Der Hornhautfremdkörper (corneal foreign body) ist eine häufige Erkrankung in der ophthalmologischen Notfallversorgung. Die Arten von Fremdkörpern sind vielfältig: Metallspäne wie Eisenpartikel, Glassplitter, Pflanzenteile (Blätter, Dornen, Holzspäne), Steinmehl, Erde usw. In ophthalmologischen Ambulanzen in Metallproduktionsregionen machen Hornhautfremdkörper 7,0 % der Neupatienten aus. Laut US-Notaufnahmestatistik machen äußere Augen-Fremdkörper 7,5 % der dringenden ophthalmologischen Konsultationen aus und sind nach der Hornhauterosion die zweithäufigste Erkrankung4.
88 % der Hornhautfremdkörper sind Eisenpartikel. Die meisten Fremdkörper, die in die Lidspalte gelangen, werden durch Lidschlag ausgeschieden, aber Mikrofremdkörper mit einer Breite von weniger als 0,5 mm und einer Dicke von weniger als 0,02 mm verbleiben auf der Hornhaut. Eisen rostet innerhalb von 30 Minuten auf dem Epithel und setzt sich auf der Hornhaut fest, indem es dem Lidschlag widersteht. Hornhautfremdkörper sind nach der Hornhauterosion die zweithäufigste Augenverletzung und machen Berichten zufolge 30–40 % der notfallmäßigen augenärztlichen Versorgung aus1.
Fremdkörpertyp
Häufigkeit
Geschlechterverhältnis (M:F)
Eisenpartikel
88 %
27:1
Pflanzenteile
3%
—
Sand, kleine Steine
2%
—
Kohle, Asche
2%
—
Sonstige
5%
7:1
Bei Fremdkörpern außer Eisenfeilspänen beträgt das Geschlechterverhältnis 7:1 (Männer zu Frauen), weniger ausgeprägt als bei Eisenfeilspänen, aber immer noch häufiger bei Männern. Die Anzahl der Fremdkörper ist proportional zur Lidspaltenbreite, und ihre Größe ist tendenziell in der Hornhautmitte kleiner und in der Peripherie größer.
Das Ziel der Behandlung ist die Entfernung des Fremdkörpers und die Förderung der Wundheilung ohne Komplikationen. Der Zustand variiert je nach Art des Fremdkörpers und der verstrichenen Zeit; insbesondere bei tiefen oder perforierenden Fremdkörpern ist auf Infektionskomplikationen zu achten.
Eingebetteter Hornhautfremdkörper bei Spaltlampenuntersuchung
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
Spaltlampenfotografie, die einen einzelnen eingebetteten Fremdkörper in der zentralen Hornhaut mit umgebender Stromatrübung zeigt. Dies liefert ein klares visuelles Beispiel der im Artikel besprochenen Zielläsion.
Während der Arbeit oder bei Aktivitäten im Freien kann ein Fremdkörper eindringen und die folgenden Symptome verursachen.
Symptome der akuten Phase
Augenschmerz : tritt unmittelbar nach dem Eindringen des Fremdkörpers in die Hornhaut auf. Der Schweregrad hängt von Größe und Eindringtiefe des Fremdkörpers ab.
Fremdkörpergefühl : Der Fremdkörper auf der Hornhaut reizt bei jedem Lidschlag. Hält nach der Entfernung an, bis der Epitheldefekt verheilt ist.
Rötung : begleitet von konjunktivaler Hyperämie. Bei starker Entzündung ist auch eine ziliare Hyperämie zu beobachten.
Tränenfluss : reflektorischer Tränenfluss durch Stimulation des Trigeminusnervs der Hornhaut.
Symptome bei anhaltendem Verlauf
Sehverschlechterung : Ein Fremdkörper im Pupillarbereich oder ein Rostring, der die Sehachse betrifft, kann das Sehvermögen beeinträchtigen. Tiefe Fremdkörper können irreversible Sehstörungen hinterlassen.
Lichtempfindlichkeit : tritt bei begleitender Vorderkammerentzündung oder Iridozyklitis auf.
Augensekret : wird bei begleitender infektiöser Keratitis beobachtet.
Die Spaltlampenmikroskopie bestätigt die folgenden Befunde.
Hornhautfremdkörper: Beurteilung von Art, Lage, Anzahl, Größe und Tiefe des Fremdkörpers. Eisenhaltige Fremdkörper erscheinen bräunlich bis schwarz.
Rostring: Bräunliche ringförmige Ablagerung um einen eisenhaltigen Fremdkörper. Er bildet sich zylinderförmig in der Epithelschicht und der Bowman-Membran.
