Die Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) ist eine chronische, diffuse Funktionsstörung der Meibom-Drüsen. Die japanische MGD-Arbeitsgruppe (2010) definierte sie als „einen Zustand, bei dem die Funktion der Meibom-Drüsen aufgrund verschiedener Ursachen diffus beeinträchtigt ist und mit chronischen Beschwerden einhergeht“ 4). In den letzten Jahren wurde MGD als Hauptursache des evaporativen trockenen Auges identifiziert, und es wurden Leitlinien veröffentlicht, die Diagnose, Untersuchung und Behandlung umfassend darstellen 3).
International wird die Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) vom International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction (IWMGD 2011) als „chronische diffuse Anomalie, gekennzeichnet durch Verstopfung der Endausführungsgänge und/oder qualitative und quantitative Veränderungen des Drüsensekrets“ definiert 1), 10). Auch im TFOS DEWS III (2025) wird MGD als Hauptfaktor für das Trockene Auge eingestuft, und Behandlungen wie Warmkompressen, Lidhygiene, IPL und Low-Level-Laser sind in den Management-Algorithmus integriert 8). Die japanische Trockene-Auge-Forschungsgesellschaft hat die „Leitlinie zur Diagnose und Behandlung des Trockenen Auges“ (2019) erstellt und betont MGD als Ursache des verdunstungsbedingten Trockenen Auges 9).
Die Meibom-Drüsen sind eine Art großer Talgdrüsen, die in den Tarsalplatten der Augenlider liegen. Bei der Beobachtung mit nicht-kontaktierender Meibographie weist ein normales Auge 25–30 Drüsen im Oberlid und 15–20 im Unterlid auf 5). Jede Drüse besitzt zahlreiche Azini, die von einem zentralen Ausführungsgang abzweigen, und die Azinus-Epithelzellen (Meibozyten) produzieren Meibum im Modus der holokrinen Sekretion. Meibum enthält über 100 Lipidarten (hauptsächlich Wachsester, Cholesterinester, polare Phospholipide und Sphingolipide) und über 90 Proteine, bildet die äußerste Lipidschicht des Tränenfilms und verhindert die Verdunstung der wässrigen Schicht, senkt die Oberflächenspannung und erhält die Ausbreitung des Tränenfilms 1). Die Lipidschichtdicke (LLT) beträgt normalerweise 60–100 nm und wird bei MGD dünner 1).
In einer japanischen populationsbasierten Studie (Teilnehmer im Alter von 6–96 Jahren) ergab sich folgende altersspezifische MGD-Prävalenz 3):
| Altersgruppe | MGD-Prävalenz |
|---|---|
| ≤19 Jahre | 0% |
| 20–29 Jahre | 11,8% |
| 30–39 Jahre | 5,6% |
| 40–49 Jahre | 21,6% |
| 50–59 Jahre | 32,8% |
| 60er | 41,9 % |
| 70er | 48,4 % |
| 80er | 63,9 % |
Viele Studien zeigen, dass MGD mit zunehmendem Alter häufiger auftritt und sich verschlimmert. Geschlechtsspezifisch tritt sie häufiger bei Männern und postmenopausalen Frauen auf3). Eine Studie von Arita et al. mit nicht-invasiver Meibographie berichtete, dass etwa 86 % der Patienten mit trockenem Auge eine MGD aufweisen5). Auch ethnische Unterschiede wurden festgestellt: Bei Asiaten wird eine höhere Prävalenz (3,5–19,9 %) als bei Kaukasiern berichtet1). In Japan schätzt die Trockenes-Auge-Forschungsgruppe, dass es einschließlich der latenten Patienten mehrere zehn Millionen Patienten gibt, und es ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in der täglichen Praxis3).
Die Klassifikation der MGD durch die japanische MGD-Arbeitsgruppe ist wie folgt4):
Klinisch überwiegt der sekretionsverminderte Typ, wobei die obstruktive MGD (oMGD) am häufigsten ist. Die Hauptpathologie der sekretionsverminderten MGD wird als „Hyperkeratose des Gangepithels und Atrophie der Azini“ beschrieben 3). Bei der atrophischen MGD sind die Azini diffus atrophiert; es werden sowohl eine sekundäre Obstruktion als auch eine primäre Azinuszellschädigung als Mechanismen diskutiert.
Der sekretionsvermehrte Typ der MGD umfasst die seborrhoische Meibomdrüsenentzündung (seborrheic MGD: sMGD), die auch im Gegensatz zur obstruktiven Meibomdrüsenentzündung gesehen wird. Bei leichtem Druck auf die tarsale Platte des Oberlids tritt bei Gesunden klares Meibum aus, während bei der seborrhoischen MGD die Sekretion abnormal erhöht ist und entlang des Unterlidrands Schaumbildung in der Tränenflüssigkeit auftritt. Zu den verwandten Erkrankungen gehören die hintere Blepharitis, die Meibomdrüsenentzündung und die meibomitisbedingte Keratokonjunktivitis (MRKC), deren konzeptionelle Einordnung wichtig ist 3).
