Инородное тело роговицы (corneal foreign body) — это часто встречающееся заболевание в офтальмологической неотложной помощи. Типы инородных тел разнообразны: металлические фрагменты, такие как железные опилки, осколки стекла, растительные фрагменты (листья, шипы, древесная стружка), каменная пыль, земля и т.д. В офтальмологических клиниках регионов металлопроизводства инородные тела роговицы составляют 7,0% новых пациентов. Согласно зарубежной статистике неотложной помощи, инородное тело роговицы является вторым по частоте травмой глаза после эрозии роговицы, составляя 30–40% всех обращений по поводу травмы глаза 1.
88% инородных тел роговицы составляют железные опилки. Большинство инородных тел, попадающих в глазную щель, удаляются при моргании, но микроинородные тела шириной менее 0,5 мм и толщиной менее 0,02 мм остаются на роговице. Железо ржавеет на эпителии в течение 30 минут и фиксируется на роговице, выдерживая моргание.
Тип инородного тела
Частота
Соотношение полов
Железная пыль
88 %
27:1
Частица растения
3 %
—
Песок/камешек
2 %
—
Уголь/зола
2 %
—
Прочее
5 %
7:1
Для инородных тел, кроме железной стружки, соотношение мужчин и женщин составляет 7:1, что менее выражено, чем для железной стружки, но все же преобладают мужчины. Количество инородных тел пропорционально ширине глазной щели, а размер имеет тенденцию быть меньше в центре роговицы и больше на периферии.
Цель лечения — удаление инородного тела и заживление раны без осложнений. Клиническая картина варьирует в зависимости от типа инородного тела и времени, прошедшего с момента травмы; особенно при глубоких или перфорирующих инородных телах необходимо обращать внимание на инфекционные осложнения. Большинство случаев заживают при соответствующем лечении, но при развитии инфекционного кератита может остаться помутнение стромы.
Инородное тело в центре роговицы с окружающим помутнением стромы, видимое при щелевой лампе
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
Фотография при щелевой лампе инородного тела (стрелка), внедрившегося в центр роговицы, с окружающим помутнением стромы. Она соответствует щелевой картине роговичного инородного тела (интрастромальное инородное тело с роговичным инфильтратом), описанной в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Во время работы или активного отдыха на улице инородное тело попадает в глаз и вызывает следующие симптомы.
Симптомы острой фазы
Боль в глазу: возникает сразу после внедрения инородного тела в роговицу. Степень боли зависит от размера и глубины проникновения инородного тела.
Ощущение инородного тела: инородное тело на роговице раздражает при каждом моргании. Ощущение сохраняется даже после удаления до заживления дефекта эпителия.
Покраснение: сопровождается конъюнктивальной гиперемией. При сильном воспалении также наблюдается цилиарная гиперемия.
Слезотечение: рефлекторное слезотечение вследствие стимуляции тройничного нерва роговицы.
Симптомы при затяжном течении
Снижение остроты зрения: инородное тело в зрачковой области или ржавое кольцо, затрагивающее зрительную ось, влияют на зрение. Глубокие инородные тела могут оставить необратимые зрительные нарушения.
Светобоязнь: возникает при сопутствующем воспалении передней камеры или иридоциклите.
Глазное отделяемое: наблюдается при сопутствующем инфекционном кератите.
При биомикроскопии (щелевая лампа) подтверждаются следующие признаки.
Инородное тело роговицы: оценивают тип, расположение, количество, размер и глубину залегания. Железосодержащие инородные тела имеют коричневый или чёрный цвет.
Ржавое кольцо (rust ring): коричневое кольцевидное отложение вокруг железосодержащего инородного тела. Формируется цилиндрически в эпителиальном слое и боуменовой мембране.
Инфильтрат роговицы: воспалительная клеточная инфильтрация вокруг инородного тела. При присоединении инфекции образуется абсцесс стромы.
