Membranöse Konjunktivitis und pseudomembranöse Konjunktivitis sind Sammelbegriffe für eine Bindehautentzündung, bei der sich auf der Lidbindehaut eine Membran aus Fibrin und entzündlichem Debris bildet.
Die Pseudomembran ist eine gräulich-weiße Membran aus Fibrin, Neutrophilen und Exsudat, die durch eine starke Entzündung der Bindehaut entsteht. Sie enthält keine Bindehautepithelzellen und kann leicht mit einer Pinzette entfernt werden. Die echte Membran hingegen haftet fest an der Bindehaut, da Kapillaren in das Epithel einwachsen und proliferieren; beim Ablösen kommt es zu Blutungen und einer erodierten Oberfläche.
Die häufigste Ursache in der klinischen Praxis ist die Adenovirus-Konjunktivitis. Bei Säuglingen und Kleinkindern kommt es aufgrund der unreifen Epithelstruktur häufig zur Pseudomembranbildung.
QWas ist der Unterschied zwischen einer echten Membran und einer Pseudomembran?
A
Die Pseudomembran ist ein Gerinnsel aus Fibrin und Entzündungszellen auf der Bindehautoberfläche, das nicht in das Epithel eindringt und sich leicht ablösen lässt. Die Blutung ist minimal. Bei der echten Membran ist die Entzündung stärker, das Fibrinnetz dringt in das Epithel ein und proliferiert, sodass beim Ablösen Blutungen auftreten und eine erodierte Oberfläche zurückbleibt. Die echte Membran birgt ein höheres Risiko für eine Narbenbildung der Bindehaut.
Bild einer membranösen und pseudomembranösen Konjunktivitis
Che Ku Hafiza Che Ku Amran, Qi Zhe Ngoo, Fadil Awis Qarni A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis 2024 Nov 23 Cureus.; 16(11):e74312 Figure 1. PMCID: PMC11666296. License: CC BY.
Beide Augen zeigen eine deutliche konjunktivale Hyperämie und Lidschwellung. Das rechte Auge weist einen dicken, gelb-grünen membranösen Belag auf der Hornhaut auf. Dies ist ein Augenoberflächenbefund, der bei schwerer membranöser oder pseudomembranöser Konjunktivitis auftritt.
Die Hauptbeschwerden sind Augenrötung, Fremdkörpergefühl, Tränenfluss und wässriger Ausfluss. Die Reizung durch die Pseudomembran verursacht starke Beschwerden. Eine Schwellung der Augenlider kann das Öffnen der Augen erschweren. Je nach Entzündungsgrad kann die Erkrankung ein- oder beidseitig auftreten.
Auf der Lidbindehaut und im Fornix findet sich eine dünne gelbliche Membran. Die Membran kann fleckig sein oder die gesamte Lidbindehaut bedecken. Eine Beteiligung der Bulbusbindehaut ist selten.
Die Membran färbt sich mit Fluorescein leuchtend grün an, und es kann auch ein Hornhautepitheldefekt vorliegen. Es treten Bindehautrötung, Bindehautödem, mukopurulenter Ausfluss und präaurikuläre Lymphknotenschwellung auf.
Bei Säuglingen mit viraler Konjunktivitis ist die Follikelbildung schwach und die Pseudomembranbildung steht im Vordergrund. Bei Erwachsenen kommt es beim Ablösen der Pseudomembran leicht zu Blutungen.
Membranöse und pseudomembranöse Konjunktivitis werden durch verschiedene Ursachen ausgelöst.
Infektiöse Ursachen sind:
Adenoviren: Häufigste Ursache. Bei der epidemischen Keratokonjunktivitis (EKC) bildet sich eine Pseudomembran, die in schweren Fällen zu einer echten Membran werden kann.
β-hämolysierende Streptokokken: Ursache für die Bildung einer echten Membran.
Gonokokken: Bilden bei eitriger Konjunktivitis eine echte Membran.
Diphtheriebakterien: Historisch wichtige Ursache einer echten membranösen Konjunktivitis.
Herpes-simplex-Virus und EBV: Können eine Pseudomembranbildung verursachen.
Chlamydien: Bilden bei der Einschlusskörperchen-Konjunktivitis des Neugeborenen eine dünne Pseudomembran.
Nichtinfektiöse Ursachen sind die folgenden.
Stevens-Johnson-Syndrom / toxische epidermale Nekrolyse (TEN) : Membranbildung in der akuten Phase durch unerwünschte Arzneimittelreaktion
Ophthalmischer Pemphigoid : Pseudomembranbildung in der akuten Phase
Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) : Pseudomembran in der akuten Phase
Lignöse Konjunktivitis : chronisch rezidivierende Pseudomembranbildung aufgrund von Plasminogenmangel
Chemisches Trauma / Verbrennung : schwere Entzündung führt zur Membranbildung
Die Diagnose basiert auf Anamnese und klinischem Befund. Die Spaltlampenmikroskopie bestätigt die Membran, und die Fluorescein-Färbung beurteilt das Ausmaß der Membran und Hornhautepithelschäden.
Das Vorhandensein oder Fehlen von Blutungen beim Ablösen der Pseudomembran mit einer Pinzette dient der Unterscheidung zwischen echter Membran und Pseudomembran. Die klinische Unterscheidung ist jedoch nicht immer eindeutig1).
Die Mikroskopie eines Augenabstrichs (Diff-Quick) ist hilfreich für die Abschätzung der Grunderkrankung. Bei Virusinfektionen überwiegen mononukleäre Zellen, bei bakteriellen Infektionen Neutrophile. Beachten Sie, dass das Abkratzen der Pseudomembran bei der Probenentnahme zu einem Überwiegen der Neutrophilen führen kann.
