La kératite syphilitique (kératite interstitielle syphilitique) est une kératite interstitielle non ulcéreuse due à l’infection par Treponema pallidum, représentant environ 90 % des kératites interstitielles cliniquement reconnues. Elle peut survenir dans la syphilis congénitale ou acquise, mais est beaucoup plus fréquente dans la syphilis congénitale.
Dans le monde, 5,7 à 6 millions de nouveaux cas de syphilis sont signalés chaque année1). Au Japon, l’augmentation est marquée depuis 2011, avec moins de 1 000 cas signalés en 2011 contre plus de 6 000 en 2017. Depuis le développement de la pénicilline, l’incidence de la kératite syphilitique a considérablement diminué, mais elle n’a pas été éradiquée.
| Caractéristique | Syphilis congénitale | Syphilis acquise |
|---|---|---|
| Âge d’apparition | 5 à 15 ans (tardive) | Rare après 40 ans1) |
| Bilatéral | Jusqu’à 80 % | Unilatéral dans 60 % des cas |
| Néovascularisation | Sévère | Légère et localisée |
La syphilis congénitale résulte d’une infection transplacentaire et se classe, selon l’âge d’apparition, en syphilis fœtale, syphilis congénitale précoce (jusqu’à 2 ans) et syphilis congénitale tardive (après 2 ans jusqu’à l’adolescence). Les signes de la syphilis congénitale tardive sont connus sous le nom de triade de Hutchinson (dents de Hutchinson, kératite interstitielle, surdité neurosensorielle). Elle est généralement bilatérale et plus fréquente chez les femmes.
Dans la syphilis acquise, les symptômes oculaires apparaissent avec les manifestations systémiques des stades secondaires et ultérieurs. Aux États-Unis, une surveillance de 2014 à 2015 a montré que 0,6 % des patients syphilitiques présentaient des symptômes oculaires. La kératite interstitielle de la syphilis acquise présente une pathologie similaire à celle de la syphilis congénitale, mais elle a tendance à être unilatérale et à présenter moins de néovascularisation cornéenne.
Il s’agit d’une combinaison de trois signes caractéristiques de la syphilis congénitale tardive : les dents de Hutchinson (encoche sur la face occlusale des incisives supérieures), la kératite interstitielle et la surdité neurosensorielle 1). La kératite interstitielle survient de l’âge scolaire à l’adolescence et est généralement bilatérale. Au Japon, grâce à l’amélioration des soins périnatals, les nouveaux cas de syphilis congénitale tardive sont devenus extrêmement rares.
En cas d’inflammation sévère, l’architecture cornéenne de base est perturbée, entraînant des lésions endothéliales et une disparition de la membrane de Descemet.
L’agent causal est Treponema pallidum. Cependant, cette maladie n’est pas due à une infection directe par T. pallidum, mais serait provoquée par une réaction immunitaire contre l’antigène tréponémique. Le fait que les lésions cornéennes résistent à la pénicilline systémique tout en répondant aux stéroïdes soutient cette hypothèse1).
Examen ophtalmologique
Examen à la lampe à fente : en cas de kératite bilatérale avec invasion vasculaire profonde de la cornée, envisager une kératite interstitielle syphilitique. Vérifier la présence de vaisseaux fantômes et de glass ridge.
Éclairage indirect : utile pour observer les néovaisseaux dans les couches profondes de la cornée. La méthode de diffusion sclérale permet d’observer clairement l’étendue des opacités cicatricielles.
Tests sérologiques
Test STS (RPR) : mesure les anticorps dirigés contre les antigènes lipidiques. Sensibilité élevée, devient positif précocement, mais nombreux faux positifs biologiques. Un titre RPR ≥ 16 est considéré comme une activité élevée.
Test TPHA : utilise des antigènes de l’agent pathogène de la syphilis, excellente spécificité. Indispensable pour le diagnostic de confirmation, mais reste positif après traitement, donc inadapté pour évaluer la guérison. Un titre TPHA ≥ 1 280 est considéré comme une activité élevée.
Dans la syphilis latente et la kératite syphilitique, le titre des anticorps non tréponémiques peut être bas, il a donc été proposé de commencer par un test tréponémique 1).
