Das Floppy-Eyelid-Syndrom (FES) wurde erstmals 1981 von Culbertson und Ostler bei 11 übergewichtigen Männern mittleren Alters beschrieben 1). Es ist gekennzeichnet durch eine dünne, weiche (gummiatrige) Tarsusplatte des Oberlids, leichte Eversion bei Zug nach oben und chronische papilläre Konjunktivitis 1).
Die Definition des FES ist „die Kombination von Lidhyperlaxität und reaktiver papillärer Konjunktivitis“ 2). Die Lidhyperlaxität beruht auf einem Umbau des Bindegewebes des Tarsus und unterscheidet sich pathogenetisch von der altersbedingten Dermatochalasis, Ptosis und Blepharochalasis 2).
Ähnliche Konzepte im Zusammenhang mit FES sind unten zusammengefasst 2).
| Begriff | Definition |
|---|---|
| FES (typischer Fall) | Assoziiert mit Adipositas/OSA, papilläre Konjunktivitis, häufig bei Männern mittleren Alters |
| Lax eyelid syndrome (LES) | Liderschlaffheit + konjunktivale Reaktion, unabhängig von Alter, Geschlecht und BMI |
| Lax eyelid condition | Liderschlaffheit ohne konjunktivale Befunde |
FES ist eine typische Untergruppe, die stark mit Adipositas und obstruktiver Schlafapnoe (OSA) assoziiert ist und eine papilläre Konjunktivitis aufweist. Das Lax eyelid syndrome (LES) ist ein breiteres Konzept, das Liderschlaffheit und konjunktivale Reaktionsveränderungen unabhängig von Alter, Geschlecht und BMI umfasst. Klinisch überschneiden sich beide häufig, und es besteht noch kein Konsens.
Die Hauptbeschwerden sind Fremdkörpergefühl, Tränenfluss, Trockenheitsgefühl, schleimiger Ausfluss, Rötung, Lichtempfindlichkeit, Lidschwellung und Sehverschlechterung 2,3). Die Symptome sind am stärksten beim Aufwachen, was darauf zurückzuführen ist, dass das schlaffe Lid während des Schlafs gegen das Kissen umklappt und Hornhaut und Bindehaut mechanisch reizt 1,2). Die betroffene Seite stimmt tendenziell mit der bevorzugten Schlafseite überein 1).
Dies liegt daran, dass das erschlaffte Oberlid im Schlaf durch Kontakt mit dem Kissen oder anderen Gegenständen umgestülpt wird, wodurch die Hornhaut und Bindehaut direkt mechanisch gereizt werden. Die Übereinstimmung zwischen der bevorzugten Schlafseite und der betroffenen Seite ist auf diesen Mechanismus zurückzuführen.
Die wichtigsten Befunde bei der Spaltlampenuntersuchung sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Befund | Merkmal |
|---|---|
| Papilläre Konjunktivitis | Tritt vor allem an der oberen tarsalen Bindehaut auf, definierendes Merkmal des FES |
| Oberflächliche punktförmige Keratopathie | Häufigster Hornhautbefund, diffus |
| Hornhautnarbe und Neovaskularisation | Bei schweren Fällen zu beobachten |
| Wimpernptosis (lash ptosis) | Befund im Zusammenhang mit vermindertem Elastin |
| Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) | Verminderte Lipidproduktion und Gangdilatation |
Die papilläre Konjunktivitis der oberen tarsalen Bindehaut ist der charakteristischste Befund bei FES 1). Bezüglich der Hornhaut wurden verschiedene Komplikationen wie oberflächliche punktförmige Keratopathie, Hornhautnarben und Keratokonus berichtet 2,11).
Es werden eine erhöhte Tränenverdunstungsrate, eine verzögerte Tränenclearance, ein erhöhtes MMP-9 im Tränenfilm und ein verringerter Lipidgehalt festgestellt 2). Eine Blepharitis und MGD treten ebenfalls häufig auf 8,9).
Die Prävalenz bei Erwachsenen wird mit 3,8 bis 15,8 % angegeben 2). Die mediane Verzögerung der Diagnose beträgt 17 Monate ab der Erstvorstellung 4), und viele Fälle verlaufen als chronische okuläre Oberflächenentzündung ohne Diagnose.