Белое кольцо Коутса: небольшое белое кольцевидное помутнение, остающееся после удаления железосодержащего инородного тела. Обусловлено отложением железа и обычно не требует лечения.
Воспаление передней камеры: наблюдается при глубоком проникновении инородного тела или его длительном нахождении.
Окрашивание флуоресцеином обязательно для подтверждения повреждения эпителия. Нарушение слёзной плёнки вокруг инородного тела подчёркивается окрашиванием, что помогает обнаружить прозрачные или очень мелкие инородные тела. При подтекании водянистой влаги проба Зейделя позволяет подтвердить перфорацию.
QНеобходимо ли полностью удалять ржавое кольцо?
A
Полное удаление при первой процедуре не обязательно. Через несколько дней ткань роговицы размягчается, что облегчает удаление ржавого кольца; поэтому его можно удалять в несколько этапов. Однако ржавое кольцо, распространяющееся на зрачковую область, требует осторожного подхода, так как состояние стромы после удаления существенно влияет на зрительную функцию.
Инородные тела роговицы часто встречаются у работников металлообрабатывающей, деревообрабатывающей, пластмассовой промышленности, строительства, сельского хозяйства и уборки. В быту причиной могут быть домашние работы, садоводство, уборка. Сбор анамнеза об обстоятельствах травмы и предположение о типе инородного тела помогают определить тактику лечения. В турецком одноцентровом исследовании среди 100 пациентов с металлическими инородными телами роговицы 59% работали в металлургической промышленности, 65% получили травму при резке металла, и 57% не носили защитные очки во время травмы, хотя они были доступны на рабочем месте 2.
Железная пыль: ржавеет за 30 минут, через 12 часов образует цилиндрическое ржавое кольцо. Через 72 часа область вокруг ржавого кольца растворяется, но инфекции возникают редко.
Растительные частицы (шипы, кусочки дерева): вызывают сильную реакцию на инородное тело в строме роговицы. Со временем они набухают и разлагаются, позволяя бактериям и грибкам проникать в роговицу, что легко приводит к инфекционному кератиту.
Шипы каштана, ядовитые волоски гусениц: могут вызывать тяжелые нарушения зрения из-за содержащихся токсинов. Следует подозревать проникновение ядовитых волосков в стекловидное тело.
Острые инородные тела (стекло, металлические осколки): могут глубоко проникать в роговицу и вызывать перфорацию.
QПочему растительные инородные тела особенно опасны?
A
Растительные инородные тела вызывают сильную реакцию на инородное тело в строме роговицы. Со временем они набухают и разлагаются, ломаются или крошатся, что может привести к остаткам. Кроме того, на растениях присутствуют бактерии и грибки, что повышает риск инфекционного кератита. Стероидные глазные капли противопоказаны, так как они способствуют грибковой инфекции.
При первом осмотре не открывайте глаз насильно; используйте обезболивающие капли, чтобы уменьшить симптомы раздражения перед осмотром. Обращайтесь осторожно, учитывая возможность проникающего ранения.
Анамнез: уточните обстоятельства травмы, предполагаемый тип инородного тела и время, прошедшее с момента травмы.
Измерение остроты зрения и внутриглазного давления: первоначальные записи необходимы для последующей документации. При перфорации наблюдается гипотония и мелкая передняя камера.
Осмотр на щелевой лампе: подтвердите тип, положение, количество, размер и глубину инородного тела. Также оцените наличие воспаления передней камеры или иридоциклита.
Окрашивание флуоресцеином: подтвердите степень повреждения эпителия. Проведите пробу Зайделя для определения наличия перфорации.
Осмотр глазного дна: при подозрении на внутриглазное инородное тело осмотреть от заднего полюса до крайней периферии с помощью вспомогательной линзы.
Визуализирующие исследования (при подозрении на глубокое/внутриглазное инородное тело)
Рентгенография: полезна для подтверждения и определения локализации инородного тела. При выявлении внутриглазного инородного тела определить положение методом Комберга.
КТ: проводится, когда рентгенография затруднена. Позволяет одновременно оценить изменения в орбите и внутри черепа.
