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角膜与外眼

角膜异物取出术

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是角膜异物去除？

Section titled “1. 什么是角膜异物去除？”

角膜异物是眼科急诊中常见的疾病。异物种类多样，包括铁屑等金属片、玻璃片、植物片（叶、刺、木屑）、石粉、泥土等。在金属产地的眼科门诊，新患者中角膜异物占7.0%。根据美国急诊统计，在紧急眼科就诊中，外眼异物占7.5%，是仅次于角膜擦伤的第二常见病症4。

角膜异物中88%为铁屑。进入睑裂的异物大部分通过眨眼排出，但宽度0.5mm、厚度0.02mm以下的微小异物会残留在角膜上。铁在30分钟内会锈蚀上皮，并耐受眨眼而固定在角膜上。角膜异物是仅次于角膜擦伤的第二常见眼外伤，据报道占急诊眼科诊疗的30-40%1。

异物种类频率男女比例
铁屑88%27:1
植物碎片3%—
沙子/小石子2%—
炭/灰2%—
其他5%7:1

对于铁屑以外的异物，男女比例为7:1，虽然不如铁屑明显，但男性仍占多数。异物数量与睑裂宽度成正比，大小在角膜中心较小，周边较大。

治疗目的是去除异物并促进创面无并发症愈合。根据异物种类和经过时间，病情会发生变化，特别是角膜深部异物或伴有穿孔的异物，需注意感染并发症。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
裂隙灯检查显示角膜异物嵌入
裂隙灯检查显示角膜异物嵌入
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
裂隙灯照片显示中央角膜有一处嵌入的异物，周围基质混浊。这为文章中讨论的目标病变提供了清晰的视觉示例。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

在工作或户外活动时异物飞入眼内，引起以下症状。

急性期症状

眼痛：异物刺入角膜后立即发生。程度取决于异物的大小和深度。

异物感：角膜上的异物每次眨眼时都会产生刺激。异物取出后，直到上皮缺损愈合前这种感觉持续存在。

充血：伴有结膜充血。炎症严重时也可出现睫状充血。

流泪：角膜三叉神经刺激引起的反射性流泪。

迁延时的症状

视力下降：瞳孔区的异物或锈环累及视轴时影响视力。深层异物可能留下不可逆的视功能损害。

畏光：合并前房炎症或虹膜睫状体炎时发生。

眼分泌物：合并感染性角膜炎时出现。

临床所见

Section titled “临床所见”

通过裂隙灯显微镜检查确认以下所见。

  • 角膜异物：评估异物的类型、位置、数量、大小和深度。铁质异物呈棕黑色。
  • 锈环：铁质异物周围形成的棕色环状沉积物。在上皮层和鲍曼层形成筒状。
  • 角膜浸润：异物周围出现炎性细胞浸润。合并感染时形成基质脓肿。
  • Coats白环：铁质异物去除后残留的小白色环状混浊。由铁沉积引起，通常无需治疗。
  • 前房炎症：异物到达深层或长时间留置时出现。

荧光素染色对于确认上皮损伤至关重要。异物周围泪膜层的紊乱通过染色得以强调，有助于发现透明或极小的异物。如果存在房水渗漏，Seidel试验可确认穿孔。

Q 锈环需要完全去除吗？
A

初次处理时未能完全去除也没有问题。几天后角膜组织溶解，锈环更容易去除，因此可以分多次去除。但是，如果锈环累及瞳孔区，去除后基质的状况会显著影响视功能，因此需要谨慎处理。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

受伤情况

Section titled “受伤情况”

角膜异物常见于金属、木材、塑料等制造加工业、建筑业、农业、清洁业的从业人员。日常生活中，DIY、园艺、打扫等也可能成为诱因。一项急诊眼外伤病例研究显示，83%的患者为男性，平均年龄34岁，72.1%与工伤相关，异物类型主要为金属片（37.6%）和粉尘（31.1%）5。询问受伤情况并推测异物类型有助于确定治疗方案。

