interstisial yang terdiagnosis secara klinis. Dapat terjadi pada sifilis kongenital maupun akuisita, namun lebih sering pada sifilis kongenital.
Secara global, 5,7–6 juta kasus baru sifilis dilaporkan setiap tahun1). Di Jepang juga, peningkatan tajam sejak 2011, dengan jumlah laporan melebihi 6.000 pada 2017, padahal di bawah 1.000 pada 2011. Sejak pengembangan penisilin, insidensi keratitis sifilis menurun drastis, namun belum diberantas.
| Item | Sifilis Kongenital | Sifilis Akuisita |
|---|---|---|
| Usia Onset | 5–15 tahun (lanjut) | Jarang setelah usia 401) |
| Bilateral | Hingga 80% | Unilateral 60% |
| Neovaskularisasi | Berat | Ringan dan terlokalisasi |
Sifilis kongenital terjadi melalui infeksi transplasenta, dan diklasifikasikan berdasarkan waktu onset menjadi sifilis fetal, sifilis kongenital dini (hingga 2 tahun), dan sifilis kongenital lanjut (2 tahun hingga pubertas). Temuan sifilis kongenital lanjut dikenal sebagai triad Hutchinson (gigi Hutchinson, keratitis interstisial, dan tuli sensorineural). Biasanya bilateral dan lebih sering pada wanita.
Pada sifilis didapat, gejala okular muncul bersamaan dengan gejala sistemik dari stadium sekunder dan seterusnya. Di AS, surveilans tahun 2014-2015 menunjukkan 0,6% pasien sifilis memiliki gejala okular. Keratitis interstisial pada sifilis didapat menunjukkan patologi yang sama dengan sifilis kongenital, tetapi cenderung unilateral dan neovaskularisasi kornea lebih sedikit.
Ini adalah kombinasi dari tiga temuan khas sifilis kongenital lanjut, terdiri dari gigi Hutchinson (takik pada permukaan oklusal gigi seri atas), keratitis interstisial, dan tuli sensorineural 1). Keratitis interstisial terjadi dari usia sekolah hingga pubertas, dan biasanya bilateral. Di negara kita, kasus baru sifilis kongenital lanjut sangat jarang karena peningkatan perawatan perinatal.
Jika inflamasi berat, arsitektur dasar kornea rusak, menyebabkan gangguan endotel dan hilangnya membran Descemet.
Mikroorganisme penyebab adalah Treponema pallidum. Namun, penyakit ini diyakini bukan akibat infeksi langsung T. pallidum, melainkan reaksi imun terhadap antigen treponema. Fakta bahwa lesi kornea resisten terhadap penisilin sistemik namun responsif terhadap steroid mendukung hipotesis ini1).
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan Lampu Celah: Jika ditemukan keratitis dengan invasi pembuluh darah ke dalam kornea dalam pada kedua mata, pertimbangkan keratitis interstisial sifilis. Periksa adanya pembuluh hantu dan glass ridge.
Metode Pencahayaan Tidak Langsung: Berguna untuk mengamati pembuluh darah baru di lapisan dalam kornea. Luasnya kekeruhan sikatrik dapat diamati dengan jelas menggunakan metode hamburan skleral.
Pemeriksaan Serologis
Metode STS (Metode RPR): Mengukur antibodi menggunakan antigen lipid sebagai probe. Sensitivitasnya tinggi dan menjadi positif lebih awal, tetapi banyak positif palsu biologis. Titer RPR 1:16 atau lebih dianggap menunjukkan aktivitas tinggi.
Metode Antigen TP (Metode TPHA): Menggunakan antigen Treponema pallidum dan memiliki spesifisitas yang sangat baik. Penting untuk diagnosis pasti, tetapi tetap positif setelah pengobatan, sehingga tidak cocok untuk evaluasi pengobatan. Titer TPHA 1:1280 atau lebih dianggap menunjukkan aktivitas tinggi.
Pada sifilis laten dan keratitis sifilis, titer antibodi non-treponema mungkin rendah, sehingga disarankan untuk memulai dengan tes treponema 1).