УЗИ: полезно при помутнении переднего отрезка или кровоизлиянии в стекловидное тело, когда глазное дно не визуализируется. Также используется для поиска инородных тел, не видимых на рентгене, таких как стекло или пластик.
МРТ: возможно только при уверенности, что инородное тело немагнитное. При подозрении на магнитное инородное тело абсолютно противопоказано.
QМожно ли удалить инородное тело роговицы промыванием глаза?
A
Промывание глаза может быть эффективным при пылевидных или гранулированных поверхностных инородных телах. Однако инородные тела, внедрившиеся в роговицу или застрявшие в ней, промыванием не удаляются. Офтальмолог должен тщательно осмотреть передний отрезок с помощью щелевой лампы, а затем выбрать соответствующее лечение.
После инстилляционной анестезии выполнить следующие манипуляции под щелевой лампой.
Основная техника удаления инородного тела
Удаление иглой для инородных тел: использовать иглу как скальпель, кюретку или шпатель, чтобы приподнять и извлечь инородное тело. Не направлять кончик перпендикулярно роговице.
Метод иглы 27G: приподнять и удалить инородное тело одноразовой инъекционной иглой. Инородные тела, кроме железной стружки, часто просто лежат на роговице и могут быть удалены простым соскабливанием.
Извлечение пинцетом: захватить задний конец инородного тела ювелирным пинцетом (jewelers forceps) и вытянуть. Следить, чтобы не взбалтывать окружающие ткани.
Удаление ржавого кольца
Кюретаж иглой для инородных тел: после удаления эпителиального ржавого кольца точечную ржавчину, оставшуюся в поверхностной строме, выскабливают кончиком иглы.
Кюретаж бором (щеткой Альджера): по сравнению с техникой иглы, остаточные явления после первого сеанса меньше 3. Используйте низкую скорость и слегка касайтесь кончиком, чтобы избежать чрезмерного соскабливания.
Поэтапное удаление: даже если полное удаление невозможно при первой попытке, через несколько дней, после размягчения ткани роговицы, можно провести повторное удаление.
Удаление глубоких инородных тел и инородных тел с перфорацией
Выполняется под операционным микроскопом с использованием блефаростата.
Разрез + экстракция пинцетом: место внедрения инородного тела разрезают скальпелем и извлекают пинцетом.
Метод иглы 30G: через разрез кончик иглы вводят вокруг инородного тела и извлекают его, поднимая вверх.
Инородное тело, достигающее передней камеры: проводят ретробульбарную анестезию для подавления движений глаза, затем удаляют. Существует два подхода: со стороны роговицы и со стороны передней камеры.
Подход со стороны передней камеры: поддерживают переднюю камеру вязкоэластичным веществом, пинцетом для передней капсулы извлекают инородное тело в переднюю камеру, затем выводят наружу через боковой порт.
Обработка перфорационной раны: небольшие свежие раны могут закрыться самостоятельно. Большие раны ушивают нейлоном 10-0.
После удаления инородного тела эпителиальный барьер раны нарушен, что повышает риск инфекции.
Антибиотики: наносят антибактериальную мазь и назначают антибактериальные капли в раннем послеоперационном периоде. Многоцентровое ретроспективное исследование (n=307) показало, что частота инфекционного кератита при применении пиклоксидина и тобрамицина достоверно не различалась (5,3% против 4,5%, p=0,797), а инфекционные осложнения остаются низкими — около 4,9% 4.
Глазные капли с гиалуронатом натрия: используются дополнительно для регенерации и защиты эпителия роговицы.
Стероидные глазные капли: в принципе не использовать. Они способствуют восприимчивости к инфекции и маскируют признаки инфекции. Особенно противопоказаны после растительных инородных тел для предотвращения грибковой инфекции.
Атропиновая глазная мазь: используется в качестве противовоспалительного вспомогательного средства при сильном воспалении передней камеры.
