角膜异物（如铁屑）

一目了然的要点

本疾病的要点

• 88%的角膜异物是铁屑，多见于制造业和建筑业的男性从业人员。
• 铁屑在30分钟内会锈蚀到角膜上皮，12小时内形成筒状锈环。建议尽早去除。
• 浅层异物用异物针或27G针头去除，锈环用钻头或异物针刮除。
• 植物性异物真菌感染风险高，术后禁用类固醇眼药水。
• 深层异物或伴有穿孔的异物需在手术显微镜下取出。

1. 什么是角膜异物（如铁屑）？

角膜异物是眼科急诊中常见的疾病。异物种类多样，包括铁屑等金属碎片、玻璃片、植物碎片（叶、刺、木屑）、石粉、泥土等。在金属产地眼科门诊，新患者中角膜异物占7.0%。国外急诊统计也显示，角膜异物是仅次于角膜擦伤的眼外伤，占所有眼外伤就诊的30-40% ⁷。 根据美国急诊统计，在紧急眼科就诊中，外眼异物占7.5%，是仅次于角膜擦伤的第二常见病症⁴。

角膜异物是仅次于角膜擦伤的第二常见眼外伤，据报道占急诊眼科诊疗的30-40%¹。

88%的角膜异物是铁屑。进入睑裂的异物大部分通过眨眼排出，但宽度0.5mm、厚度0.02mm以下的微小异物会残留在角膜上。铁在30分钟内会锈蚀到上皮，耐受眨眼而固定在角膜上。

异物种类	频率	男女比例
铁粉	88%	27:1
植物碎片	3%	—
沙/小石子	2%	—
炭/灰	2%	—
其他	5%	7:1

对于铁屑以外的异物，男女比例为7:1，虽不如铁屑那么高，但男性仍较多见。异物数量与睑裂宽度成正比，大小在角膜中央较小，周边较大。

治疗目的是去除异物并促进创面无并发症愈合。根据异物种类和经过时间，病情会发生变化，特别是角膜深部异物或伴有穿孔的异物，需注意感染并发症。大多数病例经适当处理可治愈，但若发展为感染性角膜炎，可能遗留实质混浊。

2. 主要症状与临床所见

Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

这是裂隙灯显微镜拍摄的角膜中央部刺入的异物（箭头）及周围实质混浊的照片。对应本文“主要症状与临床所见”一节中角膜异物的裂隙灯所见（伴有角膜浸润的实质内异物）。

自觉症状

在工作或户外活动中异物飞入，引起以下症状。

急性期症状

眼痛：异物刺入角膜后立即发生。程度取决于异物的大小和深度。

异物感：角膜上的异物每次眨眼时产生刺激。即使去除后，上皮缺损愈合前仍持续存在。

充血：伴有结膜充血。炎症严重时也可见睫状充血。

流泪：角膜三叉神经刺激引起的反射性流泪。

迁延时的症状

视力下降：瞳孔区的异物或锈环累及视轴时影响视力。深层异物可能留下不可逆的视功能损害。

畏光：合并前房内炎症或虹膜睫状体炎时发生。

眼部分泌物：合并感染性角膜炎时出现。

临床所见

通过裂隙灯显微镜检查确认以下所见。

• 角膜异物：评估异物的种类、位置、数量、大小和深度。铁质异物呈褐色至黑色。
• 锈环：铁质异物周围形成的褐色环状沉积物。在上皮层和鲍曼层形成筒状。
• 角膜浸润：异物周围的炎症细胞浸润。合并感染时形成基质脓肿。
• Coats白色环：铁质异物去除后残留的小白色环状混浊。由铁沉积引起，通常无需治疗。
• 前房炎症：异物到达深层或长时间留置时出现。