Hornhautinfiltration: Entzündliche Zellinfiltration um den Fremdkörper. Bei begleitender Infektion bildet sich ein Stromaabszess.
Coats white ring: Kleine weiße ringförmige Trübung, die nach Entfernung eines eisenhaltigen Fremdkörpers zurückbleibt. Sie ist auf Eisenablagerungen zurückzuführen und bedarf in der Regel keiner Behandlung.
Entzündung der Vorderkammer: Tritt auf, wenn der Fremdkörper tiefe Schichten erreicht oder lange Zeit belassen wird.
Die Fluorescein-Färbung ist zum Nachweis von Epitheldefekten unerlässlich. Störungen des Tränenfilms um den Fremdkörper werden durch die Färbung hervorgehoben und helfen, transparente oder sehr kleine Fremdkörper zu entdecken. Bei Kammerwasserleckage kann der Seidel-Test eine Perforation bestätigen.
QMuss der Rostring vollständig entfernt werden?
A
Eine vollständige Entfernung beim ersten Eingriff ist nicht erforderlich. Nach einigen Tagen schmilzt das Hornhautgewebe und der Rostring lässt sich leichter entfernen, sodass eine schrittweise Entfernung möglich ist. Erstreckt sich der Rostring jedoch bis in die Pupillarzone, beeinträchtigt der Zustand des Stromas nach der Entfernung die Sehfunktion erheblich, sodass eine sorgfältige Behandlung erforderlich ist.
Hornhautfremdkörper treten häufig bei Arbeitern in der Metall-, Holz- und Kunststoffverarbeitung, im Baugewerbe, in der Landwirtschaft und bei Reinigungskräften auf. Auch im Alltag können Heimwerken, Gartenarbeit und Putzen Auslöser sein. Eine Studie zu Augenverletzungen in der Notaufnahme ergab, dass 83 % der Patienten männlich waren, das Durchschnittsalter 34 Jahre betrug, 72,1 % arbeitsbedingt waren und die Fremdkörper hauptsächlich aus Metallspänen (37,6 %) und Staub (31,1 %) bestanden 5. Die Erfragung der Verletzungsumstände und die Abschätzung der Fremdkörperart helfen bei der Festlegung der Behandlungsstrategie.
Eisenpulver: Rostet innerhalb von 30 Minuten, bildet innerhalb von 12 Stunden einen zylindrischen Rostring. Nach 72 Stunden löst sich die Umgebung des Rings auf, Infektionen sind jedoch selten.
Pflanzenteile (Dornen, Holzsplitter): Rufen eine starke Fremdkörperreaktion im Hornhautstroma hervor. Mit der Zeit quellen sie auf und korrodieren, wodurch Bakterien und Pilze in die Hornhaut eindringen und eine infektiöse Keratitis verursachen können. Es wurden auch Fälle von Pilzkeratitis durch Aspergillus nach metallischen oder organischen Hornhautfremdkörpern berichtet, manchmal mit Manifestation nach längerer Augentropfenanwendung 3.
Kastanienstacheln, Raupengiftborsten: Die enthaltenen Toxine können schwere Sehstörungen verursachen. Auch ein Eindringen der Giftborsten in den Glaskörper ist zu vermuten.
Scharfe Fremdkörper (Glas, Metallspäne) : können tief in die Hornhaut eindringen und eine Perforation verursachen.
QWarum sind pflanzliche Fremdkörper besonders gefährlich?
A
Pflanzliche Fremdkörper verursachen eine starke Fremdkörperreaktion im Hornhautstroma. Mit der Zeit quellen sie auf und zersetzen sich, können brechen oder zerfallen und zurückbleiben. Zudem haften an Pflanzen Bakterien und Pilze, was das Risiko einer infektiösen Keratitis erhöht. Steroid-Augentropfen sind kontraindiziert, da sie Pilzinfektionen begünstigen.
Öffnen Sie das Auge beim ersten Anblick nicht gewaltsam. Verwenden Sie betäubende Augentropfen, um die Reizung vor der Untersuchung zu lindern. Gehen Sie vorsichtig vor, da eine perforierende Verletzung möglich ist.
Anamnese : Erfassen Sie die Umstände der Verletzung, die vermutliche Art des Fremdkörpers und die seit dem Unfall vergangene Zeit.
Sehschärfe- und Augeninnendruckmessung : Die Erstbefunde sind für spätere Dokumente erforderlich. Bei Perforation zeigen sich Hypotonie und flache Vorderkammer.
Spaltlampenmikroskopie : Überprüfen Sie Art, Lage, Anzahl, Größe und Tiefe des Fremdkörpers. Beurteilen Sie auch das Vorliegen einer Vorderkammerentzündung oder Iridozyklitis.
