Kontaktlinsenkomplikationen (KL) sind der Sammelbegriff für Hornhaut- und Bindehautschäden, die durch das Tragen von Kontaktlinsen verursacht oder ausgelöst werden. Das Spektrum reicht von asymptomatischen, geringfügigen Befunden bis hin zu schweren Fällen mit Hornhautgeschwür.
Die fünf Hauptmechanismen, über die KL Augenschäden auslösen, werden wie folgt unterteilt.
Bei der Untersuchung von CL-Komplikationen ist es wichtig, anhand der Hornhautbefunde auf die Ursache zu schließen und diese zu beseitigen. Die Ursache, Heilungsdauer, das Vorhandensein von Folgeerscheinungen und die Notwendigkeit eines CL-Wechsels sollten individuell erläutert und eine angemessene Behandlung durchgeführt werden.
Die wichtigsten subjektiven Symptome von CL-Komplikationen sind die folgenden.
Wenn Hyperämie (Rötung), Augenausfluss und Schmerzen alle gleichzeitig auftreten, besteht die Möglichkeit einer Hornhautinfektion, was besondere Aufmerksamkeit erfordert.
Alle CL verringern die Hornhautsensibilität (Hypoästhesie). Aufgrund der verminderten Sensibilität bemerken CL-Träger möglicherweise Frühsymptome einer Hornhautschädigung nur schwer.
Durch die Musterklassifikation von Fluorescein-Färbebefunden nach Ausdehnung (punktförmig, flächig, linear) und Tiefe (SPK, Hornhauterosion, Hornhautulkus) lässt sich die Ursache leichter ableiten.
3-Uhr-9-Uhr-Färbung (HCL)
Lokalisation: Begrenzt auf die 3-Uhr- und 9-Uhr-Position des Limbus
Ursache: Die HCL bewegt sich beim Lidschlag etwa 2 mm auf und ab, was beim Einsaugen von Tränenflüssigkeit von den 3-Uhr- und 9-Uhr-Positionen zu lokaler Trockenheit führt
Verlauf: Leichte Fälle heilen innerhalb von 3–5 Tagen ab. Bei Fortschreiten zu Erosionen dauert es etwa eine Woche, und es können Hornhauttrübungen zurückbleiben
Smiley-förmige Punktkeratitis (SCL)
Lokalisation: Unterer Pupillenbereich (entspricht der Form eines lächelnden Mundes)
Ursache: Tritt bei Patienten mit vorbestehendem Trockenen Auge aufgrund verminderter Tränenflüssigkeit unter der Linse auf
Verlauf: Behandlung mit künstlichen Tränen. Frühzeitiges Entfernen der Linse am Abend wird empfohlen
Diffuse Punktkeratitis (HCL/SCL)
Lokalisation: Nahezu gleichmäßig über die gesamte Hornhaut
Ursache: Sauerstoffmangel durch das Tragen von Kontaktlinsen. Verschmutzte Linsen verursachen mechanische Reizung und verschlimmern den Zustand
Verlauf: Heilung innerhalb von 4–5 Tagen nach Absetzen der Kontaktlinsen und Behandlung mit Augentropfen
Weitere Muster punktförmiger Läsionen sind die folgenden:
| Muster | Ursache | Merkmale |
|---|---|---|
| Donutförmige Punktkeratitis | Farbstofffreisetzung von farbigen Kontaktlinsen / SiHy+PHMB | Weniger zentral, konzentriert sich auf die Peripherie |
| Big-Mouth-oberflächliche punktförmige Keratopathie | Sauerstoffmangel bei Prismenballast-KL | Lokalisation auf die unteren zwei Drittel der Hornhaut |
| Ringförmige Anfärbung | Unverträglichkeit von SiHy und Pflegemittel | Seit 2010 stark rückläufig |
Entfernen Sie die KL sofort. Bei leichten Schmerzen ohne Sehverschlechterung können Sie das Tragen bis zum nächsten Tag aussetzen und abwarten. Bei Rötung, Sekretion oder starken Schmerzen kann jedoch eine infektiöse Keratitis vorliegen; suchen Sie umgehend einen Augenarzt auf. Entsorgen Sie die entfernten KL nicht, sondern bringen Sie sie zur Ursachenabklärung zur Untersuchung mit.
Das Tragen von CL ist einer der größten Risikofaktoren für mikrobielle Keratitis. Zu den Erregern gehören Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken, Streptokokken und Serratia. Es wird berichtet, dass 88 % der Patienten mit Acanthamoeba-Keratitis (AK) CL-Träger waren.