荧光素染色对于确认上皮损伤至关重要。异物周围泪膜层的紊乱通过染色得以强调，有助于发现透明或极小的异物。如有房水渗漏，可通过Seidel试验确认穿孔。

Q 锈环是否需要完全去除？

A

初次处理时未能完全去除也无妨。数日后角膜组织溶解，锈环更容易去除，因此可以分多次去除。但累及瞳孔区的锈环，去除后基质的状况对视觉功能影响较大，需要谨慎处理。

3. 原因和风险因素

受伤情况

角膜异物常见于金属、木材、塑料等制造加工业、建筑业、农业、清洁业的从业人员。日常生活中，业余木工、园艺、打扫等也可能成为诱因。询问受伤时的情况并推测异物种类有助于确定治疗方案。土耳其的一项单中心研究报告称，100名金属性角膜异物受伤者中，59%为金属产业从业人员，65%在金属切割作业中受伤，尽管工作场所配备有防护眼镜，57%在受伤时未佩戴⁸。 一项急诊眼外伤病例研究显示，83%的患者为男性，平均年龄34岁，72.1%与工伤相关，异物类型主要为金属片（37.6%）和粉尘（31.1%）⁵。

按异物种类划分的风险

• 铁粉：30分钟内生锈，12小时内形成筒状锈环。超过72小时，锈环周围溶解，但不易引起感染。
• 植物碎片（刺、木片）：在角膜实质内引起强烈的异物反应。随时间推移，膨胀和腐烂加剧，细菌和真菌易侵入角膜，导致感染性角膜炎。 有报道称，铁或有机物角膜异物后发生曲霉菌属真菌性角膜炎的病例，部分病例在长期滴眼后显现³。
• 栗子刺、毛虫毒毛：所含毒素可能导致严重的视功能障碍。需怀疑毒毛侵入玻璃体。
• 尖锐异物（玻璃、铁片）：可能刺入角膜深层并导致穿孔。

预防与日常护理

大多数角膜异物是由工作中的飞溅物引起的。进行金属加工、木工、割草等作业时，务必佩戴防护眼镜。异物进入眼睛时，不要揉搓，应就诊眼科。强行取出可能损伤角膜。

Q 为什么植物性异物特别危险？

A

植物性异物在角膜实质内引起强烈的异物反应。随时间推移，膨胀和腐烂加剧，异物可能折断或碎裂，导致残留。此外，植物常附着细菌和真菌，因此感染性角膜炎的风险高。类固醇滴眼液禁忌，因其促进真菌感染。

4. 诊断与检查方法

初诊评估步骤

初诊时不要强行开睑，先使用表面麻醉滴眼液减轻刺激症状后再检查。需考虑穿孔性外伤的可能，谨慎处理。

1. 问诊：确认受伤情况、异物种类估计、受伤后经过时间。
2. 视力与眼压测量：初诊记录对后续文书制作必要。穿孔时出现低眼压、浅前房。
3. 裂隙灯显微镜检查：确认异物的种类、位置、数量、大小、深度。同时评估前房炎症和虹膜睫状体炎的有无。
4. 荧光素染色：确认上皮损伤范围。通过Seidel试验判断有无穿孔。
5. 眼底检查：若怀疑眼内异物，使用辅助透镜从后极部到最周边部进行观察。

影像学检查（怀疑深层或眼内异物时）

• X线检查：有助于确认和定位异物。若发现眼内异物，使用Comberg法确认位置。
• CT检查：在X线难以检测时进行。可同时评估眼眶内和颅内的变化。
• 超声检查：当眼前段混浊或玻璃体出血导致眼底无法看清时有用。也用于寻找X线无法检测的异物，如玻璃或塑料。
• MRI检查：仅在明确为非磁性异物时方可进行。若怀疑为磁性异物，则为绝对禁忌。

