假膜的处理
假膜去除：如果伴有角膜上皮损伤，用镊子去除。广泛抓住假膜的一端，同时尽量减少对结膜的侵袭。
真膜清创术：去除后会暴露糜烂面并增加瘢痕形成风险，因此存在争议1)。
保守治疗：有报道仅使用类固醇滴眼液和人工泪液后假膜自然消退的病例1)。
膜性结膜炎和假膜性结膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是膜性结膜炎和假膜性结膜炎？
Section titled “1. 什么是膜性结膜炎和假膜性结膜炎？”膜性结膜炎和假膜性结膜炎是眼睑结膜上形成由纤维蛋白和炎性碎片组成的膜状物的结膜炎的总称。
假膜是由纤维蛋白、中性粒细胞和渗出物组成的灰白色膜样物，由结膜严重炎症引起。它不含结膜上皮细胞，可用镊子轻易剥离。而真膜由于毛细血管嵌入上皮增生，膜与结膜牢固粘连，剥离时出血并露出糜烂面。
临床上最常见的病因是腺病毒结膜炎。婴幼儿上皮结构未成熟，容易形成假膜。
Q
真膜和假膜有什么区别？
A
假膜是纤维蛋白和炎性细胞在结膜表面凝固而成，未侵入上皮，容易剥离，出血极少。真膜炎症程度较重，纤维蛋白网嵌入上皮增生，剥离时出血并留下糜烂面。真膜导致结膜瘢痕化的风险更高。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Che Ku Hafiza Che Ku Amran, Qi Zhe Ngoo, Fadil Awis Qarni A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis 2024 Nov 23 Cureus.; 16(11):e74312 Figure 1. PMCID: PMC11666296. License: CC BY.
主要症状为眼红、异物感、流泪、水样分泌物。假膜刺激引起强烈不适。眼睑肿胀可能导致睁眼困难。根据炎症程度，可为单眼或双眼发病。
在睑结膜和穹窿部可见薄黄色膜。膜可呈斑片状或覆盖整个睑结膜。很少侵犯球结膜。
荧光素染色显示膜呈鲜绿色，可能伴有角膜上皮缺损。伴有结膜充血、结膜水肿、黏液脓性分泌物和耳前淋巴结肿大。
婴幼儿病毒性结膜炎中，滤泡形成较弱，以假膜形成为主。成人假膜剥离时易出血。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”膜性结膜炎和假膜性结膜炎由多种原因引起。
感染性原因包括以下：
- 腺病毒：最常见原因。流行性角结膜炎（EKC）中形成假膜，重症病例可形成真膜。
- β溶血性链球菌：引起真膜形成。
- 淋球菌：伴随化脓性结膜炎形成真膜。
- 白喉杆菌：历史上重要的真膜性结膜炎原因。
- 单纯疱疹病毒、EB病毒：可能引起假膜形成。
- 衣原体：新生儿包涵体结膜炎中形成薄假膜。
非感染性原因如下。
- Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症（TEN）：药物不良反应引起的急性期膜形成
- 眼瘢痕性类天疱疮：急性期形成假膜
- 移植物抗宿主病（GVHD）：急性期产生假膜
- 木质性结膜炎：由于纤溶酶原缺乏导致的慢性复发性假膜形成
- 化学伤/烧伤：严重炎症导致膜形成
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于病史和临床发现。通过裂隙灯显微镜确认膜的存在，荧光素染色评估膜的范围和角膜上皮损伤。
用镊子剥离假膜时是否出血可用于区分真膜和假膜。然而，临床区分可能不明确1)。
眼分泌物涂片染色（Diff-Quick）镜检有助于推测原发病。病毒感染以单核细胞为主，细菌感染以中性粒细胞为主。注意在采集标本时刮取假膜可能导致中性粒细胞占优势。
PCR检测有助于鉴定腺病毒等微生物。腺病毒快速诊断试剂盒（免疫层析法）阳性也可确诊。
通过评估全身症状可推测SJS、类天疱疮、GVHD等非感染性原因。木质性结膜炎的假膜厚、黄白色且坚硬，口腔黏膜也可能出现类似膜形成。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗的基础是处理原发疾病和控制结膜炎症。
药物治疗
如果存在睑球粘连，每天用玻璃棒分离穹窿部粘连。在SJS相关的膜形成中，也考虑停用致病药物和早期羊膜移植。
在木质性结膜炎中，如果涉及氨甲环酸，停药后可改善。其他原因则通过类固醇或免疫抑制剂减轻炎症。
在3～7天内复诊，确认愈合情况和并发症。
Q
假膜是否必须去除？
A
去除假膜被广泛推荐，但最近的报告显示，保守治疗（仅使用类固醇滴眼液和人工泪液）也能获得良好的病程 1)。当伴有角膜上皮障碍时，去除是有效的，但如果怀疑是真膜，由于存在出血和瘢痕形成的风险，需要谨慎判断。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”膜形成源于结膜的强烈炎症。
假膜是纤维蛋白性渗出物在结膜上皮表面凝固形成的。纤维蛋白网中缠绕着中性粒细胞和坏死上皮细胞，不含血管或淋巴管。外观半透明，呈珍珠样，剥离后上皮得以保留。
真膜中，更强烈的炎症导致渗出物渗透到上皮表层。纤维蛋白网嵌入上皮细胞之间，形成高度血管化的炎性膜，伴有毛细血管增生。上皮发生凝固性坏死，剥离时会连同上皮一起剥落并出血。愈合时，膜下形成肉芽组织，上皮迁移重建。
婴幼儿上皮结构未成熟，因此感染的上皮整体容易脱落，易形成假膜。成人上皮得以保留，因此剥离时更容易出血。
假膜和真膜是一个连续谱，根据炎症程度相互转化。组织病理学上，由纤维蛋白、纤维连接蛋白和腱生蛋白组成的基质中含有中性粒细胞，陈旧膜中还可见巨噬细胞。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”关于腺病毒假膜性结膜炎的最佳治疗，尚未建立充分的证据。通常推荐去除假膜，但尚无前瞻性比较试验证明其有效性 1)。
已有报告显示，保守治疗（仅使用类固醇滴眼液和人工泪液）对腺病毒假膜性结膜炎有良好结局 1)。还有随机对照试验表明，聚维酮碘和地塞米松联合使用可有效早期缓解症状。环孢素A与类固醇滴眼液联合使用也被报告可减轻症状。
未来需要进行比较研究来验证去除假膜的有效性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Gilmour KMcN, Ramaesh K. Case for conservative management of adenoviral pseudomembranous conjunctivitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253014.
- Schuster V, Seregard S. Ligneous conjunctivitis. Surv Ophthalmol. 2003;48(4):369-88. PMID: 12850227.
- De Cock R. Membranous, pseudomembranous and ligneous conjunctivitis. Dev Ophthalmol. 1997;28:32-45. PMID: 9386927.