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 45–55 Jahren, es gibt jedoch auch Berichte über Kinder 1,2). Ursprünglich nur bei Männern beschrieben, sind 25–37 % der Fälle Frauen 2). In einer populationsbasierten Studie mit 4.737 Personen im Alter von 45–69 Jahren betrug die Prävalenz bei Männern 6,7 % und bei Frauen 14,6 %, mit einer höheren Häufigkeit bei Frauen 12).
Berichte, die eine positive Korrelation mit dem BMI (Body-Mass-Index) unterstützen, und solche, die sie verneinen, sind gemischt 2,4), und ein Zusammenhang mit Rauchen wird verneint 4).
OSA ist die systemische Erkrankung mit der stärksten Assoziation zu FES.
Die prospektive Studie von Chambe et al. (127 Patienten) bestätigte eine hohe Rate von OSA bei FES-Patienten 5), und Muniesa et al. berichteten ebenfalls über eine unabhängige Assoziation zwischen FES und OSA 6).
Keratoconus ist die bekannteste Augenkomplikation. Seit dem ersten Bericht im Jahr 1982 haben Culbertson & Tseng berichtet, dass bei FES Hornhautkomplikationen einschließlich Keratokonus auftreten können 11). Die bevorzugte Seite des Keratokonus ist dieselbe wie die bevorzugte Schlafseite des Patienten 11), und eine abnorme Zunahme von Oxytalanfasern wurde bei beiden Erkrankungen nachgewiesen 10). Ein Anstieg der MMP-9 in der Tränenflüssigkeit wird ebenfalls sowohl bei FES als auch bei Keratokonus beobachtet 8).
Bezüglich des Zusammenhangs mit Glaukom haben FES-Patienten auch nach BMI-Korrektur eine höhere Glaukomprävalenz 2), und FES könnte ein Screening-Instrument für Glaukom in der OSA-Population sein 2).
Weitere berichtete Komplikationen sind spontane Globusluxation 2) und Blepharochalasis 2).
Obstruktive Schlafapnoe (OSA)
Wichtigste assoziierte Erkrankung. Bis zu 100 % der FES-Patienten haben eine OSA 7).
Screening: Bei allen FES-Patienten Bewertung der Epworth-Schläfrigkeitsskala und Befragung zu OSA. Bei einem Score >10 oder Symptomen sollte eine PSG (nächtliche Polysomnographie) in Betracht gezogen werden 2).
Adipositas-assoziierte systemische Erkrankungen
Es wurden Assoziationen mit Hypertonie, ischämischer Herzkrankheit und Diabetes berichtet 3,4).
Andere: Auch das gleichzeitige Auftreten von gastroösophagealer Refluxkrankheit, Asthma, chronischer Niereninsuffizienz, Hypercholesterinämie und Schizophrenie wurde beschrieben 4).
Hereditäre Bindegewebserkrankungen
Eine Assoziation mit dem Ehlers-Danlos-Syndrom (COL5A1/COL5A2-Mutationen) wurde berichtet 2).
Andere: Auch das gleichzeitige Auftreten von FES bei Pachydermoperiostose und Cutis laxa wurde berichtet 2).
Da Berichten zufolge bis zu 100 % der FES-Patienten eine OSA aufweisen, wird ein Screening bei allen Patienten empfohlen. Fragen Sie nach Schnarchen, Tagesschläfrigkeit und nächtlichem Erwachen und bewerten Sie den Epworth-Schläfrigkeitsscore (ESS). Bei einem Score >10 oder verdächtigen Symptomen sollte eine nächtliche Polysomnographie (PSG) in Betracht gezogen werden.
Die Veränderungen des Tarsus sind die zentrale Läsion dieser Erkrankung. Es werden eine Abnahme der Elastinmenge (Erstbeschreibung durch Netland et al. 1994)9), eine Zunahme von Oxytalan- und Elauninfasern sowie eine Abnahme des Gesamtelastingehalts festgestellt8,9,10). MMP-7 und MMP-9 sind im Konjunktivalepithel, im tarsalen Stroma und in den Gefäßwänden erhöht und werden auch in entzündungsfreien Bereichen nachgewiesen8). Kollagenveränderungen wurden zunächst als normal angesehen, aber Ezra et al. berichteten über eine verstärkte Immunfärbung von Kollagen Typ I und III10).
