前基质穿刺术

一目了然的要点

本操作的要点

• 前部基质穿刺术（ASP）是治疗复发性角膜上皮糜烂（RCE）的一种技术。
• 用25-27G注射针从Bowman层穿刺至浅层基质，通过伤口愈合反应重建上皮粘附。
• 最常见的原因是外伤后RCE，也可能继发于角膜营养不良。
• 不能在瞳孔区进行（因为穿刺部位会留下点状混浊）。
• 据报道，针穿刺的有效率约为85%，金刚石钻抛光约为95%。
• 适用于保守治疗（眼膏、绷带式隐形眼镜）无效的难治性病例。

1. 什么是前部基质穿刺术？

前部基质穿刺术（ASP）是治疗复发性角膜上皮糜烂（RCE）的一种外科方法。1986年McLean首次报道了使用20号针的技术¹⁾。

原理是：注射针对Bowman层和浅层基质的穿刺创口会引发局部成纤维细胞反应，促进锚定纤维的产生，从而重建上皮与基底膜之间的粘附结构。

适应症包括保守治疗无效的复发性角膜上皮糜烂，也可用于糖尿病角膜病变。这是一种相对简单的操作，可在裂隙灯显微镜下进行，但由于穿刺部位会留下永久性点状混浊，因此不能在瞳孔区进行。

Q 前部基质穿刺术通过什么机制发挥作用？

A

当注射针从Bowman层穿刺至浅层基质时，穿刺部位会发生成纤维细胞反应。这种反应促进锚定纤维的产生，从而重建角膜上皮与基底膜之间的粘附结构。

2. 适应症：复发性角膜上皮糜烂的症状和体征

主观症状

复发性角膜上皮糜烂（RCE）是一种以角膜上皮与基底膜粘附异常为特征的疾病。典型表现为以下症状。

• 突然的剧烈眼痛：多在起床时发作。这是因为睡眠中眼睑与角膜上皮粘连，睁眼时上皮被剥离所致。
• 流泪：上皮缺损引起的反射性流泪。
• 异物感：剥离的上皮引起的刺激症状。
• 畏光：角膜上皮缺损导致的光敏感。

特征是在初次糜烂后数周至数月复发。

临床所见（医生确认的体征）

• 松弛的角膜上皮：可见上皮从基底膜上浮起。
• 上皮缺损：荧光素染色阳性。
• 灰白色粗糙水肿状上皮：见于复发部位。
• 微囊：在地图-点-指纹状营养不良中，伴有特征性的上皮内微囊。

3. 原因与风险因素

RCE的原因大致分为两类。

• 外伤性：指甲、纸张、树枝等尖锐物体造成的角膜擦伤是最常见的原因。表层角膜外伤后，上皮与基底膜的粘附异常持续存在，导致复发性糜烂。
• 继发于角膜营养不良：前部角膜营养不良可能引起RCE。

与RCE相关的角膜营养不良包括以下：

• 地图-点状-指纹状营养不良（Cogan微囊性营养不良）：最常见。
• Reis-Bücklers角膜营养不良：Bowman层营养不良。
• Meesmann角膜营养不良：表现为上皮内微囊。
• 其他：颗粒状角膜营养不良、格子状角膜营养不良、斑状角膜营养不良。

复发性角膜上皮糜烂的预防

• 睡前涂抹眼膏有助于防止眼睑与角膜上皮粘连。
• 起床时不要揉眼，慢慢睁开眼睛。
• 遵医嘱定期使用保湿眼药水。
• 如果反复发作，请咨询眼科医生。

Q 保守治疗有哪些方法？

A

第一步是睡前使用眼膏和起床时使用人工泪液，持续3至6个月。如果无效，尝试连续佩戴绷带式隐形眼镜。对于这些保守治疗无效的难治性病例，可考虑前基质穿刺等手术治疗。

4. 操作细节

穿刺针方法

RCE的阶梯治疗策略如下：

1. 保守治疗：睡前眼膏 + 起床时人工泪液（持续3至6个月）
2. 绷带式隐形眼镜：连续佩戴
3. 手术治疗：清创术 + 前基质穿刺术

该技术的具体步骤如下所示。

• 滴眼麻醉后，在裂隙灯显微镜下进行。
• 使用25-27G注射针，将尖端弯曲用于连续环形撕囊（连续环形前囊切开）。
• 清创去除松弛的上皮后，在上皮缺损处进行穿刺。
• 穿刺深度为基质的5-10%（约0.1mm）。穿透Bowman层，达浅层基质。
• 进行约20处穿刺，间隔1mm以上。
• 术后涂抹抗生素眼膏，并进行眼垫遮盖。