Fluorescein-Färbung : Bestätigen Sie das Ausmaß der Epithelschädigung. Führen Sie einen Seidel-Test durch, um eine Perforation festzustellen.
Fundusuntersuchung : Bei Verdacht auf einen intraokularen Fremdkörper beobachten Sie mit einer Hilfslinse vom hinteren Pol bis zur äußersten Peripherie.
Bildgebung (bei Verdacht auf tiefe oder intraokulare Fremdkörper)
Röntgenuntersuchung : Nützlich zur Bestätigung und Lokalisierung des Fremdkörpers. Bei intraokularem Fremdkörper die Position mit der Comberg-Methode bestimmen.
CT-Untersuchung: Wird durchgeführt, wenn Röntgenaufnahmen schwierig sind. Ermöglicht gleichzeitig die Beurteilung orbitaler und intrakranieller Veränderungen.
Ultraschalluntersuchung: Nützlich bei Trübungen des vorderen Augenabschnitts oder Glaskörperblutungen, die eine Funduseinsicht verhindern. Wird auch zur Suche nach Fremdkörpern verwendet, die im Röntgen nicht sichtbar sind, wie Glas oder Kunststoff.
MRT-Untersuchung: Nur durchführbar, wenn eindeutig ein nichtmagnetischer Fremdkörper vorliegt. Bei Verdacht auf einen magnetischen Fremdkörper absolut kontraindiziert.
QKann ein Hornhautfremdkörper durch Augenspülung entfernt werden?
A
Augenspülung kann bei pulverförmigen oder körnigen oberflächlichen Fremdkörpern wirksam sein. Fremdkörper, die in der Hornhaut stecken oder eingedrungen sind, können jedoch nicht durch Spülung entfernt werden. Der Augenarzt muss den vorderen Augenabschnitt ausreichend mit der Spaltlampe untersuchen und dann die geeignete Behandlung wählen.
Nach Tropfanästhesie werden die folgenden Verfahren unter der Spaltlampe durchgeführt. Die Standardentfernung erfolgt mit einer sterilen Nadel oder einem Bohrer unter Oberflächenanästhesie12.
Grundtechnik der Fremdkörperentfernung
Entfernung mit Fremdkörpernadel: Die Nadel wie ein Skalpell, eine Kürette oder einen Spatel verwenden, um den Fremdkörper anzuheben und zu entfernen. Die Spitze nicht senkrecht zur Hornhaut richten.
27G-Nadelmethode: Den Fremdkörper mit einer Einweg-Injektionsnadel anheben und entfernen. Fremdkörper außer Eisenfeilspänen liegen oft nur auf der Hornhaut auf und können durch Aufnehmen entfernt werden.
Extraktion mit Pinzette: Das hintere Ende des Fremdkörpers mit einer Juwelierpinzette greifen und herausziehen. Achten Sie darauf, das umliegende Gewebe nicht zu verwirbeln.
Entfernung des Rostrings
Kürettage mit Fremdkörpernadel: Nach Entfernung des epithelialen Rostrings die im oberflächlichen Stroma verbleibenden punktförmigen Rostreste mit der Nadelspitze herauskratzen.
Kürettage mit Bohrer (Alger brush): Hinterlässt im Vergleich zur Nadeltechnik weniger Rückstände beim ersten Mal. Langsame Geschwindigkeit und leichtes Aufsetzen der Spitze verhindern übermäßiges Abschleifen.
Schrittweise Entfernung: Auch wenn eine vollständige Entfernung beim ersten Mal nicht möglich ist, kann sie nach einigen Tagen, wenn das Hornhautgewebe aufgeschmolzen ist, erneut versucht werden.
Die Entfernung erfolgt unter einem Operationsmikroskop mit einem Lidsperrer.
Inzision + Pinzettenextraktion: Die Eintrittsstelle des Fremdkörpers wird mit einem Skalpell inzidiert und der Fremdkörper mit einer Pinzette entfernt.
30G-Nadelmethode: Die Nadelspitze wird durch die Inzision um den Fremdkörper herum eingeführt und der Fremdkörper durch Anheben extrahiert.
Fremdkörper, der die Vorderkammer erreicht: Eine retrobulbäre Anästhesie wird durchgeführt, um Augenbewegungen zu unterdrücken, bevor die Entfernung erfolgt. Es gibt zwei Zugänge: von der Hornhautseite und von der Vorderkammerseite.
Vorderkammerzugang: Die Vorderkammer wird mit einer viskoelastischen Substanz aufrechterhalten, der Fremdkörper mit einer Vorderkapselpinzette in die Vorderkammer gezogen und dann durch einen Seitenport aus dem Auge entfernt.