In den Meibom-Drüsen zeigen sich eine verminderte Lipidproduktion, Gangdilatation, Obstruktion und Granulombildung8,9). Fibroblasten aus FES weisen eine hohe intrinsische Kontraktilität und eine erhöhte Schwelle für äußere Belastungen auf2).
Die Konjunktiva zeigt eine Neutrophileninfiltration, eine Verminderung der Becherzellen, Keratinisierung und Mucin-Austritt1,8).
Die Hornhaut weist eine verminderte corneale Hysterese (CH) auf, und die reduzierte elastische Verformbarkeit erhöht das Risiko für Keratokonus und Glaukom2).
Mechanische Hypothese (Culbertson & Ostler 1981): Diese Hypothese besagt, dass die Eversion des Augenlids während des Schlafs mechanische Reizung verursacht, die zu Entzündung und tarsalem Remodeling führt1). Ähnlich wie bei Sehnen und Bändern erhöht mechanische Belastung den Umsatz von ECM-Proteinen und MMPs2).
Ischämie-Reperfusions-Hypothese (Culbertson & Tseng 1994): Diese Hypothese besagt, dass lokale Ischämie in Seiten- oder Bauchlage und der Anstieg von MMP-2 sowie oxidativer Stress während der Reperfusion das Bindegewebe schädigen11). Bei OSA erhöht intermittierende systemische Hypoxie MMP-9 und Leptin und fördert den Abbau elastischer Fasern2,8).
Leptin-Hypothese: Eine Hyperleptinämie steigert die MMP-9-Expression dosisabhängig und wird mit der Pathogenese von FES und OSA in Verbindung gebracht2).
Genetische Prädisposition: Das Auftreten von FES beim Ehlers-Danlos-Syndrom (Anomalie der Kollagen-Typ-V-Synthese) deutet auf eine genetische Beteiligung hin2).
Entzündungshypothese: Das gleichzeitige Auftreten von MGD, Autoimmunerkrankungen und Rosacea lässt auf eine Beteiligung entzündlicher Signalwege schließen, jedoch ist die Infiltration von Entzündungszellen im tarsalen Stroma gering10).
FES ist eine klinische Diagnose; es gibt keinen spezifischen Labormarker2). Der Lid-Eversions-Test ist die wichtigste diagnostische Maßnahme. Das Oberlid wird nach oben und außen gezogen, der Patient wird gebeten, nach unten zu schauen, und bei leichter Eversion und Vorliegen einer papillären Konjunktivitis wird FES klinisch diagnostiziert2).
Bei allen Patienten werden Spaltlampenuntersuchung, Augeninnendruckmessung, Sehschärfe, Fluorescein-Färbung und Tränentests (BUT, Schirmer, InflammaDry) durchgeführt 2). Bei Verdacht auf Keratokonus werden Retinoskopie und Hornhauttopographie durchgeführt 2).
Horizontaler Lidzugabstand
Oberlid >5 mm, Unterlid >6 mm gelten als locker 2).
Klassifikation nach Fox et al.: <6 mm = Grad 0 / 6-8 mm = Grad 1 / 9-11 mm = Grad 2 / 12-15 mm = Grad 3 / >15 mm = Grad 4 2).
Vertikaler Lidhebungsabstand
Ein Unterschied zwischen Ruheposition und maximaler Hebung von 15–25 mm spricht stark für FES (McNab) 7).
Sredkova berichtet einen Cut-off von >11 mm 2).
