单纯性角膜糜烂的临床所见
角膜上皮剥脱
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是角膜上皮剥脱？
Section titled “1. 什么是角膜上皮剥脱？”角膜上皮剥脱是指角膜上皮全层缺损的状态。也称为单纯性角膜糜烂。
角膜上皮由5～6层复层扁平上皮组成，位于基底膜上。正常情况下，约每7天更新一次，保护眼球免受外界机械和化学刺激。当上皮全层缺损时，基底膜暴露，直接刺激角膜神经末梢，引起剧烈疼痛、流泪和充血。
外伤性角膜上皮剥脱是日常诊疗中最常见的眼外伤之一。典型受伤机制包括隐形眼镜的机械刺激、纸片、指甲、植物叶缘的擦伤以及异物进入等。
临床上根据发病机制和愈合过程大致分为以下两型。
单纯性角膜上皮缺损（单纯性角膜糜烂）：由外伤等单次原因引起的急性上皮缺损，有自然愈合倾向。
持续性角膜上皮缺损（PED）：由各种原因引起的角膜上皮全层缺损持续超过1周的状态（国际上也有许多报告以持续超过2周为标准）[5]。单纯观察无法愈合，需要查找并治疗原发病。
Q
角膜上皮剥脱和角膜糜烂是同一种疾病吗？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Heilman J. Human cornea with abrasion highlighted by fluorescein staining. Wikimedia Commons. 2010. License: CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Human_cornea_with_abrasion_highlighted_by_fluorescein_staining.jpg
角膜上皮缺损常表现为疼痛、流泪、充血。疼痛是由于角膜神经末梢暴露所致，有时伴有睁眼困难。对于有糖尿病史或使用类固醇滴眼液等易感染病例，需特别注意合并感染。
洗澡或饮酒等全身血液循环亢进时，疼痛可能加重。建议指导患者在受伤当天避免洗澡和饮酒。
通过裂隙灯显微镜检查结合荧光素染色，可以清晰观察到边缘明确的上皮缺损。荧光素被上皮缺损处摄取，在钴蓝光照射下发出鲜明的黄绿色荧光。
迁延性角膜上皮缺损（PED）的临床所见
PED典型表现为横椭圆形上皮缺损，缺损边缘形成上皮卷边（rolled-up edge）。病变进展时可能伴有毛玻璃样基质混浊。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”单纯性角膜上皮缺损的原因
Section titled “单纯性角膜上皮缺损的原因”外伤是最常见的原因。具体有以下几种受伤机制：
- 隐形眼镜（CL）佩戴和摘除时的机械摩擦、不当使用
- 指甲、纸张、植物叶缘的擦伤
- 异物进入（金属、木屑、粉尘等）
- 儿童手指对眼睛的冲击
持续性角膜上皮缺损（PED）的原因分类
Section titled “持续性角膜上皮缺损（PED）的原因分类”PED的原因多种多样，可分为以下7类：
| 病理状态 | 代表性疾病/原因 |
|---|---|
| 三叉神经麻痹（神经营养性角膜病变） | 糖尿病、角膜移植眼、角膜疱疹、听神经瘤、三叉神经发育不全 |
| 角膜营养不良 | 格子状角膜营养不良型（R124C突变） |
| 感染/过敏 | 角膜疱疹、重症感染治疗后、春季角结膜炎 |
| 眼表面干燥 | 重度干眼、眼睑闭合不全、兔眼 |
| 自身免疫性疾病 | 类风湿关节炎 |
| 干细胞衰竭症 | Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、移植物抗宿主病（GVHD）、化学伤、热烧伤 |
| 药物性 | β受体阻滞剂滴眼液、氨基糖苷类、双氯芬酸钠滴眼液、频繁使用奥布卡因、类固醇滴眼液、抗恶性肿瘤药 |
在三叉神经麻痹引起的神经麻痹性角膜病变中，角膜知觉下降，因此疼痛轻微，患者往往不易察觉。常发生于糖尿病、角膜疱疹后、听神经瘤切除术后等，需注意避免漏诊。
在干细胞衰竭症中，角膜缘上皮干细胞的耗竭导致上皮再生能力丧失，预后尤其不良。由于合并Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、GVHD、化学伤（碱/酸），必须通过问诊确认这些疾病的既往史。
在药物性PED中，频繁使用滴眼麻醉药（奥布卡因）对角膜上皮有直接毒性，这一点尤为重要。为镇痛而频繁使用会导致中毒性角膜病变，因此绝对要避免给患者不必要的处方。
Q
为什么隐形眼镜会损伤角膜？
A
主要原因是隐形眼镜（CL）佩戴引起的机械摩擦、透氧性差导致的上皮代谢障碍，以及镜片下异物嵌入。不当使用（长时间佩戴、清洗不足、佩戴脏镜片）会增加风险。定期更换镜片和使用合适的护理产品是预防的基础。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”荧光素染色是诊断角膜上皮缺损的必要检查。在裂隙灯显微镜下使用钴蓝滤光片进行荧光素染色，上皮缺损区域呈现明亮的黄绿色荧光。单纯性缺损表现为边缘清晰的缺损。