International wird nach IWMGD 2011 zwischen einem sekretionsarmen (low-delivery) und einem sekretionsreichen (high-delivery) Typ unterschieden, wobei der obstruktive Typ beim sekretionsarmen am häufigsten ist 1).
MGD ist die häufigste Ursache für das evaporative trockene Auge. Eine verminderte Funktion der Meibomdrüsen führt zu einer Ausdünnung der Lipidphase des Tränenfilms, was die Verdunstung der Tränenflüssigkeit erhöht, den osmotischen Druck der Tränen steigert und eine Entzündung der Augenoberfläche verursacht. MGD kann zu trockenem Auge und chronischen Augenunannehmlichkeiten führen.
Bei MGD werden die folgenden subjektiven Symptome sorgfältig erfragt 3).
Ein klebriges Gefühl, das als „festsitzend“ beschrieben wird, ist ebenfalls charakteristisch4). Die Symptome sind morgens oft stärker ausgeprägt, und es kann zu Schwankungen der Sehfunktion kommen. Allerdings wurden bislang keine spezifischen subjektiven Symptome identifiziert, die eine MGD von anderen Augenoberflächenerkrankungen unterscheiden3). Zur Bewertung subjektiver Symptome wird häufig der OSDI-Fragebogen (Ocular Surface Disease Index) verwendet. MGD-Symptome beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich und verursachen nicht nur Augenreizungen, sondern auch eine verminderte Sehfunktion. Daher ist es wichtig, den Grad der Beeinträchtigung im Alltag systematisch zu erfassen1).
Für die MGD-Diagnose sind vier Befunde hilfreich: Verschluss der Meibom-Drüsenöffnungen, erweiterte Lidrandgefäße, Verschiebung der mukokutanen Übergangszone und Unregelmäßigkeiten des Lidrandes3).
Lidrandbefunde
Verschluss der Öffnungen: Plugging (Pfropfen), Pouting (spitze Erhebungen um die Öffnung), Ridge (dammartige Struktur, die mehrere Öffnungen bedeckt).
Erweiterte Lidrandgefäße: Kapillarerweiterungen und Teleangiektasien um die Öffnungen.
Verschiebung der mukokutanen Übergangszone (MCJ): Abweichung nach vorne oder hinten. Leicht mit Fluorescein-Färbung zu beobachten.
Unregelmäßigkeiten des Lidrandes: Unebenheiten der Linie, die mit der Hornhaut in Kontakt kommt.
Beurteilung der Meibom-Drüsen
Meibum-Beschaffenheit: Normalerweise klares Öl. Bei MGD trübe, körnig oder zahnpastartig.
Shimazaki-Klassifikation: Beurteilung der Auspressbarkeit bei mäßigem Daumendruck in Grad 0–3, Grad 2 oder höher gilt als abnormal.
Meibographie: Beobachtung von Drüsenverlust (Dropout), Verkürzung und Verkrümmung mit einer Infrarotkamera.
Verdünnung der Lipid-Tränenschicht: Die Lipid Layer Thickness (LLT) kann mit einem Interferometer beurteilt werden.
Der Meibum-Grad nach Shimazaki wird wie folgt in vier Stufen bewertet4), 12).
Die von Arita et al. 2008 entwickelte nichtkontaktierende Meibographie ist ein minimalinvasives Gerät, das lediglich einen Infrarot-Transmissionsfilter (700–850 nm) und eine kleine Infrarot-CCD-Kamera an der Spaltlampe anbringt 5), 11). Infrarotlicht durchdringt die Tarsalplatte und wird von der Meibum reflektiert, sodass die Meibom-Drüsen als hyperreflektiv (weiß) erscheinen. Bei MGD-Patienten zeigen sich verschiedene Befunde wie Drüsenverlust (Dropout), Verkürzung, Schlängelung, fleckige Veränderungen und Erweiterungen 5).
Der Grad des Drüsenverlusts wird nach dem Arita-Meiboscore in folgende vier Stufen eingeteilt 5):
| Meiboscore | Drüsenverlustfläche |
|---|---|
| Grad 0 | Kein Verlust |
| Grad 1 | Weniger als 1/3 der Gesamtfläche |
| Grad 2 | 1/3 bis 2/3 |
| Grad 3 | Mehr als 2/3 |
Bei Kontaktlinsenträgern wird berichtet, dass die Meibom-Drüsen-Ausfälle häufiger sind als bei Nichtträgern. Je länger die Tragedauer, desto auffälliger sind die Veränderungen, und sie werden sowohl bei weichen als auch bei harten Kontaktlinsen beobachtet16).