Der Vergleich des vorderen Lidzugabstands zeigt bei asymptomatischen Augen einen Mittelwert von 11,72 mm gegenüber 17,09 mm bei symptomatischen Augen, ein signifikanter Unterschied 2).
| Klassifikation (Quelle) | Grad 0 | Grad 1 | Grad 2 | Grad 3 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | Normal | Asymptomatische Erschlaffung des Oberlids | Papilläre Konjunktivitis + Erschlaffung | Grad 2 + Eversion bei horizontalem Zug |
| Oberlid-Anhebemethode2) | Konjunktiva nicht exponiert | Konjunktiva < 1/3 exponiert (leicht) | 1/3 bis 1/2 exponiert (mittel) | > 1/2 exponiert (schwer) |
FES ist eine klinische Diagnose ohne spezifische Marker. Der Oberlid-Eversions-Test und die Bestätigung einer papillären Konjunktivitis sind grundlegend, wobei eine horizontale Zugdistanz > 5 mm ein Hinweis auf Erschlaffung ist. Bei allen Patienten werden Spaltlampe, Fluorescein-Färbung und Tränentests durchgeführt. Zur OSA-Beurteilung wird die Epworth-Schläfrigkeitsskala erhoben; bei einem Score > 10 wird eine PSG in Betracht gezogen.
Krankheiten, die klinisch mit FES verwechselt werden können, sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Krankheit | Unterschied zu FES |
|---|---|
| Dermatochalasis (Hauterschlaffung) | Hauterschlaffung, Tarsus normal. Keine Erschlaffung im Lidumschlagtest |
| Ptosis (Lidheberschwäche) | MRD1-Abnahme durch Störung der Levatoraponeurose. Die Flexibilität des Tarsus bleibt erhalten |
| Blepharochalasis | Beginn in jungen Jahren. Wiederkehrende Lidödeme in der Vorgeschichte, die zu sekundärer Erschlaffung führen |
| Superior limbische Keratokonjunktivitis (SLK) | Fluorescein-positive Anfärbung am oberen Limbus. Keine begleitende Liderschlaffung |
| Allergische Konjunktivitis | Papilläre Veränderungen vorhanden. Differenzierung durch detaillierte Anamnese (saisonal/Allergen) und Umschlagtest |
Die Dermatochalasis ist eine Hauterschlaffung bei normalem Tarsus und lässt sich leicht durch den Lidumschlagtest unterscheiden. Die Ptosis ist durch eine Abnahme des MRD1 und eine Anomalie der Levatoraponeurose gekennzeichnet, was sich von der papillären Konjunktivitis und Tarsuserschlaffung des FES unterscheidet.
Die konservative Therapie ist die erste Wahl bei FES und kombiniert die folgenden Methoden 1,2).
Wenn FES mit OSA einhergeht, ist CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) auch gegen die FES-Symptome wirksam 2,15). Fallberichte beschreiben eine vollständige Remission der Augensymptome und -befunde nach 4 Tagen bis 4 Jahren CPAP-Anwendung 2).
In einer prospektiven Studie von Acar et al. (2014) verbesserten sich nach 18-monatiger CPAP-Anwendung bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem OSA der FES-Grad, OSDI, BUT, Schirmer-Wert und die korneale Fluorescein-Färbung statistisch signifikant 15). Allerdings kann es zu Beginn der CPAP-Therapie vorübergehend zu einer Verschlechterung der Trockenheitssymptome kommen, daher ist eine Aufklärung erforderlich 15).
McNab berichtete über eine Besserung der papillären Konjunktivitis und Liderschlaffheit bei FES durch die Kombination von CPAP und Gaumen-Rachen-Plastik 7). Bei 21 % der CPAP-Anwender (14/67 Fälle) wurde eine Augenreizung durch Luftlecks um die Maske festgestellt, daher ist die Überprüfung der Maskenpassform wichtig 2).
Die Wirkung anderer OSA-Behandlungen (Unterkiefer-Vorschubgerät, bariatrische Chirurgie, oberer Atemwegsstimulator, Gaumen-Rachen-Chirurgie) auf FES ist noch nicht etabliert 2).
Fälle, die nicht auf konservative Therapie und CPAP ansprechen, sind Indikationen für eine Operation 2).
