Сифилитический кератит (сифилитический интерстициальный кератит) — это неязвенный интерстициальный кератит, вызванный инфекцией Treponema pallidum, составляющий около 90% клинически распознаваемых интерстициальных кератитов. Он может возникать как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе, но значительно чаще встречается при врожденном сифилисе.
Во всем мире ежегодно регистрируется от 5,7 до 6 миллионов новых случаев сифилиса1). В Японии также наблюдается значительный рост с 2011 года: в 2011 году было зарегистрировано менее 1000 случаев, а в 2017 году — более 6000. С момента разработки пенициллина заболеваемость сифилитическим кератитом резко снизилась, но он не был искоренен.
| Характеристика | Врожденный сифилис | Приобретенный сифилис |
|---|---|---|
| Возраст начала | 5–15 лет (поздний) | Редко после 40 лет1) |
| Двустороннее | До 80% | Одностороннее в 60% случаев |
| Неоваскуляризация | Выраженная | Легкая, ограниченная |
Врожденный сифилис возникает в результате трансплацентарного инфицирования и в зависимости от времени проявления классифицируется на сифилис плода, ранний врожденный сифилис (до 2 лет) и поздний врожденный сифилис (от 2 лет до подросткового возраста). Признаки позднего врожденного сифилиса известны как триада Гетчинсона (зубы Гетчинсона, интерстициальный кератит, нейросенсорная тугоухость). Обычно процесс двусторонний и чаще встречается у женщин.
При приобретенном сифилисе глазные симптомы появляются на фоне системных проявлений, начиная со вторичного периода. В США в ходе эпиднадзора 2014–2015 гг. глазные симптомы были выявлены у 0,6% пациентов с сифилисом. Интерстициальный кератит при приобретенном сифилисе имеет сходный патогенез с врожденным сифилисом, но чаще бывает односторонним и сопровождается меньшей неоваскуляризацией роговицы.
Это сочетание трех характерных признаков позднего врожденного сифилиса: зубы Гетчинсона (выемка на жевательной поверхности верхних резцов), интерстициальный кератит и нейросенсорная тугоухость 1). Интерстициальный кератит возникает в школьном возрасте и до подросткового периода, обычно двусторонний. В Японии благодаря улучшению перинатальной помощи свежие случаи позднего врожденного сифилиса стали крайне редкими.
При сильном воспалении нарушается базовая архитектура роговицы, что приводит к повреждению эндотелия и исчезновению десцеметовой мембраны.
Возбудителем является Treponema pallidum. Однако данное заболевание возникает не вследствие прямой инфекции T. pallidum, а, как полагают, из-за иммунной реакции на антигены трепонемы. Тот факт, что поражения роговицы устойчивы к системному пенициллину, но реагируют на стероиды, подтверждает эту гипотезу1).
Офтальмологическое обследование
Исследование с помощью щелевой лампы : при двустороннем кератите с глубокой васкуляризацией роговицы следует заподозрить сифилитический интерстициальный кератит. Проверьте наличие сосудов-призраков и стекловидного гребня.
Метод непрямого освещения : полезен для наблюдения неоваскуляризации в глубоких слоях роговицы. Метод склерального рассеивания позволяет четко наблюдать степень рубцового помутнения.
Серологические тесты
Метод STS (RPR) : измеряет антитела к липидным антигенам. Высокая чувствительность, становится положительным рано, но также много биологических ложноположительных результатов. Титр RPR ≥ 16 считается высокой активностью.
Метод TPHA : использует антигены возбудителя сифилиса, отличная специфичность. Обязателен для подтверждающей диагностики, но остается положительным после лечения, поэтому не подходит для оценки излеченности. Титр TPHA ≥ 1 280 считается высокой активностью.
При латентном сифилисе и сифилитическом кератите титр нетрепонемных антител может быть низким, поэтому было предложено начинать с трепонемного теста 1).
Дифференциальные диагнозы интерстициального кератита включают туберкулез, простой герпес и опоясывающий герпес. Важна комплексная оценка анамнеза, течения и серологических данных. Для диагностики сифилитического увеита также могут помочь сифилитический псориаз и сифилитическая розеола на ладонях.
Для системного лечения сифилиса используются пероральные синтетические пенициллины. При врожденном сифилисе или нейросифилисе проводят внутривенное введение бензилпенициллина калия или цефтриаксона. Рекомендации CDC предписывают лечить любые проявления глазного сифилиса как нейросифилис (пенициллин G в течение 14 дней) 1).
Эффективность противосифилитической терапии оценивается по динамике титра RPR, с целью снижения титра до ≤ 8 раз или до 1/4 от исходного значения.
Препаратом первой линии при сифилитическом кератите являются стероидные глазные капли. Поражения роговицы устойчивы к пенициллину, но хорошо реагируют на стероиды 1). При сильном воспалении стероидные капли применяют одновременно с противосифилитической терапией.
Из-за риска катаракты и глаукомы при длительном применении стероидных капель при рецидивирующем сифилитическом кератите рекомендуются циклоспорин или такролимус. Сообщается, что иммуносупрессоры превосходят стероиды в предотвращении рецидивов.
При выраженном помутнении роговицы показана сквозная кератопластика (ПКП). 10-летняя выживаемость трансплантата составляет около 80%. В случаях, когда нормальное зрение не достигается, предполагается амблиопия вследствие сифилитического кератита в детстве.
Патогенез сифилитического кератита заключается не в прямой инфекции T. pallidum, а в иммунной реакции на антигены трепонем. Спирохеты не обнаруживаются в роговице, и она не реагирует на антибиотики, но хорошо отвечает на стероиды. Это подтверждает иммуноопосредованную природу заболевания 1). Однако системная противосифилитическая терапия необходима для лечения сифилитической инфекции и должна проводиться отдельно от местного лечения роговицы.
Экспериментальные исследования показали, что T. pallidum может прикрепляться к кератоцитам роговицы и проникать в глаз гематогенным путем, но обнаружить спирохеты в глазах с сифилитическим кератитом трудно 1). Поэтому считается, что заболевание обусловлено скорее иммунной реакцией, чем прямой инфекцией роговицы.
Согласно ведущей гипотезе, иммуноопосредованное воспаление вызывается реакцией гиперчувствительности замедленного типа на остаточные антигены трепонемы в роговице или молекулярной мимикрией с аутоантигенами 1). Гистопатологически наблюдается лимфоцитарная инфильтрация и инвазия сосудов в строму роговицы.
После двустороннего иридоциклита, продолжающегося несколько недель, возникают сильная цилиарная инъекция и диффузная инфильтрация клеток роговицы. Затем развивается рубцовое глубокое помутнение роговицы с инвазией сосудов. Воспаление стихает через 3–6 месяцев, оставляя «сосуды-призраки» (пустые сосудистые просветы). Помутнение постепенно рассасывается, но часто не исчезает полностью.
Даже после соответствующего лечения рецидив возникает у 5–15% пациентов.
Это сосудистый след без кровотока, наблюдаемый в рубцовой стадии сифилитического интерстициального кератита. Новообразованные сосуды, проникшие в строму роговицы в активной фазе, после стихания воспаления теряют кровоток и сохраняются в виде пустых трубчатых структур. Они располагаются в глубоких слоях стромы роговицы и являются важным признаком перенесенного сифилитического интерстициального кератита. Некоторые «сосуды-призраки» остаются проходимыми и могут переносить эритроциты.