Les diagnostics différentiels de la kératite interstitielle incluent la tuberculose, l’herpès simplex et le zona. Une évaluation globale des antécédents, de l’évolution et des résultats sérologiques est importante. Pour le diagnostic d’uvéite syphilitique, le psoriasis syphilitique et la roséole syphilitique sur les paumes peuvent également aider au diagnostic.
Pour le traitement systémique de la syphilis, on utilise des pénicillines synthétiques orales. En cas de syphilis congénitale ou de neurosyphilis, une perfusion intraveineuse de benzylpénicilline potassique ou de ceftriaxone est administrée. Les directives du CDC recommandent que tout symptôme de syphilis oculaire soit traité comme une neurosyphilis (pénicilline G pendant 14 jours) 1).
L’efficacité du traitement antisyphilitique est évaluée par l’évolution du test RPR, avec pour objectif une diminution du titre à ≤ 8 fois ou au quart de la valeur initiale.
Le traitement de première intention de la kératite syphilitique est le collyre corticoïde. Les lésions cornéennes sont résistantes à la pénicilline mais répondent bien aux corticoïdes 1). En cas d’inflammation sévère, le collyre corticoïde est associé au traitement antisyphilitique.
En raison du risque de cataracte et de glaucome lié à l’utilisation prolongée de collyres corticoïdes, la ciclosporine ou le tacrolimus sont recommandés pour la kératite syphilitique récidivante. Des rapports indiquent que les immunosuppresseurs sont plus efficaces que les corticoïdes pour prévenir les récidives.
En cas d’opacité cornéenne sévère, une kératoplastie transfixiante (PKP) peut être indiquée. Le taux de survie du greffon à 10 ans est d’environ 80 %. Dans les cas où une vision normale n’est pas obtenue, on suspecte une amblyopie due à une kératite syphilitique survenue dans l’enfance.
La pathogénie de la kératite syphilitique n’est pas une infection directe par T. pallidum, mais une réaction immunitaire contre les antigènes tréponémiques. Les spirochètes ne sont pas détectés dans la cornée, et celle-ci ne répond pas aux antibiotiques mais répond bien aux corticoïdes. Cela confirme la nature immuno-médiée de la maladie 1). Cependant, un traitement antisyphilitique systémique est nécessaire pour l’infection syphilitique générale, et doit être distingué du traitement local de la cornée.
Des études expérimentales ont montré que T. pallidum peut adhérer aux kératocytes et pénétrer dans l’œil par voie hématogène, mais il est difficile de détecter des spirochètes dans les yeux atteints de kératite syphilitique 1). Par conséquent, on pense que la maladie est principalement due à une réaction immunitaire plutôt qu’à une infection directe de la cornée.
Selon une hypothèse importante, une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes tréponémiques résiduels dans la cornée, ou un mimétisme moléculaire avec des auto-antigènes, déclencherait une inflammation à médiation immunitaire 1). Histologiquement, on observe une infiltration lymphocytaire et une invasion vasculaire dans le stroma cornéen.
Après une iridocyclite bilatérale durant plusieurs semaines, surviennent une forte injection ciliaire et une infiltration cellulaire diffuse de la cornée. Ensuite, une opacité cornéenne profonde cicatricielle avec invasion vasculaire se développe. L’inflammation s’apaise en 3 à 6 mois, laissant des vaisseaux fantômes (lumière vasculaire résiduelle). L’opacité tend à se résorber progressivement mais ne disparaît souvent pas complètement.
Même après un traitement approprié, une récidive survient chez 5 à 15 % des patients.
Il s’agit d’une trace vasculaire sans flux sanguin, observée au stade cicatriciel de la kératite interstitielle syphilitique. Les néovaisseaux qui ont envahi le stroma cornéen pendant la phase active perdent leur flux sanguin après l’apaisement de l’inflammation et persistent sous forme de structures luminales vides. Situés dans les couches profondes du stroma cornéen, ils constituent un signe important d’antécédent de kératite interstitielle syphilitique. Certains vaisseaux fantômes restent perméables et peuvent transporter des globules rouges.