Bei dieser Technik wird nach lateraler Kanthotomie ein Tarsalstreifen aus dem hinteren Blatt gebildet und an das Periost (mit oder ohne Periostlappen) des lateralen Orbitarands genäht 2). Burkat & Lemke (2005) führten LTS bei 70 Fällen von Nicht-OSA-FES (alle 4 Lider) durch und berichteten über eine Symptombesserung bei 91 % und eine langfristige Fixationsstabilität bei 97,5 % 13). Die Narbe ist in der lateralen Lidspaltenfurche verborgen und bietet ein hohes kosmetisches Ergebnis 2).
Bei dieser Technik wird ein vertikaler Schnitt im lateralen Drittel des Augenlids gesetzt, eine fünfeckige Vollschichtresektion durchgeführt und anschließend schichtweise genäht 2). Bei 91 % (20/22 Fälle) wurde eine Verbesserung der Becherzellzahl und Zellmorphologie mittels Impressionzytologie bestätigt 2), und auch eine sekundäre Besserung der Ptosis (MRD-Anstieg im Mittel um 1,3 mm) wurde berichtet 2). Allerdings besteht das Risiko einer vertikalen Narbe, und bei Defekten über 3 mm sind Modifikationen erforderlich 2).
In der Studie von Ezra et al. (2010) mit 101 Fällen und Langzeitnachbeobachtung betrug die durchschnittliche Rezidivrate nach Operation insgesamt 44 % 14). LTS und mediale/laterale Kanthoplikation zeigten im Vergleich zu FTWE signifikant bessere Langzeitüberlebensraten 14), und FTWE wird aufgrund der hohen Rezidivrate (25,6–60,6 %) derzeit nicht mehr empfohlen 14).
| Operationsverfahren | Vorteile | Nachteile | Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| LTS | Kosmetische Narbe, langfristige Fixationsstabilität bei 97,5 % 13) | Auf laterale Kanthus-Chirurgie beschränkt | Verwendung eines Periostlappens erleichtert die Naht |
| FTWE | Becherzellverbesserung, sekundäre Ptosisverbesserung | Hohe Rezidivrate, vertikale Narbe | Nicht empfohlen von Ezra et al. 14) |
| Plicatio des inneren/äußeren Lidwinkels | Langzeitergebnisse vergleichbar mit LTS14) | Risiko einer Verletzung des Tränenkanälchens | Kombinierbar mit LTS |
| Mediale Keilexzision | Wirksam bei überwiegend medialer Laxität | Kosmetische Narbe etwas schlechter | Kein Rezidiv nach 18 Monaten berichtet |
Darüber hinaus wurden auch die Tarsusverstärkung durch autologe Ohrmuschelknorpeltransplantation und modifizierte FTWE (Wingtip-Flap-Methode, Periman-&-Sires-Methode) berichtet2).
Die Lateral-Tarsal-Strip(LTS)-Technik bietet die höchste Langzeitstabilität, mit einer Symptomverbesserung von 91 % und einer langfristigen Fixationsstabilität von 97,5 %. Die Vollschicht-Keilexzision (FTWE) weist mit 25,6–60,6 % eine hohe Rezidivrate auf, und basierend auf den Langzeitdaten von Ezra et al. wird sie derzeit tendenziell nicht mehr empfohlen. Wenn keine Reaktion auf konservative Therapie oder CPAP erfolgt, wird LTS als erste Wahl in Betracht gezogen.
Einige Fälle bessern sich unter konservativer Therapie, aber die Tarsuslaxität selbst ist eine irreversible Veränderung, sodass der Verlauf chronisch ist2). Die Rezidivrate nach Operation wird je nach Technik mit 25,6–60,6 % angegeben (am höchsten bei FTWE), sodass eine langfristige Nachsorge erforderlich ist14).
Die OSA-Behandlung (insbesondere langfristige CPAP) kann die FES-Befunde verbessern, jedoch ist zu beachten, dass es zu Beginn der CPAP zu einer vorübergehenden Verschlechterung kommen kann15). Ein regelmäßiges Screening auf Keratokonus und Glaukom ist wichtig2), und bei unbehandelten OSA-Fällen ist ein systemisches Management unter Berücksichtigung des erhöhten kardiovaskulären Risikos erforderlich2).
Die wichtigsten Kontrollpunkte während der Nachsorge sind unten aufgeführt.
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