Tagesdispositionslinsen erfordern keine Linsenpflege, bergen kein Risiko der Behälterkontamination und minimieren die Ansammlung von Proteinablagerungen. Daher treten Riesenpapillenkonjunktivitis und pflegemittelbedingte Komplikationen seltener auf. Allerdings können trockenheitsbedingte Smile-Mark-förmige punktförmige Superfizialkeratopathie und Komplikationen durch nächtliches Tragen auch bei Tageslinsen auftreten.
Zur Diagnose von kontaktlinseninduzierten Hornhautschäden ist die Spaltlampenmikroskopie unerlässlich. Bei HCL-tragenden Augen ist es wichtig, vor dem Anfärben mit Fluorescein die Verschmutzung und Benetzbarkeit der Linsenoberfläche zu beobachten. Wenn die Linsenoberfläche austrocknet, werden Verunreinigungen sichtbar.
Nützlich zur Beurteilung des Musters von Epitheldefekten. Die Ursache kann anhand der Lokalisation, Morphologie und Ausdehnung der Färbung abgeschätzt werden.
Ein akutes epitheliales Ödem kann fälschlicherweise als vollständiger Epitheldefekt diagnostiziert werden. Selbst ohne Epitheldefekt können die Tight Junctions geschwächt sein und Fluorescein eindringen lassen, sodass die gesamte Hornhaut 10 Minuten nach der Färbung wie angefärbt erscheinen kann.
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostischer Schlüsselpunkt |
|---|---|
| Superiore limbische Keratokonjunktivitis | Auch das Bindehautepithel ist angefärbt |
| Infektiöses Hornhautulkus | Bestätigung durch Kulturuntersuchung |
| Herpes-simplex-Keratitis | Dendritisches Ulkus. Pseudodendritische Ulzera sind CL-assoziiert |
Bei der Differenzierung zwischen SEALs und superiorer limbischer Keratokonjunktivitis (SLK) ist der Unterschied, dass bei der SLK auch das Bindehautepithel mit Fluorescein angefärbt wird. Eine pseudodendritische Keratitis tritt bei festsitzenden HCL auf und ähnelt dem dendritischen Ulkus der Herpeskeratitis, da sich die Enden der linearen Läsionen in zwei oder mehr Äste aufteilen.
Das Absetzen der CL und die Beseitigung der Ursache sind grundlegend. Aus den Hornhautbefunden wird die Ursache abgeleitet, und die Heilungsdauer, das Vorhandensein von Folgeerscheinungen und die Notwendigkeit eines CL-Wechsels werden individuell erklärt.
Nach der Heilung wird die CL je nach Ursache gewechselt. Bei der 3- und 9-Uhr-Anfärbung ist der Wechsel zu SCL, bei SEALs die Wahl einer sicheren SCL und bei der Smiley-Mark-punktuellen oberflächlichen Keratopathie der Wechsel zu einer silikonhaltigen Hydrogel-Linse mit hohem Wassergehalt wirksam.
Die Behandlung erfolgt durch Absetzen der CL und Gabe von antibiotischen + niedrig dosierten steroidalen (0,1 % Fluorometholon) Augentropfen. Da Infiltratherde als Trübung zurückbleiben können, ist der Einsatz von Steroiden wünschenswert; bei zu erwartender schlechter Compliance wird jedoch mit NSAID-Augentropfen beobachtet.
Keine Sehbedrohung
Indikation: Kleines nicht-zentrales Ulkus mit Infiltrat ≤2 mm und ≥3 mm von der Sehachse entfernt
Behandlung: Empirische Therapie mit Fluorchinolon-Augentropfen
Sehbedrohung vorhanden
Indikation: Infiltrat >2 mm, <3 mm von der Sehachse entfernt oder Verschlechterung 48 Stunden nach Therapiebeginn
Behandlung: Durchführung einer Hornhautkultur + Gramfärbung, Beginn mit Vancomycin + verstärkten Tobramycin-Augentropfen stündlich. Wechsel des Medikaments je nach Kulturergebnis
Das sofortige Absetzen der CL ist zwingend erforderlich. Als Erreger sind Pseudomonas aeruginosa und Staphylokokken häufig. Bei Acanthamoeba-Keratitis wird eine Kombinationstherapie mit Polyhexamethylenbiguanid, Propamidin-Isethionat u. a. durchgeführt.