Der PCR-Test ist nützlich für die Identifizierung von Mikroorganismen wie Adenoviren. Ein positiver Adenovirus-Schnelltest (Immunochromatographie) kann die Diagnose ebenfalls bestätigen.
Die Bewertung systemischer Symptome ermöglicht die Vermutung nichtinfektiöser Ursachen wie SJS, Pemphigoid oder GVHD. Bei der lignösen Konjunktivitis ist die Pseudomembran dick, gelb-weiß und hart, und ähnliche Membranbildungen treten an der Mundschleimhaut auf.
Die Behandlung basiert auf der Behandlung der Grunderkrankung und der Kontrolle der Bindehautentzündung.
Behandlung der Pseudomembran
Entfernung der Pseudomembran: Bei Hornhautepithelschädigung mit einer Pinzette entfernen. Ein Ende der Pseudomembran breit fassen und dabei die Bindehaut möglichst wenig verletzen.
Debridement der echten Membran: Die Entfernung legt eine Erosionsfläche frei und erhöht das Risiko von Narbenbildung, daher umstritten1).
Konservative Behandlung: Es wurden Fälle berichtet, in denen sich die Pseudomembran allein mit Steroid-Augentropfen und künstlichen Tränen zurückbildete1).
Medikamentöse Behandlung
Steroid-Augentropfen: Dexamethason oder Fluorometholon 0,1% 3- bis 6-mal täglich zur Entzündungskontrolle. Auf eine Verlängerung der Infektion achten und minimal dosieren.
Antibiotische Augentropfen: Zur Prophylaxe einer bakteriellen Mischinfektion begleitend anwenden. Bei Hornhautepitheldefekten wichtig zur Verhinderung einer Sekundärinfektion.
Künstliche Tränen: Häufige Anwendung ohne Konservierungsstoffe fördert die Auswaschung von Exsudaten. Besonders bei nicht-infektiösen Ursachen (SJS, Pemphigoid, GVHD) aktiv einsetzen.
Bei Symblepharon die Verklebungen des Fornix täglich mit einem Glasstab lösen. Bei SJS-assoziierter Membranbildung auch das Absetzen des auslösenden Medikaments und eine frühe Amnionmembrantransplantation erwägen.
Bei lignöser Konjunktivitis, an der Tranexamsäure beteiligt ist, führt das Absetzen zu einer Besserung. Bei anderen Ursachen Entzündungsreduktion durch Steroide oder Immunsuppressiva.
Wiedervorstellung innerhalb von 3–7 Tagen zur Kontrolle des Heilungsverlaufs und der Komplikationen.
QMuss die Pseudomembran immer entfernt werden?
A
Die Entfernung der Pseudomembran wird weithin empfohlen, aber neuere Berichte zeigen, dass eine konservative Behandlung (nur Steroid-Augentropfen und künstliche Tränen) ebenfalls gute Ergebnisse erzielen kann 1). Bei Hornhautepithelschädigung ist die Entfernung wirksam, aber bei Verdacht auf eine echte Membran ist aufgrund des Risikos von Blutungen und Narbenbildung eine sorgfältige Entscheidung erforderlich.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die Membranbildung wird durch eine starke Entzündung der Bindehaut verursacht.
Die Pseudomembran ist eine Gerinnung von fibrinösem Exsudat auf der Oberfläche des Bindehautepithels. Das Fibrinnetz enthält Neutrophile und nekrotische Epithelzellen, aber keine Blut- oder Lymphgefäße. Sie hat ein durchscheinendes, perlmuttartiges Aussehen, und das Epithel bleibt beim Ablösen erhalten.
Bei der echten Membran dringt das Exsudat aufgrund einer stärkeren Entzündung in die oberflächlichen Epithelschichten ein. Das Fibrinnetz dringt zwischen die Epithelzellen ein und bildet eine stark vaskularisierte Entzündungsmembran mit einwachsenden Kapillaren. Das Epithel erleidet eine Koagulationsnekrose; beim Ablösen wird es zusammen mit dem Epithel abgerissen und blutet. Die Heilung erfolgt durch Bildung von Granulationsgewebe unter der Membran, gefolgt von Epithelmigration und -wiederherstellung.
Bei Säuglingen ist die Epithelstruktur unreif, sodass das infizierte Epithel leicht abgestoßen wird und sich eher eine Pseudomembran bildet. Bei Erwachsenen bleibt das Epithel erhalten, sodass es beim Ablösen leichter zu Blutungen kommt.
Pseudomembran und echte Membran bilden ein kontinuierliches Spektrum und gehen je nach Entzündungsgrad ineinander über. Histopathologisch findet sich eine Matrix aus Fibrin, Fibronektin und Tenascin mit eingestreuten Neutrophilen; in älteren Membranen sind auch Makrophagen vorhanden.
Für die optimale Behandlung der adenoviralen pseudomembranösen Konjunktivitis gibt es keine ausreichende Evidenz. Das Débridement der Pseudomembran wird allgemein empfohlen, aber es gibt keine prospektive kontrollierte Studie, die seine Wirksamkeit belegt 1).
Über gute Ergebnisse der adenoviralen pseudomembranösen Konjunktivitis mit konservativer Behandlung (nur Steroid-Augentropfen und künstliche Tränen) wurde berichtet 1). Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte die Wirksamkeit der Kombination von Povidon-Iod und Dexamethason zur frühen Symptomrückbildung. Auch die Kombination von Ciclosporin A und Steroid-Augentropfen zur Symptomlinderung wurde berichtet.
Zukünftig sind vergleichende Studien zur Wirksamkeit des Débridements erforderlich.