问诊中需确认的事项
Section titled “问诊中需确认的事项”- 隐形眼镜佩戴情况及方法（佩戴时间、护理方式）
- 过敏性疾病史，如特应性体质
- 外伤的详细情况以及受伤后的时间
- 若怀疑药物化学烧伤，确认pH等信息
- 确认正在使用的眼药水和全身用药（如β受体阻滞剂、类固醇）
PED的详细检查
Section titled “PED的详细检查”如果一周以上仍未愈合，则作为PED进行以下详细检查。
- 角膜知觉测量：如果知觉减退，怀疑神经营养性角膜病变。
- 泪液分泌量确认：通过Schirmer试验评估泪液量。
- 观察POV（Vogt栅栏）：评估角膜缘上皮干细胞状态。
- 用药史和手术史问诊：β受体阻滞剂、氨基糖苷类、类固醇、奥布卡因频繁使用史，角膜移植、青光眼手术史等。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 复发性角膜糜烂 | 睡眠中或起床时反复发作的剧烈疼痛。基础疾病包括角膜营养不良和糖尿病。 |
| 化学烧伤（酸/碱） | 明确的受伤史。碱烧伤渗透深，预后不良。pH确认很重要。 |
| 神经营养性角膜病变 | 伴有知觉减退的难治性上皮缺损。疼痛通常轻微。 |
| 单纯疱疹病毒性角膜炎 | 病毒性疾病史，树枝状或地图状染色模式。 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”单纯性角膜上皮缺损的治疗
Section titled “单纯性角膜上皮缺损的治疗”使用抗菌眼药水预防感染，使用透明质酸制剂促进上皮再生。如果疼痛剧烈，可使用抗菌眼膏缓解，并用眼罩闭合眼睑。如果效果不佳，可口服镇痛药。关于预防性使用抗菌药的有效性，Cochrane综述进行了探讨，但目前证据尚不充分[1]。此外，有报告称，为镇痛而随意使用加压眼罩会增加并发症风险，因此不推荐使用[2]。
| 药物 | 用法 | 目的 |
|---|---|---|
| 可乐必妥滴眼液（左氧氟沙星1.5%） | 每日4次，滴眼 | 预防感染 |
| 玻璃酸钠滴眼液（透明质酸钠0.1%） | 每日4次，滴眼 | 促进上皮再生 |
| 泰利必妥眼膏（氧氟沙星0.3%） | 每日2次，涂眼 | 预防感染和缓解疼痛 |
| 乐松片（洛索洛芬钠 60mg） | 疼痛时按需服用 | 镇痛 |
眼罩在疼痛剧烈时用于闭合眼睑。眼罩可阻断对角膜表面的空气刺激，有效减轻疼痛。
单纯性角膜上皮缺损通常在2-3天内上皮再生，愈合后不留视力障碍或角膜混浊。少数病例可能转变为复发性角膜糜烂，因此治疗后需随访确认是否复发。
单纯性角膜糜烂的治疗方针
基本治疗：抗菌滴眼液（可乐必妥1.5%）+ 透明质酸滴眼液（维爱润0.1%）
疼痛剧烈时：抗菌眼膏（泰利必妥0.3%）+ 眼罩闭合眼睑 + 口服镇痛药（乐松60mg按需服用）
预后：通常在2-3天内愈合，不留混浊
迁延性角膜上皮缺损（PED）的治疗方针
迁延性角膜上皮缺损（PED）的治疗
Section titled “迁延性角膜上皮缺损（PED）的治疗”PED的治疗以治疗原发病为优先。根据病因选择治疗方针。
神经麻痹性角膜病变：对于能改善角膜知觉的疾病（如改善糖尿病的血糖控制），对原发病进行干预。局部治疗中，使用治疗性角膜接触镜保护眼表面、自体血清滴眼促进上皮再生被认为是有效的。
干细胞耗竭症：在Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、GVHD等导致角膜缘干细胞枯竭的情况下，可能需要进行培养上皮片移植或角膜缘移植。如果干细胞损伤为全周性，则预后不良，需要在专业机构进行长期管理。
药物性PED：停用致病药物是最重要的干预措施。停用β受体阻滞剂滴眼液、氨基糖苷类、双氯芬酸钠、类固醇滴眼液有望改善。
Q
能给我开止痛眼药水吗？
A
严禁为镇痛目的处方滴眼麻醉药（如奥布卡因），否则会引起中毒性角膜病变。疼痛可通过口服镇痛药（如洛索洛芬钠60mg）和抗菌眼膏闭眼处理。口服镇痛药需遵医嘱按剂量服用。
Q
角膜上皮脱落需要几天才能愈合？
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”正常角膜上皮的结构和功能
Section titled “正常角膜上皮的结构和功能”角膜上皮由5-6层复层扁平上皮组成，位于基底膜（Bowman层上）。上皮细胞由角膜缘上皮干细胞供应，分化和迁移从基底细胞到翼状细胞再到表层扁平细胞，大约每7天更新一次。基底细胞通过半桥粒和基底膜粘附复合体固定，这种粘附的破坏容易导致上皮脱落。
外伤导致上皮缺损的发病机制