Folgende Faktoren sind mit der Entstehung von MGD verbunden3):
Alter und hormonelle Faktoren
Augenfaktoren und äußere Faktoren
Systemische Erkrankungen
Demodex-Infektion
Demodex folliculorum parasitiert an den Wimpernwurzeln, Demodex brevis in den Meibom-Drüsen und Talgdrüsen1). Die Parasitenrate steigt mit dem Alter und erreicht bei über 70-Jährigen 100%1). In einer Kohortenstudie mit 150 Fällen wurde Demodex bei 90% der Patienten mit vorderer Blepharitis und bei 60% der MGD-Patienten nachgewiesen1). D. folliculorum schädigt direkt die Basalzellen der Haarfollikel und verursacht eine reaktive Hyperkeratose, die zylindrische Schuppen bildet. D. brevis blockiert physisch die Meibom-Drüsen und induziert eine Granulomreaktion, die die Entstehung von Hagelkörnern fördert1). Demodex wirkt auch als Vektor für Bakterien, löst Entzündungen aus und kann bei Patienten mit Rosazea eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion hervorrufen1). Zhang et al. berichteten über einen 46-jährigen Mann mit MGD, bei dem trotz geringer äußerer Befunde 15 Demodex brevis im exprimierten Meibum gefunden wurden, und zeigten die Nützlichkeit der direkten Mikroskopie des Meibums6).
Das Tragen weicher Kontaktlinsen gilt als einer der Risikofaktoren für MGD. Durch die mechanische Reibung beim Blinzeln können die Meibom-Drüsen verkürzt werden, ausfallen und die Öffnungen verstopfen. MGD kann auch eine Ursache für Kontaktlinsenunverträglichkeit sein, und die Behandlung von MGD kann den Tragekomfort verbessern.
Die von der japanischen MGD-Arbeitsgruppe 2010 vorgeschlagenen Diagnosekriterien für sekretionsreduziertes MGD erfordern, dass alle drei folgenden Punkte positiv sind4). Diese Kriterien werden in Japan weitgehend verwendet3).
| Punkt | Inhalt |
|---|---|
| 1. Subjektive Symptome | Augenbeschwerden, Fremdkörpergefühl, Trockenheitsgefühl, Druckgefühl usw. |
| 2. Auffälligkeiten im Bereich der Öffnungsränder | Mindestens eines der folgenden Kriterien positiv: Gefäßerweiterung, Verschiebung der mukokutanen Übergangszone, Unregelmäßigkeit des Lidrandes |
| 3. Anzeichen einer Öffnungsverlegung | Vorliegen von Verlegungszeichen wie Plugging/Pouting/Ridge und gleichzeitig verminderte Drüsensekretion (Shimazaki-Grad ≥2) |
Zur Beurteilung einer MGD werden die folgenden Untersuchungen kombiniert3).
Konfokale Mikroskopie, Messung der Tränenverdunstung, entzündliche Biomarker in der Tränenflüssigkeit, bakteriologische Untersuchungen und biochemische Analysen des Meibums haben derzeit alle nur einen begrenzten Stellenwert als Routineuntersuchungen3). Erhöhte IL-1α-, IL-1β- und MMP-9-Spiegel in der Tränenflüssigkeit sind pathophysiologisch relevant, aber aufgrund fehlender Standardisierung von Geräten und Bedingungen noch nicht klinisch anwendbar1).
In der ambulanten Praxis in Japan wird empfohlen, die nicht-kontakt Meibographie in den Arbeitsablauf der Spaltlampe zu integrieren 5).
Die gesamte Untersuchung ist normalerweise innerhalb von 3–5 Minuten abgeschlossen und stellt eine geringe Belastung für den Patienten dar. Die Meibographie dient als visuelles Feedback für den Patienten und trägt zur Steigerung der Therapiemotivation bei 5).
Bei der Behandlung von MGD gibt es keine einzelne Goldstandard-Therapie; ein stufenweiser und kombinierter Ansatz ist grundlegend 1,3). Die japanischen Leitlinien zur Diagnose und Behandlung des Trockenen Auges von 2019 betrachten MGD als Hauptursache für das verdunstungsbedingte Trockene Auge und empfehlen einen Behandlungsalgorithmus mit warmen Kompressen und Lidhygiene als Erstlinientherapie 9). Der TFOS DEWS III Management- und Therapiebericht (2025) schlägt ein stufenweises Management vor, das warme Kompressen, In-Office-Gerätebehandlungen, IPL, Low-Level-Lichttherapie (LLLT), Lidscrub, Anti-Demodex-Therapie und Blepharoexfoliation kombiniert 8).