Penyakit banding yang menyebabkan keratitis interstisial meliputi: tuberkulosis, herpes simpleks, dan herpes zoster. Evaluasi komprehensif riwayat, perjalanan penyakit, dan temuan serologis penting. Dalam diagnosis uveitis sifilis, psoriasis sifilis dan roseola sifilis di telapak tangan membantu diagnosis.
Penisilin sintetis oral digunakan sebagai pengobatan sistemik untuk sifilis. Pada sifilis kongenital atau neurosifilis, diberikan benzilpenisilin kalium atau seftriakson intravena. Pedoman CDC merekomendasikan pengobatan semua gejala oftalmosifilis sesuai dengan neurosifilis (penisilin G selama 14 hari) 1).
Efektivitas terapi antisifilis dinilai dengan pemantauan RPR, dengan target titer antibodi ≤ 8 kali atau penurunan hingga seperempat dari nilai awal.
Terapi lini pertama untuk keratitis sifilis adalah tetes mata steroid. Lesi kornea resisten terhadap penisilin tetapi merespons baik terhadap steroid 1). Pada kasus dengan inflamasi berat, tetes mata steroid diberikan bersamaan dengan terapi antisifilis.
Karena risiko katarak dan glaukoma akibat penggunaan tetes mata steroid jangka panjang, siklosporin atau takrolimus direkomendasikan untuk keratitis sifilis rekuren. Dilaporkan bahwa imunosupresan lebih unggul daripada steroid dalam mencegah kekambuhan.
Pada kekeruhan kornea yang parah, transplantasi kornea penetrasi (PKP) diindikasikan. Tingkat kelangsungan hidup graft 10 tahun dilaporkan sekitar 80%. Pada kasus di mana penglihatan normal tidak tercapai, diduga terdapat peran ambliopia akibat keratitis sifilis pada masa kanak-kanak.
Keratitis sifilis bukan infeksi langsung oleh T. pallidum, melainkan reaksi imun terhadap antigen treponema. Spirocheta tidak terdeteksi di kornea, dan tidak merespons antibiotik tetapi merespons baik terhadap steroid. Hal ini menegaskan sifat imun-mediated penyakit ini 1). Namun, terapi antisifilis sistemik diperlukan untuk infeksi sifilis di seluruh tubuh, dan dibedakan dari pengobatan lokal kornea.
Studi eksperimental menunjukkan bahwa T. pallidum dapat menempel pada sel stroma kornea dan menginvasi mata secara hematogen, tetapi sulit mendeteksi spirocheta pada mata yang terkena keratitis sifilis 1). Oleh karena itu, reaksi imun, bukan infeksi langsung, dianggap sebagai inti patogenesis.
Hipotesis yang kuat menyatakan bahwa peradangan imun dimediasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen treponema yang tersisa di kornea, atau oleh mimikri molekuler dengan antigen sendiri 1). Secara histopatologis, terlihat infiltrasi limfosit dan invasi pembuluh darah ke dalam stroma kornea.
Setelah iridosiklitis bilateral yang berlangsung beberapa minggu, terjadi injeksi siliar yang kuat dan infiltrasi sel kornea difus. Kemudian, terjadi kekeruhan kornea dalam yang bersifat sikatrik disertai invasi pembuluh darah. Kondisi mereda dalam 3-6 bulan setelah onset, dan rongga pembuluh darah tetap ada sebagai pembuluh hantu. Kekeruhan cenderung diserap secara bertahap, tetapi seringkali tidak hilang sepenuhnya.
Bahkan setelah pengobatan yang tepat, kekambuhan terjadi pada 5-15% pasien.
Bekas pembuluh darah yang kehilangan aliran darah, ditemukan pada fase sikatrik keratitis interstitial sifilis. Pembuluh darah baru yang menginvasi stroma kornea selama fase aktif kehilangan aliran darah setelah peradangan mereda dan tetap sebagai struktur tubular kosong. Ditemukan di stroma kornea dalam, merupakan temuan penting yang menunjukkan riwayat keratitis interstitial sifilis sebelumnya. Beberapa pembuluh hantu mungkin tetap terbuka dan membawa sel darah merah.