Section titled “外伤导致上皮缺损的发病机制”外伤导致角膜上皮全层缺损时，基底膜暴露。基底膜含有丰富的角膜感觉神经末梢，暴露后物理刺激和化学介质直接作用，引起剧烈疼痛。
在正常愈合过程中，缺损边缘的基底细胞迁移到上皮缺损面，随后增殖覆盖缺损面。通过这一迁移和增殖过程，通常2-3天内缺损面被上皮覆盖。透明质酸制剂可促进上皮细胞的迁移和粘附，加速愈合。
向复发性角膜糜烂的转变
Section titled “向复发性角膜糜烂的转变”部分病例在愈合后，基底细胞与基底膜的粘附未能正常恢复（半桥粒异常重建），轻微刺激（睡眠中或起床时的眼睑运动）即可导致上皮再次脱落。这就是复发性角膜糜烂。角膜营养不良和糖尿病是常见的易感基础疾病。复发性角膜糜烂的治疗范围从保守治疗（润滑眼药水、治疗性隐形眼镜）到外科干预（金刚砂钻抛光、前基质穿刺、准分子激光PTK）[3,4]。
PED的病理生理
Section titled “PED的病理生理”PED中，上皮再生受到以下一种或多种机制的损害。
上皮干细胞耗竭：在干细胞耗竭症（Stevens-Johnson综合征、GVHD、化学伤等）中，角膜缘上皮干细胞被破坏或耗竭，导致上皮细胞来源丧失。
泪液异常：严重干眼或眼睑闭合不全导致泪液量和质下降，恶化眼表环境，损害上皮再生。
感觉神经损伤导致营养因子减少：三叉神经麻痹时，神经末梢释放的神经营养因子（P物质、神经生长因子等）减少，损害上皮细胞的增殖和存活。
药物毒性：氨基糖苷类、奥布卡因、双氯芬酸钠等具有直接角膜上皮毒性，抑制上皮再生。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”复发性角膜糜烂的治疗：已有报道前基质穿刺（ASP）和YAG激光治疗用于复发性角膜糜烂。这些方法旨在加强上皮与基底膜的粘附，在某些病例中被认为有效。
神经生长因子（cenegermin）滴眼液：应用蜈蚣成分的重组人神经生长因子（cenegermin）滴眼液已被报道对神经营养性角膜病变有效。该疗法有望恢复角膜感觉并促进上皮愈合。
羊膜移植：有报告称羊膜移植对难治性PED有效。羊膜具有抗炎和抗瘢痕作用，用于眼表重建。有两种方法：急性期的临时覆盖（羊膜贴片）和永久性缝合固定。
自体血清滴眼液：对于因神经营养性角膜病变或GVHD引起的PED，使用患者自身血清稀释的自体血清滴眼液被认为可有效促进上皮再生。血清中的EGF和神经生长因子被认为可促进上皮细胞增殖和迁移。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Algarni AM, Guyatt GH, Turner A, Alamri S. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD014617. PMID: 35622535. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35622535/
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Yu CW, Kirubarajan A, Yau M, Armstrong D, Johnson DE. Topical pain control for corneal abrasions: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2021;28(8):890-908. PMID: 33508879. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33508879/
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Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30809089/
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Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985545/
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Thia ZZ, Ho YT, Shih KC, Tong L. New developments in the management of persistent corneal epithelial defects. Surv Ophthalmol. 2023;68(6):1093-1114. PMID: 37301520. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37301520/