Konservative Behandlung (Erstlinientherapie)
Warme Kompressen: Erhöhen die Lidtemperatur über den Schmelzpunkt des Meibums, um die Sekretion zu fördern. Es wird empfohlen, zweimal täglich für mindestens 5 Minuten handelsübliche warme Augenmasken zu verwenden.
Lidhygiene: Reinigen Sie den Lidrand mit einem angefeuchteten Wattebausch oder handelsüblichen Reinigungsmitteln. Tägliche Anwendung ist die Regel.
Meibum-Expression: Verwendung einer Arita-Meiobomdrüsen-Pinzette in Abständen von 10 Tagen bis 1 Monat als ambulante Behandlung. Besonders geeignet bei obstruktiver MGD.
Künstliche Tränen: Zur Tränenersatz und Befeuchtung der Augenoberfläche.
Medikamentöse Behandlung (Beachten Sie die Kostenübernahme)
Azithromycin-Augentropfen: Verbessern subjektive Symptome, Lidrandbefunde und den Meibum-Grad. Bei isolierter MGD nicht erstattungsfähig, aber bei Blepharitis zugelassen 17).
Orale Tetrazykline: Nicht erstattungsfähig. Üblich ist Doxycyclin 100 mg zweimal täglich, mit Dosisreduktion über 3–4 Monate.
Kortikosteroid-Augentropfen: In Japan nur bei gleichzeitiger Blepharitis erstattungsfähig. Kurzzeitige Anwendung von z. B. 0,1 % Fluorometholon.
Orale Omega-3-Fettsäuren: In Japan als Nahrungsergänzungsmittel eingestuft, nicht erstattungsfähig.
| Behandlungsmethode | Klinische Einordnung | Kostenübernahme in Japan |
|---|---|---|
| Warmkompresse | Basistherapie | Anwendung |
| Lidreinigung | Unterstützung der Basistherapie | Anwendung |
| Meibum-Expression | Erwägung bei obstruktiver MGD | Augenbehandlung |
| Diquafosol-Augentropfen | Wird bei isolierter MGD in der Regel nicht durchgeführt. Bei begleitendem trockenem Auge kann eine Besserung erwartet werden. | Bei isolierter MGD nicht zugelassen |
| Azithromycin-Augentropfen | Erwägung zur Verbesserung von Symptomen und Meibum-Befunden | Bei isolierter MGD nicht zugelassen, bei Blepharitis Wirksamkeit und Zulassung vorhanden17) |
| Steroid-Augentropfen | Kurzzeitige Kombination bei Blepharitis | Nur bei Blepharitis |
| Cyclosporin A-Augentropfen | Bei isolierter MGD in der Regel nicht durchgeführt | Nicht zugelassen |
| Orale Omega-3-Fettsäuren | Als Begleittherapie erwägen | Nahrungsergänzungsmittel |
| Orale Antibiotika | Bei starker Entzündung erwägen | Nicht zugelassen |
| IPL | In spezialisierten Zentren nach Indikationsprüfung erwägen | Zulassung und Kostenerstattung prüfen |
| Thermal Pulsation | Indikation in spezialisierten Einrichtungen prüfen | Nicht erstattungsfähig |
| Probing | Invasiv, wird in der Regel nicht durchgeführt | Nicht erstattungsfähig |
Intense Pulsed Light (IPL)-Therapie: Breitbandiges, hochenergetisches Nicht-Laserlicht (500–1200 nm) wird auf die Augenlidregion appliziert1), 8). Die Lichtenergie wird von Oxyhämoglobin in den Hautblutgefäßen absorbiert, erzeugt Wärme und induziert thermische Koagulation abnormaler Gefäße, Reduktion von Bakterien, Beseitigung von Demodex, Verflüssigung des Meibum, Unterdrückung des Epithelumsatzes, Aktivierung von Fibroblasten und Förderung der Kollagensynthese1). Eine RCT mit 88 Augen zeigte nach drei Sitzungen (im Abstand von 4 Wochen) eine signifikante Abnahme von IL-17α und IL-6 in der Tränenflüssigkeit1). Mehrere RCTs belegen Verbesserungen von Symptomen, Lidrandbefunden, Meibum-Grad, Tränenfilmaufrisszeit (BUT) und Hornhautepithelschäden. Vor Anwendung sollte der Zulassungs- und Erstattungsstatus in Deutschland geprüft werden. Nebenwirkungen wie Lidrötung und -schwellung treten in bis zu 13% der Fälle auf, sind jedoch mild und reversibel1).