Behandlung der Perforationswunde: Kleine frische Wunden können sich spontan verschließen. Große Wunden werden mit 10-0 Nylon genäht.
Nach der Fremdkörperentfernung ist die epitheliale Barrierefunktion der Wunde gestört, was sie anfällig für Infektionen macht.
Antibiotika: Eine antibiotische Augensalbe wird aufgetragen, und antibiotische Augentropfen werden früh postoperativ verabreicht. Die Standardversorgung nach der Entfernung umfasst Antibiotika, Gleitmittel und gegebenenfalls Zykloplegika zur Infektionsprävention sowie eine engmaschige Nachsorge bis zur Bestätigung der Epithelregeneration 12.
Natriumhyaluronat-Augentropfen: Werden ergänzend zur Regeneration und zum Schutz des Hornhautepithels eingesetzt.
Steroid-Augentropfen: Werden grundsätzlich nicht verwendet, da sie ein infektionsförderndes Milieu begünstigen und Infektionszeichen maskieren. Insbesondere nach pflanzlichen Fremdkörpern sind sie zur Vermeidung von Pilzinfektionen kontraindiziert 3.
Atropin-Augensalbe: Wird bei starker Entzündung in der Vorderkammer als entzündungshemmende Unterstützung eingesetzt.
Nachbeobachtung: In den ersten Tagen nach dem Eingriff ist eine sorgfältige Beobachtung erforderlich, bis sich ein robustes Hornhautepithel regeneriert hat und die Barrierefunktion wiederhergestellt ist. Laut der Literatur der Primärversorgung können die meisten Fälle ambulant abgeschlossen werden, wenn die richtige Beurteilung und Entfernungstechniken beherrscht werden; nur Fälle mit tiefen Fremdkörpern, Perforationen oder Infektionen sollten an einen Spezialisten überwiesen werden 26.
QIst der Bohrer oder die Fremdkörpernadel besser geeignet, um den Rostring zu entfernen?
A
Der Bohrer (Alger-Bürste) hat den Vorteil, dass beim ersten Versuch weniger Reste zurückbleiben als bei der Fremdkörpernadel. Andererseits hat er den Nachteil, dass er das Stroma zu stark abträgt. Es ist wichtig, ihn mit niedriger Geschwindigkeit zu verwenden und die Spitze nur leicht aufzusetzen. Insbesondere wenn der Rostring bis in die Pupillenzone reicht, beeinflusst der Zustand des Stromas nach der Entfernung die Sehfunktion, daher sollte die Indikation sorgfältig geprüft werden.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Wenn Eisenpartikel an der Hornhaut haften, schreitet die Oxidation in Gegenwart von Wasser und Sauerstoff voran. Nach 30 Minuten rosten sie auf dem Epithel, und nach 12 Stunden bilden sie einen zylindrischen Rostring in der Epithelschicht. Der Rost, der die Bowman-Schicht erreicht, breitet sich scheibenförmig proportional zum Volumen der Eisenpartikel aus und bildet auch direkt darunter einen zylindrischen Rostring im oberflächlichen Stroma. Nach 72 Stunden beginnen die Gewebe um den Rostring herum zu schmelzen, aber in diesem Stadium tritt normalerweise keine Infektion auf.
Es handelt sich um eine kleine weiße ringförmige Trübung, die nach der Entfernung eines eisenhaltigen Fremdkörpers im Hornhautstroma zurückbleibt. Es ist eine Eisenablagerung, die als Spur des Fremdkörpers in der Hornhaut verbleibt. In der Regel asymptomatisch und behandlungsfrei, kann sie sich im Laufe der Zeit zurückbilden.
Die durch einen Hornhautfremdkörper verursachte Störung der Epithelbarriere stellt einen Eintrittsweg für Bakterien und Pilze dar. Pflanzliche Fremdkörper haben ein besonders hohes Infektionsrisiko, da sie Mikroorganismen in das Hornhautstroma einbringen. Ohne angemessene Behandlung kann sich ein Hornhautgeschwür zu einer Iridozyklitis und dann zu einer Panophthalmitis entwickeln, wodurch die Sehfunktion erheblich beeinträchtigt wird.
Bei Glasplittern oder anderen Fremdkörpern mit geringer biologischer Reaktion, deren Entfernung schwierig ist, kann ein Belassen akzeptabel sein, wenn die Sehkraft nicht beeinträchtigt ist und keine chemischen oder physikalischen Reizsymptome auftreten. Eine Nachbeobachtung ist jedoch erforderlich.
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