按异物类型划分的风险

Section titled “按异物类型划分的风险”
  • 铁粉：30分钟内生锈，12小时内形成筒状锈环。72小时后锈环周围溶解，但不易发生感染。
  • 植物碎片（刺、木片）：在角膜基质内引起强烈的异物反应。随时间推移，肿胀和腐烂加剧，细菌或真菌侵入角膜，易引起感染性角膜炎。有报道称，铁或有机物角膜异物后发生曲霉菌属真菌性角膜炎的病例，部分病例在长期滴眼后显现3。
  • 栗子刺、毛虫毒毛：所含毒素可能导致严重的视功能损害。毒毛也可能侵入玻璃体腔。
  • 尖锐异物（玻璃、铁片）：可能刺入角膜深层并导致穿孔。
Q 为什么植物性异物特别危险？
A

植物性异物会在角膜基质内引起强烈的异物反应。随着时间的推移，它们会膨胀、腐烂，导致碎裂和残留。此外，植物常携带细菌和真菌，增加了感染性角膜炎的风险。类固醇滴眼液会促进真菌感染，因此禁忌使用。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

初诊评估步骤

Section titled “初诊评估步骤”

初诊时不要强行撑开眼睑，先使用表面麻醉滴眼液减轻刺激症状后再进行检查。需谨慎处理，考虑穿孔性损伤的可能性。

  1. 问诊：评估受伤情况、估计异物类型、确定受伤后经过的时间。
  2. 视力与眼压测量：初诊记录也用于后续文书。穿孔可能导致低眼压和前房变浅。
  3. 裂隙灯检查：确定异物的类型、位置、数量、大小和深度。同时评估前房炎症和虹膜睫状体炎。
  4. 荧光素染色：评估上皮损伤的范围。进行Seidel试验判断是否存在穿孔。
  5. 眼底检查：如果怀疑眼内异物，使用辅助透镜从后极部到最周边部进行观察。

影像学检查（怀疑深层或眼内异物时）

Section titled “影像学检查（怀疑深层或眼内异物时）”
  • X线检查：有助于确认和定位异物。如果发现眼内异物，使用Comberg法确认其位置。
  • CT检查：在X线难以检测时进行。可同时评估眼眶内和颅内的变化。
  • 超声检查：当眼前段混浊或玻璃体出血导致眼底无法看清时有用。也用于寻找X线无法检测的异物，如玻璃或塑料。
  • MRI检查：仅在明确为非磁性异物时方可进行。若怀疑为磁性异物，则绝对禁忌。
Q 眼冲洗能去除角膜异物吗？
A

眼冲洗对粉末状或颗粒状的眼表异物可能有效。但嵌入或刺入角膜的异物无法通过冲洗去除。眼科医生需在裂隙灯下充分检查眼前段后选择合适的处理方式。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

浅层异物的去除

Section titled “浅层异物的去除”

表面麻醉后，在裂隙灯下进行以下操作。标准方法是在表面麻醉下使用无菌针头或钻头去除异物12。

异物去除的基本操作

异物针去除：像使用手术刀、锐匙或铲子一样使用异物针，将异物撬起并取出。针尖不得朝向角膜垂直方向。

27G针头法：用一次性注射针头将异物撬起并去除。铁屑以外的异物通常只是附着在角膜上，轻轻一舀即可去除。

镊子摘除：用宝石镊子夹住异物的后端拔出。注意不要搅动周围组织。

锈环的去除

异物针刮除：去除上皮锈环后，用针尖刮出残留在浅层基质中的点状锈迹。

钻头（Alger刷）刮除：与异物针操作相比，首次残留较少。低速操作，轻轻接触尖端，可防止过度刮除。

分步取出：即使初次无法完全取出，数日后角膜组织软化后可再次取出。

深层异物及穿孔性异物的取出

Section titled “深层异物及穿孔性异物的取出”