Thermal Pulsation Therapy (z. B. LipiFlow): LipiFlow® (TearScience) ist ein Vectored Thermal Pulsation (VTP)-Gerät, das gleichzeitig 42,5°C Erwärmung von der Bindehautseite und pulsierende Kompression von distal nach proximal von der äußeren Lidseite über 12 Minuten appliziert1). Es ist das einzige Gerät, das Wärme direkt auf die innere Oberfläche der Meibom-Drüsen bringt und die Temperatur des Oberlids von 36,9°C auf 41,1°C und des Unterlids von 37,0°C auf 42,0°C erhöht1). Eine einzige Behandlung verbessert den Meibum-Sekretionsscore, OSDI, SPEED und TBUT signifikant nach einem Monat, und Langzeitergebnisse über 3 Jahre wurden berichtet1). Eine RCT mit 400 Augen zeigte, dass eine einmalige LipiFlow-Behandlung einer zweimal täglichen 10-minütigen Warmkompresse plus Lidhygiene signifikant überlegen war; nach 12 Monaten benötigten 86% keine weitere Behandlung1). Im Vergleich zu einer 3-monatigen oralen Doxycyclin-Therapie wurde eine gleichwertige oder bessere Wirkung bestätigt1). Der neuartige halbtransparente Aktivator (Activator Clear) erleichtert die Positionierung und ermöglicht eine Behandlungsabschlussrate von 100%2). In Deutschland nicht erstattungsfähig. Ein ähnliches Gerät, MiBo Thermoflo®, erwärmt mit einem externen Paddel auf 42,2°C, hat aber einen geringeren Effekt auf die Lidtemperatur1).
Intraductales Probing: Ein Maskin-Probe (schrittweise von 1 mm auf 4/6 mm) wird in den verschlossenen Gang eingeführt, um ihn physikalisch zu öffnen 1). In einer Kohorte von 25 Patienten zeigten 96 % eine sofortige Symptomverbesserung, aber in einer RCT mit 49 Patienten war die Verbesserung objektiver Befunde begrenzt 1). Da es invasiv ist und nur geringe objektive Verbesserungen bringt, wird es in der Regel nicht durchgeführt 3).
Die wichtigsten ambulant durchgeführten Eingriffe sind wie folgt:
Tetrazykline: Doxycyclin und Minocyclin sind lipophiler als Tetracyclin und reichern sich in niedrigen Dosen im Augengewebe und in den Lidern an 1). Sie werden hauptsächlich wegen ihrer entzündungshemmenden (nicht antibakteriellen) Wirkung eingesetzt und regulieren Entzündungen durch Hemmung von MMP-8, MMP-9, TNF-α, Lipaseproduktion und freien Fettsäuren 1). Eine RCT mit 60 Patienten berichtete, dass die Minocyclin-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikante Verbesserungen aller klinischen Parameter sowie von IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α und IL-12p70 zeigte 1), 13). Nebenwirkungen sind Photosensibilität und gastrointestinale Symptome; kontraindiziert bei Schwangeren und Kindern 14).
Azithromycin: Ein Makrolid, das an die 23S rRNA der 50S ribosomalen Untereinheit bindet und die bakterielle Proteinsynthese hemmt. Zusätzlich zur antibakteriellen Wirkung unterdrückt es die Expression von NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α und MMP-9 und induziert das entzündungshemmende TGF-β11). Als Augentropfen wird eine 1%ige Formulierung (AzaSite®, USA) verwendet, und es wird über einen therapeutischen Effekt berichtet, der nach kurzer Gabe bis zu 3 Monate anhält. Orale Azithromycin-Regime umfassen 500 mg für 3 Tage in 3 Zyklen (im Abstand von 7 Tagen) oder 1 g einmal wöchentlich für 3 Wochen, jedoch besteht ein Risiko einer QT-Verlängerung, sodass bei Patienten mit Herzerkrankungen Vorsicht geboten ist1).
Cyclosporin A 0,05% Augentropfen: In den USA als Restasis® für das Tränenmangel-Syndrom des trockenen Auges zugelassen. Es hemmt die IL-2-Produktion von T-Zellen und entfaltet eine entzündungshemmende Wirkung1). Die Wirksamkeit bei alleiniger MGD ist begrenzt, und eine Monotherapie wird in der Regel nicht durchgeführt3).
Lifitegrast 5,0% Augentropfen: Ein LFA-1-Antagonist, der von der US-amerikanischen FDA für das trockene Auge zugelassen ist. Spezifische Evidenz für MGD ist nicht etabliert1).