Наблюдение: в течение нескольких дней после операции тщательно наблюдать до восстановления прочного роговичного эпителия и восстановления барьерной функции.
QЧто лучше подходит для удаления ржавого кольца: бор или игла для инородных тел?
A
Бор (щетка Alger) имеет преимущество: при первом проходе остается меньше остатков по сравнению с иглой для инородных тел. С другой стороны, есть недостаток: он слишком сильно сошлифовывает строму. Важно использовать его на низкой скорости и слегка касаться кончиком. Особенно при ржавом кольце, распространяющемся на зрачковую область, состояние стромы после удаления влияет на зрительную функцию, поэтому показания следует тщательно оценивать.
Инородное тело из железной стружки на лимбе роговицы и образовавшееся вокруг ржавое кольцо
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. License: CC BY 4.0.
Фотография, сделанная с помощью щелевой лампы, показывающая металлическое инородное тело на лимбе роговицы (в положении 3 часа) и образовавшееся вокруг него коричневое кольцевидное ржавое кольцо (стрелка). Это соответствует образованию ржавого кольца из-за инородного тела из железной стружки, рассматриваемому в разделе «Патофизиология и подробный механизм».
Когда железная стружка прилипает к роговице, в присутствии воды и кислорода происходит окисление. Через 30 минут она прикипает к эпителию, через 12 часов в эпителиальном слое образуется цилиндрическое ржавое кольцо. Ржавчина, достигающая мембраны Боумена, распространяется дискообразно пропорционально объему стружки и также образует цилиндрическое ржавое кольцо в подлежащем поверхностном слое стромы. Через 72 часа ткань вокруг ржавого кольца начинает растворяться, но на этой стадии инфекция обычно не возникает.
Это небольшое белое кольцевидное помутнение, остающееся в строме роговицы после удаления инородного тела из железной стружки. Это отложение железа, остающееся как след присутствия инородного тела в роговице. Обычно бессимптомно, лечения не требует, со временем может регрессировать.
Нарушение эпителиального барьера роговицы инородным телом является путем проникновения бактерий и грибков. Растительные инородные тела представляют особенно высокий риск инфекции, поскольку они заносят микроорганизмы в строму роговицы. В отчете о случае из Малайзии описан 61-летний мужчина, у которого после прямого удара плодом рамбутана множественные растительные фрагменты глубоко проникли до мембраны Десцемета, что впоследствии привело к развитию фузариозного кератита, вызванного Fusarium 5. При отсутствии соответствующего лечения язва роговицы может прогрессировать до иридоциклита и панофтальмита, что приводит к значительной потере зрительной функции.
Для осколков стекла и других малореактивных инородных тел, которые трудно удалить, допустимо оставление, если они не влияют на зрение и не вызывают химических или физических симптомов раздражения. Однако необходимо наблюдение.
Camodeca AJ, Anderson EP. Corneal Foreign Body. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [updated 2025 Jan 22]. PMID: 30725662. ↩
Ozkurt ZG, Yuksel H, Saka G, Guclu H, Evsen S, Balsak S. Metallic corneal foreign bodies: an occupational health hazard. Arq Bras Oftalmol. 2014;77(2):81-83. PMID: 25076469. ↩
Sigurdsson H, Hanna I, Lockwood AJ, Longstaff S. Removal of rust rings, comparing electric drill and hypodermic needle. Eye (Lond). 1987;1(Pt 3):430-432. PMID: 3653447. ↩
Rebattu B, Baillif S, Ferrete T, Risso K, Rabot A, Babeau F, Nahon-Estève S, Martel A. Corneal foreign bodies: are antiseptics and antibiotics equally effective? Eye (Lond). 2023;37(13):2664-2672. PMID: 36639401. ↩
Rosli AH, Abdurrahman MY, Kamal KM. Deeply Embedded Corneal Foreign Bodies With Fungal Keratitis Secondary to Rambutan Fruit Fall. Cureus. 2022;14(2):e22413. PMID: 35371697. ↩
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