穿刺部位会留下永久性点状混浊，因此禁止在瞳孔区进行。瞳孔区的RCE可选择表层角膜切除术（superficial keratectomy）或治疗性激光角膜切除术（PTK）。

Nd:YAG激光方法

作为针穿刺的替代方法，已有报道使用Nd:YAG激光进行角膜基质穿刺。

• 高能量法：在1.8-2.2mJ下，上皮去除后照射。
• 上皮保留法：在0.4-0.5mJ下，保留上皮进行照射。无需去除上皮，侵袭性低。

其他替代技术

金刚石钻头

操作：使用3.3mm金刚石钻头打磨约30秒。

术后管理：继续佩戴绷带型隐形眼镜+抗生素/类固醇滴眼液3-4周。

结果：31个月时有效率约95%。复发率约9%。

治疗性激光角膜切除术

操作：使用准分子激光进行光治疗性角膜切除术。

适应症：也可用于涉及瞳孔区的RCE。

结果：有效率约90%。复发率约10%。存在远视化风险。

表层角膜切除术

操作：机械性去除松弛的上皮和异常的基底膜。

联合：常与治疗性激光角膜切除术或金刚石钻头打磨联合使用。

适应症：瞳孔区糜烂的首选治疗。

操作注意事项

• 使用穿刺针或激光进行ASP时，应避免在瞳孔区操作，因为点状混浊可能导致视力下降。
• 角膜穿孔罕见但是最严重的并发症。穿刺深度应限制在基质的5-10%。
• 准分子激光（治疗性激光角膜切除术）有效，但存在远视化和成本问题。
• 术后需要抗生素预防感染。

Q 如何处理瞳孔区的复发性角膜上皮糜烂？

A

瞳孔区的前基质穿刺术会留下点状混浊，因此禁忌。瞳孔区的RCE首选表层角膜切除术，并联合准分子激光治疗性角膜切除术或金刚石砂轮抛光。

5. 治疗结果与并发症

治疗结果

各手术的治疗结果如下所示。

手术方式	有效率	复发率
穿刺针/激光ASP	约85%	约30%
治疗性激光角膜切除术	约90%	约10%
金刚石钻头	约95%	约9%

并发症

• 角膜穿孔：罕见但最严重。穿刺深度的管理很重要。
• 角膜瘢痕：穿刺部位留下永久性点状混浊。在瞳孔区会有问题。
• 散光：可能由不规则瘢痕形成引起，但发生率低。
• 复发：最常见的问题。据报道，针刺ASP的复发率约为30% ²⁾。长期随访研究显示，约30%的病例需要再次ASP或更换其他治疗方法 ²⁾。

难治病例的处理

对于多次复发的难治病例，口服多西环素50mg已被报道作为辅助治疗 ³⁾。其机制被认为是通过抑制基质金属蛋白酶-9（MMP-9）来抑制基底膜降解 ³⁾。Cochrane系统评价指出，关于穿刺术、PTK和金刚石钻头抛光的比较证据仍然有限，需要更大规模的随机对照试验 ⁴⁾。

Q 复发后怎么办？

A

ASP后复发可选择再次ASP、PTK或改用金刚石钻头抛光。对于多次复发的难治病例，口服多西环素50mg联合局部类固醇滴眼液已被报道作为辅助治疗 ³⁾。

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6. 参考文献

1. McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology. 1986;93(6):784-788.
2. Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, et al. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(1):8-12.
4. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD001861.