Orale Omega-3-Fettsäuren: Die Supplementierung von EPA/DHA verändert die Fettsäurezusammensetzung des Meibum1). In der DREAM-Studie (n=499) wurde 2018 berichtet, dass es zwischen der Omega-3-Gruppe und der Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede bei OSDI, Schirmer und BUT gab, die Evidenz ist widersprüchlich1). In Japan wird es als Nahrungsergänzungsmittel betrachtet, daher wird eine unterstützende Anwendung in Betracht gezogen3).
Der Befall mit Demodex-Milben nimmt mit dem Alter zu und erreicht bei über 70-Jährigen 100%1). Demodex folliculorum parasitiert an den Wimpernwurzeln, Demodex brevis in den Meibom-Drüsen und Talgdrüsen; ersteres verursacht eine reaktive Hyperkeratose und bildet zylindrische Schuppen (cylindrical dandruff), letzteres verursacht Drüsenobstruktion und Granulombildung1).
Teebaumöl (TTO: aus Melaleuca alternifolia) ist wirksam zur Entwurmung1). Ein spezifisches Protokoll verwendet einmal wöchentlich 50% TTO Lid Scrub in der Klinik und täglich 10% TTO zu Hause für einen Monat, wobei eine Reduktion der Lidrandentzündung, eine Abnahme von IL-1β und IL-17 in der Tränenflüssigkeit sowie eine Verbesserung der okulären Oberflächensymptome berichtet wurden1). Der Hauptwirkstoff von TTO gegen Milben ist Terpinen-4-ol, und kommerzielle Produkte wie Cliradex® sind verfügbar1). Es gibt auch Berichte, dass orales Ivermectin (200 μg/kg als Einzeldosis an Tag 0 und Tag 7) die Demodex-Zahl, den Schirmer-Test und die Tränenfilmaufreißzeit (BUT) bei therapierefraktärer hinterer Blepharitis verbessert1).
Zhang et al. berichteten über einen Fall eines 46-jährigen Mannes mit MGD, bei dem äußerlich kaum Befunde vorlagen und Demodex in der Wimpernzupfuntersuchung nicht nachgewiesen wurde. Nach Lidranddesinfektion wurden direkt 15 D. brevis im ausgepressten Meibum gefunden, und die Symptome besserten sich durch TTO Lid Scrub 6). Dies ist ein wichtiger Fall, der zeigt, dass die direkte Mikroskopie des Meibums nützlich für den Demodex-Nachweis ist.
Nach den Diagnosekriterien der japanischen MGD-Arbeitsgruppe von 2010 müssen alle drei folgenden Punkte positiv sein: (1) subjektive Symptome wie Augenunbehagen, (2) abnorme Befunde um die Drüsenöffnungen (mindestens eines der folgenden: Gefäßerweiterung, Verschiebung der Schleimhaut-Haut-Grenze, Unregelmäßigkeit des Lidrandes), (3) Anzeichen einer Verstopfung der Drüsenöffnungen (sowohl Plugging als auch ein reduzierter Ausdruck von mindestens Grad 2 nach Shimazaki). Als ergänzende Untersuchungen sind Meibographie und Meibum-Beobachtung ebenfalls nützlich.
Befeuchten Sie ein sauberes Handtuch, erwärmen Sie es in der Mikrowelle oder verwenden Sie eine handelsübliche warme Augenmaske für 5–10 Minuten auf beiden Augen. Es ist wichtig, die Lidtemperatur bei etwa 40 °C zu halten; beachten Sie, dass heiße Handtücher durch Verdunstungskälte schnell abkühlen. Zweimal täglich für mindestens 5 Minuten ist die Richtlinie. Nach dem Erwärmen kann eine sanfte Lidmassage den Abfluss des verflüssigten Meibums fördern.
Das Hauptpathologie der hyposekretorischen MGD wird als „Hyperkeratose des Gangepithels und Atrophie der Azini“ zusammengefasst 3). Die Atrophie der Azini kann nicht nur sekundär durch eine Verstopfung der Meibomdrüsen auftreten, sondern auch durch primäre Schädigung der Drüsenzellen, z. B. durch Alterung.
Fortschreiten von Gangverstopfung zu Azinusatrophie
Hyperkeratose des Gangepithels und erhöhte Viskosität des Meibums führen zur Verstopfung der Endgänge 1). Die Verstopfung verursacht einen erhöhten Druck in den Azini, was zu deren Atrophie und Verlust führt. Durch den Verlust der Azini nimmt die Lipidsekretion ab, und die Lipidschicht des Tränenfilms wird dünner.