Q 眼部冲洗能去除角膜异物吗？

A

眼部冲洗对粉末状或颗粒状的眼表异物可能有效。但嵌入或刺入角膜的异物无法通过冲洗去除。眼科医生需在裂隙灯下充分检查眼前段后选择合适的处理方法。

5. 标准治疗方法

浅层异物的去除

点眼麻醉后，在裂隙灯显微镜下进行以下操作。 标准方法是在表面麻醉下使用无菌针头或钻头去除异物¹²。

异物去除的基本操作

异物针去除法：将异物针用作手术刀、锐匙或铲子，撬起异物并取出。切勿将尖端朝向角膜垂直方向。

27G针头法：用一次性注射针头撬起并去除异物。除铁屑外，异物通常仅附着在角膜上，用针头舀起即可去除。

镊子摘除法：用宝石镊子夹住异物的后端拔出。注意不要搅动周围组织。

锈环的去除

异物针刮除：去除上皮层锈环后，用针尖刮出残留在实质表层的点状锈迹。

钻头（Alger刷）刮除：与异物针操作相比，首次残留较少⁹。低速轻触尖端可防止过度刮削。

分步去除：即使首次无法完全去除，数日后角膜组织溶解后可再次去除。

深层异物及穿孔性异物的去除

在手术显微镜下放置开睑器进行。

• 切开+镊子摘出：在异物刺入处用手术刀切开，用镊子摘出。
• 30G注射针法：从切口将针尖插入异物周围，像提起异物一样摘出。
• 到达前房的异物：施行球后麻醉抑制眼球运动后去除。有角膜侧和前房侧两种入路。
• 前房侧入路：用粘弹剂维持前房，用前囊镊将异物拉入前房，然后从侧切口摘出眼外。
• 穿孔创的处理：小的新鲜创口可自行闭合。大的创口用10-0尼龙线缝合。

术后管理

异物去除后，创口处上皮屏障功能受损，易感染。

• 抗菌药：取出后的标准护理包括使用抗菌药、润滑剂和必要时睫状肌麻痹剂以预防感染，并密切随访直至上皮再生确认¹²。 滴入抗菌眼膏，术后早期给予抗菌滴眼液。一项多中心回顾性研究（n=307）报告，匹克洛西定抗菌药与妥布霉素滴眼液的感染性角膜炎发生率无显著差异（5.3% vs 4.5%, p=0.797），感染并发症保持在约4.9%的低水平⁷。
• 透明质酸钠滴眼液：用于促进角膜上皮再生和保护。
• 类固醇滴眼液：原则上不使用，因为会促进易感染环境并掩盖感染征象。尤其在植物性异物后禁忌使用，以预防真菌感染³。
• 阿托品眼膏：当前房炎症严重时，作为抗炎辅助使用。
• 随访：术后数日密切观察，直至坚固的角膜上皮再生、屏障功能恢复。根据初级医疗文献，如果掌握适当的评估和取出技术，许多病例可在门诊完成，仅深层异物、穿孔或感染病例应转诊至专科医生²⁶。

注意事项

对于植物性异物，为避免发生角膜真菌病，不得使用类固醇滴眼液。仅使用抗菌滴眼液，专注于感染管理。

Q 钻头和异物针，哪个更适合去除锈环？

A

钻头（Alger刷）相比异物针具有初次残留较少的优点。但缺点是可能过度刮除基质。重要的是低速操作，仅轻触尖端。特别是涉及瞳孔区的锈环，去除后基质的状态会影响视功能，因此需谨慎考虑适应症。

6. 病理生理学与详细发病机制

Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

裂隙灯显微镜照片显示角膜缘（3点钟方向）的金属异物及周围形成的褐色环形锈环（箭头）。对应本文“病理生理学与详细发病机制”部分讨论的铁质异物引起的锈环形成。

铁锈的形成过程

铁粉附着于角膜后，在水分和氧气存在下发生氧化。30分钟内在上皮生锈，12小时内在上皮层形成筒状锈环。到达鲍曼层的锈环根据铁粉容量呈盘状扩散，并在其正下方的基质浅层形成筒状锈环。超过72小时后，锈环周围组织开始溶解，但此阶段通常不发生感染。

Coats白环

铁质异物去除后残留在角膜基质中的小型白色环形混浊。是铁沉积物，作为异物曾存在于角膜的痕迹。通常无症状，无需治疗，有时会随时间消退。

感染性角膜炎的发病机制

角膜异物导致的上皮屏障破坏是细菌和真菌的入侵途径。植物性异物会将微生物带入角膜实质，因此感染风险特别高。马来西亚的一例病例报告描述了一名61岁男性，被红毛丹果实击中后，多个植物碎片深深刺入近德斯密膜，随后发生镰刀菌属引起的镰刀菌角膜炎¹⁰。如果处理不当，角膜溃疡可进展为虹膜睫状体炎和全眼球炎，导致视功能严重受损。

惰性异物的处理

对于玻璃片等生物反应小且难以取出的异物，如果不影响视力且无化学或物理刺激症状，可以允许留置。但需要随访观察。

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参考文献

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