Grundlage sind das Absetzen der CL oder der Wechsel zu Tageslinsen. 0,1 % Fluorometholon wird 4-mal täglich für 1–2 Wochen angewendet. Auch nach Besserung der Symptome tritt bei Rückkehr zur ursprünglichen Linse häufig ein Rezidiv auf, sodass ein Wechsel des CL-Typs wünschenswert ist.
Bei Verwendung von BCL zur Schmerzlinderung bei mikrozystischer und bullöser Keratopathie gelten dünne Linsen mit hohem Wassergehalt und hohem Dk-Wert als sicher2). Zur Vorbeugung von Sekundärinfektionen wird die begleitende Anwendung eines prophylaktischen Breitbandantibiotikums empfohlen2). BCL stellen keine langfristige Lösung für ein Hornhautödem dar2).
Silikon-Hydrogel-Linsen bieten im Vergleich zu herkömmlichen HEMA-Linsen eine drastisch verbesserte Sauerstoffdurchlässigkeit, wodurch hypoxiebedingte Komplikationen erheblich reduziert wurden. Aufgrund der Materialhärte können jedoch SEALs auftreten, und bei Unverträglichkeit mit bestimmten Pflegemitteln wurde eine donutförmige punktförmige oberflächliche Keratopathie berichtet. Bei jeder Kontaktlinse sind angemessene Pflege und regelmäßige Kontrolluntersuchungen wichtig.
Kontaktlinsen schränken die Sauerstoffversorgung der Hornhaut aus der Atmosphäre ein. Bei Linsen mit niedriger Sauerstoffdurchlässigkeit (Dk/t) nimmt der anaerobe Stoffwechsel des Hornhautepithels zu, und der Anstieg des osmotischen Drucks durch Laktatanreicherung führt zu einem Epithelödem. In der Ära der PMMA-Linsen war ein zentrales kreisförmiges Trübungsödem (central circular clouding) des Hornhautepithels alltäglich.
Bei den bis etwa 1990 vorherrschenden konventionellen HEMA-SCL trat aufgrund von Sauerstoffmangel häufig ein akutes Epithelödem auf. Heute sind jedoch Silikon-Hydrogel-Linsen mit hohem Dk-Wert vorherrschend, wodurch hypoxische Schäden zurückgegangen sind.
Ein chronischer Sauerstoffmangel induziert Hornhautneovaskularisation. Die Neovaskularisation bei Langzeitträgern kann einen zugrunde liegenden Limbusstammzellmangel widerspiegeln.
Die Reibung zwischen Kontaktlinse und Augenoberfläche beim Lidschlag verursacht Epithelschäden. Bei HCL bewegt sich die Linse bei jedem Lidschlag etwa 2 mm auf und ab und saugt Tränenflüssigkeit von den 3- und 9-Uhr-Positionen ein. Dabei trocknet die Tränenflüssigkeit an diesen Stellen aus und es entsteht eine punktförmige oberflächliche Keratopathie. Kommt mechanische Reizung durch den Linsenrand hinzu, kann dies zu einer Hornhauterosion oder einem Hornhautinfiltrat fortschreiten.
Bei SCL kann die Reibung zwischen Oberlid und CL-Oberfläche zu einer Lid-Wiper-Epitheliopathie (LWE) oder zu SEALs führen. SEALs treten an der Stelle auf, an der das Oberlid auf die CL drückt, und sind besonders wahrscheinlich, wenn die hornhautseitige Oberfläche der Linse unregelmäßig ist.
Chronische mechanische Reizung durch das Tragen von Kontaktlinsen und bakterielle Endotoxine lösen eine Immunreaktion aus, die zu sterilen Infiltraten führt. Häufig sind unzureichend desinfizierte weiche Kontaktlinsen oder Biofilme im Linsenbehälter die Ursache.
Bei der riesenpapillären Konjunktivitis ist eine Typ-I-Allergiereaktion gegen auf der Kontaktlinsenoberfläche abgelagerte Proteine beteiligt. Der ständige Kontakt und die Reizung der oberen tarsalen Konjunktiva durch die Linse führen zu Entzündung und Bildung von Riesenpapillen.
Die Biofilmbildung im Linsenbehälter ist ein wichtiger Risikofaktor für infektiöse Keratitis. Bakterien im Biofilm sind gegenüber Desinfektionsmitteln hochresistent, sodass der regelmäßige Austausch des Linsenbehälters entscheidend für die Prävention ist.