Erhöhung des Schmelzpunkts des Meibums
Normales Meibum hat einen Schmelzpunkt von etwa 19–32 °C und bleibt bei der Augenoberflächentemperatur von 33–37 °C flüssig 1). Bei MGD steigt der Schmelzpunkt des Meibums aufgrund einer Zunahme von Sphingolipiden wie Ceramiden an; in schweren Fällen wird es erst bei Erwärmung auf über 40 °C flüssig 1). Dies ist die Grundlage für die Behandlung mit warmen Kompressen und thermischer Pulsation.
Einfluss von Sexualhormonen
Androgene aktivieren in Meibozyten (Meibom-Drüsenzellen) die Lipid-Synthesegene und unterdrücken Keratinisierungs-assoziierte Gene 1). Androgenmangel, Rezeptorfunktionsstörungen oder die Gabe von Antiandrogenen stehen mit obstruktiver MGD in Verbindung. Östrogene hingegen fördern den Lipidabbau und stimulieren die Produktion von entzündlichen Zytokinen wie IL-6 und TNF-α 1). Der Zusammenhang zwischen postmenopausaler Hormonersatztherapie und trockenem Auge wird teilweise durch die verminderte Nebennieren-Androgenproduktion infolge einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse erklärt 1).
Beitrag von Bakterien und Entzündung
Lipasen, die von der normalen Lidrandflora (hauptsächlich Staphylokokken) produziert werden, spalten die Lipide des Meibums, und der Anstieg freier Fettsäuren löst eine Entzündung aus 1). Bei Patienten mit Blepharitis wurde eine erhöhte Lipaseaktivität und Produktion von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) nachgewiesen. In der Tränenflüssigkeit von MGD-Patienten sind die Konzentrationen von IL-1α, reifem IL-1β, MMP-9, IL-6, IL-8 und TNF-α erhöht und korrelieren mit dem Schweregrad der okulären Oberflächenschädigung 1). IL-1 fördert die Proliferation und Hyperkeratinisierung von Epithelzellen und bildet einen Teufelskreis der obstruktiven MGD.
PPAR-γ (Peroxisom-Proliferator-aktivierter Rezeptor γ) gehört zur Superfamilie der nukleären Rezeptoren und ist als Transkriptionsfaktor an der Lipidsynthese und der Differenzierung von Talgdrüsenzellen beteiligt. Es wird angenommen, dass es in Meibozyten eine wichtige Rolle bei der Zelldifferenzierung und Lipidsynthese spielt, und es wird als Zielmolekül für die Aufklärung der MGD-Pathogenese betrachtet 3).
Sphingolipide und Schmelzpunkt
Bei MGD ist der Anteil von Ceramiden und Sphingolipiden im Meibum erhöht, was die Stabilität des Meibum-Lipidfilms verringert 1). Der Anstieg des Ceramidgehalts führt direkt zu einer Erhöhung des Schmelzpunkts des Meibums, sodass es erst bei Erwärmung auf über 40 °C verflüssigt wird. Sphingolipide verändern nicht nur die physikochemischen Eigenschaften des Meibums, sondern regulieren auch zelluläre Prozesse wie Zellproliferation, -differenzierung, Apoptose und Entzündung, was die Pathogenese der MGD weiter verkompliziert 1).
Diabetes mellitus und Veränderungen der Augenoberfläche
Typ-2-Diabetes ist ein Risikofaktor für die Verschlechterung der MGD. Eine Querschnittsstudie von Hao et al. an 302 Augen zeigte, dass die DED-DM-Gruppe im Vergleich zur DED-Gruppe ohne Diabetes signifikant schlechtere Werte bei Unregelmäßigkeiten des oberen Lidrands, Lidrandteleangiektasien, Plugging-Grad der Öffnungen, Lidrandverdickung, Verlust der oberen Meibom-Drüsen, ziliare Injektion und nicht-invasiver Tränenfilmaufrisszeit (NIBUT) aufwies, und dass der Blutzuckerspiegel signifikant mit NIBUT, Lidrandverdickung und Lidrandunregelmäßigkeiten korrelierte 7). Es wird ein Pathomechanismus postuliert, bei dem chronische Entzündung und Mikroangiopathie den Lidrand und das Drüsengewebe betreffen.
LipiFlow Translucent Activator: Der neue halbtransparente Aktivator (Activator Clear) von LipiFlow ermöglicht durch das halbtransparente Material eine einfache Überprüfung der Positionierung. In der Studie von Hu et al. wurde eine Behandlungsabschlussrate von 100 % berichtet 2). Eine Verbesserung der subjektiven Symptome und des Meibum-Scores wurde bis zu 3 Monate nach der Behandlung bestätigt. In einer Langzeitbeobachtungsstudie von Blackie et al. hielt die Verbesserung der Meibum-Sekretion und der Symptome des trockenen Auges nach einer einmaligen LipiFlow-Behandlung 12 Monate an, und 86 % benötigten keine zusätzliche Behandlung 15).