在手术显微镜下放置开睑器后进行。

  • 切开+镊子取出：在异物刺入处用手术刀切开，然后用镊子取出。
  • 30G注射针法：从切口将针尖插入异物周围，将异物向上挑起取出。
  • 到达前房的异物：施行球后麻醉抑制眼球运动后取出。有角膜侧和前房侧两种入路。
  • 前房侧入路：用粘弹剂维持前房，用前囊镊将异物拉入前房，然后从侧切口取出眼外。
  • 穿孔创的处理：小的新鲜创口可自行闭合。大的创口用10-0尼龙线缝合。

术后管理

Section titled “术后管理”

异物取出后，创口处上皮屏障功能受损，易发生感染。

  • 抗菌药：涂抗菌眼膏，术后早期开始使用抗菌滴眼液。取出后的标准护理包括使用抗菌药、润滑剂和必要时睫状肌麻痹剂以预防感染，并密切随访直至上皮再生确认12。
  • 透明质酸钠滴眼液：用于促进角膜上皮再生和保护。
  • 类固醇滴眼液：原则上不使用，因为会促进易感染环境并掩盖感染征象。尤其在植物性异物后禁忌使用，以预防真菌感染3。
  • 阿托品眼膏：当前房炎症严重时，用作抗炎辅助治疗。
  • 随访：术后数日密切观察，直至坚固的角膜上皮再生、屏障功能恢复。根据初级医疗文献，如果掌握适当的评估和取出技术，许多病例可在门诊完成，仅深层异物、穿孔或感染病例应转诊至专科医生26。
Q 钻头和异物针哪个更适合去除锈环？
A

钻头（Alger刷）相比异物针具有初次残留较少的优点。但缺点是可能过度切削基质。重要的是低速、轻触尖端。特别是涉及瞳孔区的锈环，去除后基质的状况会影响视功能，因此需谨慎考虑适应症。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

铁锈的形成过程

Section titled “铁锈的形成过程”

铁粉附着于角膜后，在水分和氧气存在下发生氧化。30分钟内上皮生锈，12小时内在上皮层形成筒状锈环。到达鲍曼层的锈环根据铁粉容量呈盘状扩展，并在其正下方的基质表层形成筒状锈环。72小时后锈环周围组织开始溶解，但此阶段通常不发生感染。

Coats白环

Section titled “Coats白环”

铁质异物去除后残留在角膜基质中的小型白色环状混浊。是铁沉积物，作为异物在角膜存在的痕迹。通常无症状，无需治疗，有时随时间消退。

感染性角膜炎的发病机制

Section titled “感染性角膜炎的发病机制”

角膜异物导致上皮屏障破坏，成为细菌和真菌的入侵途径。植物性异物将微生物带入角膜基质，因此感染风险特别高。若处理不当，可从角膜溃疡进展为虹膜睫状体炎和全眼球炎，严重损害视功能。

惰性异物的处理

Section titled “惰性异物的处理”

对于玻璃片等生物反应小的异物，若难以摘除且不影响视力、无化学或物理刺激症状，可允许观察。但需随访。

参考文献

Section titled “参考文献”
  1. Camodeca AJ, Anderson EP. Corneal Foreign Body. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan 22. PMID: 30725662. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30725662/
  2. Guier CP, Stokkermans TJ. Corneal Foreign Body Removal. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jul 19. PMID: 32119365. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32119365/
  3. Fahad B, McKellar M, Armstrong M, Denning D, Tullo A. Aspergillus keratitis following corneal foreign body. Br J Ophthalmol. 2004;88(6):847-848. PMID: 15148235. PMCID: PMC1772163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15148235/
  4. Channa R, Zafar SN, Canner JK, Haring RS, Schneider EB, Friedman DS. Epidemiology of Eye-Related Emergency Department Visits. JAMA Ophthalmol. 2016;134(3):312-319. PMID: 26821577. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26821577/
  5. Yiğit O, Yürüktümen A, Arslan S. Foreign body traumas of the eye managed in an emergency department of a single-institution. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012;18(1):75-79. PMID: 22290055. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22290055/
  6. Xu P, Lim JKH. Managing corneal foreign body injuries in a primary eye care setting. Clin Exp Optom. 2026;109(1):20-30. PMID: 40174878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40174878/

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