Intranasale Neurostimulation: Die pulsierende Stimulation des vorderen Siebbeinnervs in der Nase induziert über den nasolakrimalen Reflexweg die Tränendrüsensekretion. In Tierversuchen führte eine tägliche Stimulation von 3 Minuten über 3 Wochen zu einer Zunahme des Tränenvolumens, der Lipid- und Proteinkonzentration sowie zu einer Abnahme der Tränenosmolarität 1). In einer randomisierten kontrollierten Studie am Menschen wurde berichtet, dass der Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) eine Degranulation der konjunktivalen Becherzellen, eine Erhöhung des Tränenmeniskus, einen Temperaturanstieg in der Mitte des unteren Augenlids der Meibom-Drüsen und eine Zunahme der Tränenölschichtdicke induziert 1). Eine nicht randomisierte offene Studie berichtete über Verbesserungen des Schirmer-Werts, der korneokonjunktivalen Färbung und der subjektiven Symptome bei Anwendung 4-mal täglich oder öfter über 180 Tage 1). Es wurden auch Befunde gezeigt, dass die intranasale Stimulation sofortige Veränderungen der Morphologie (Fläche, Umfang) der Meibom-Drüsen bewirkt, was eine neue therapeutische Strategie zur Förderung der Meibum-Sekretion durch neuromodulatorische Mechanismen darstellen könnte 1).
Sexualhormontherapie: In einer multizentrischen randomisierten Studie von Schiffman et al. wurde auf ARVO-Abstract-Ebene berichtet, dass eine lokale Testosteron-Augentropfenlösung (0,03 %) nach 6-monatiger Behandlung die Viskosität des Meibom-Drüsensekrets im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant verbesserte 1). Es gibt auch Studien, die zeigen, dass lokale Androgene die Tränenölschichtdicke und die Tränenaufrisszeit erhöhen, jedoch sind derzeit in Japan und den USA keine zugelassenen Augentropfenprodukte verfügbar 1). Die Anwendung einer 5%igen Testosteron-Creme bei postmenopausalen Frauen (OSDI-Verbesserung), transdermales DHEA bei postmenopausalen Patientinnen und die ophthalmologische Anwendung einer Hormonersatztherapie werden diskutiert, aber die Evidenz ist unzureichend und sie wurden nicht in die klinische Routinepraxis eingeführt 1).
IL-1-Rezeptorantagonist (Anakinra): Das rekombinante humane IL-1RA (Kineret™) ist ein bei Rheuma zugelassenes Biologikum, das bei Off-Label-Anwendung bei trockenem Auge Wirksamkeit gezeigt hat1). Da IL-1 in der Tränenflüssigkeit von MGD-Patienten eine zentrale Rolle in der Pathogenese spielt, ist es ein vielversprechendes therapeutisches Ziel, jedoch liegen noch keine klinischen Studienergebnisse zur MGD vor1).
Induktion von Drüsenmorphologieveränderungen durch IPL: Eine Kohortenstudie mit 35 Fällen berichtete, dass IPL eine Zunahme des längsten Durchmessers der Azini und der Einheitsdichte induziert sowie peridrüsenentzündliche Zellen reduziert1). Dies deutet auf eine mögliche Gewebereparaturwirkung über die reine symptomatische Behandlung hinaus hin.
Genexpressionsprofil der Meibom-Drüsen: Bei MGD wurden Veränderungen in der Expression von über 400 Genen der Meibom-Drüsen berichtet. Androgen-responsive Gene, Keratinisierungs-assoziierte Gene und Lipid-Synthese-Gene sind Hauptziele, und die Möglichkeit einer molekularen Zieltherapie wird untersucht1).
Mibo Thermoflo®·IRPL·Low-Level-Laser: Vergleichsstudien zu neuen Geräten wie externen Erwärmungsgeräten, IRPL (Breitbandlicht) und Low-Level-Lasern laufen, aber bisher wurde kein Gerät mit überlegener Wirksamkeit gegenüber LipiFlow berichtet1).
In der MGD-Behandlung gibt es viele Bereiche mit begrenzter Evidenz, und die Evidenzakkumulation durch von Japan geleitete RCTs ist eine zukünftige Herausforderung3). Insbesondere sind die Etablierung eines standardisierten Protokolls für konservative Behandlungen (Warmkompressen, Lidreinigung, Meibum-Expression), die in Japan durchführbar sind, nationale Studien zur Erweiterung der Kostenerstattung für Doxycyclin, Azithromycin usw. sowie multizentrische Studien zur Zulassung von IPL und LipiFlow erforderlich.
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